Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 4 tayangan

    Formulir DBD Kosongan

    Diunggah oleh

    Rawatinap Intensive

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir DBD Kosongan

    Diunggah oleh

    Rawatinap Intensive
    4 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR DBD KOSONGAN (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    4 tayangan2 halaman

    Formulir DBD Kosongan

    Diunggah oleh

    Rawatinap Intensive

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    Form KD-UPK-DBD

    PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE


    RUMAH SAKIT /PUSKESMAS

    KAB / KOTA : Gresik PROVINSI JAWA TIMUR

    Kepada Yth.
    Dinas Kesehatan Kab./Kota : Gresik
    Di Tempat

    Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang pasien :

    No. Rekam Medik :


    Nama :
    Umur : tahun
    Jenis Kelamin : L/P
    Nama Orang Tua / KK :
    Alamat rumah :
    No. Telp./HP :
    RT/RW : /
    Kelurahan/Desa : Kecamatan :
    Tanggal mulai sakit : Jam :
    Tgl. Mulai dirawat / diagnosis dibuat : Jam :
    Riwayat kontak erat dengan penderita DBD di :
    Rumah : ya / tidak
    Sekolah: ya / tidak
    Kantor : ya / tidak
    KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL
    DIAGNOSIS AWAL : ( tanggal : )
    TERSANGKA DBD DD (Demam Dengue)
    DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD (Sindrom Syok Dengue)

    Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

    Tanggal / Jam
    No LABORATORIUM
    02/01/15 03/01/15 04/01/15 05/01/15 06/01/15 07/01/15 07/01/15
    1 Jumlah Trombosit 133 143 117 101 73 64

    2 Nilai Hematokrit 37,0 37,7 34,7 38,5 37,0 35,5

    3 Nilai Hemoglobin 13,2 13,4 12,6 13,5 13,2 12,5


    4 Uji Serologi

    Berikut diisi setelah ada konfirmasi (diagnosis pasti)

    No Laboratorium Keterangan Lain – Lain :


    1 Jumlah Trombosit Terendah 1. Pendarahan : ya / tidak
    2 Jumlah Trombosit Tertinggi 2. Efusi Pleura : ya / tidak
    3 Nilai Hematokrit Terendah 3. Asites : ya / tidak
    4 Nilai Hematokrit Tertinggi 4. Syok : ya / tidak

    DIAGNOSIS AKHIR :
    TERSANGKA DBD DD (Demam Dengue)
    DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD (Sindrom Syok Dengue)

    KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL


    Gresik, …. ……………..
    Penanggung Jawab

    (dr. ………………………………...)
    Form KD-UPK-DBD

    Anda mungkin juga menyukai