Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 92 tayangan

    Formulir PPDB

    Diunggah oleh

    Mas Cahyo
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon peserta didik baru di SMP Islam Citepus untuk tahun pelajaran 2018-2019. Formulir ini meminta informasi lengkap tentang data pribadi calon siswa dan orang tuanya, prestasi belajar, cita-cita, pernyataan kesediaan mengikuti aturan sekolah, serta lampiran dokumen pendukung seperti foto, raport, ijazah, dan KK.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir PPDB

    Diunggah oleh

    Mas Cahyo
    92 tayangan4 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon peserta didik baru di SMP Islam Citepus untuk tahun pelajaran 2018-2019. Formulir ini meminta informasi lengkap tentang data pribadi calon siswa dan orang tuanya, prestasi belajar, cita-cita, pernyataan kesediaan mengikuti aturan sekolah, serta lampiran dokumen pendukung seperti foto, raport, ijazah, dan KK.

    Judul Asli

    FORMULIR PPDB.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon peserta didik baru di SMP Islam Citepus untuk tahun pelajaran 2018-2019. Formulir ini meminta informasi lengkap tentang data pribadi calon siswa dan orang tuanya, prestasi belajar, cita-cita, pernyataan kesediaan mengikuti aturan sekolah, serta lampiran dokumen pendukung seperti foto, raport, ijazah, dan KK.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
    92 tayangan4 halaman

    Formulir PPDB

    Diunggah oleh

    Mas Cahyo
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan calon peserta didik baru di SMP Islam Citepus untuk tahun pelajaran 2018-2019. Formulir ini meminta informasi lengkap tentang data pribadi calon siswa dan orang tuanya, prestasi belajar, cita-cita, pernyataan kesediaan mengikuti aturan sekolah, serta lampiran dokumen pendukung seperti foto, raport, ijazah, dan KK.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai xlsx, pdf, atau txt
    dari 4

    FM/PPDB/01

    YAYASAN DOMPET SEJUTA HARAPAN


    SMP ISLAM CITEPUS
    Bojongsari RT 07 RW 03 Desa Citepus Kec. Jeruklegi Kab. Cilacap
    Telp : 0877 3455 3434 E-mail: [email protected] Kode Pos : 53252

    FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU


    TAHUN PELAJARAN 2018-2019

    No Pendaftaran :
    (Di isi oleh petugas PSB)
    No Peserta Tes :
    I. Data Pribadi Calon Peserta Didik

    Nama Calon Peserta Didik :

    Nama Panggilan :

    Tempat, Tgl Lahir : /

    Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

    Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik

    4 Hindu 5 Budha 6 Konghuchu

    Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

    Alamat Rumah :
    (Lengkap)

    No. Telp : No. HP :

    Pihak yg dihubungi : 1 Ayah 2 Ibu 3 Wali Siswa

    Tinggi Badan : Cm Minimal : - Perempuan 150 cm - Laki-laki 155 cm

    Berat Badan : Kg (Minimal 45 kg)

    Ukuran Perlengkapan : Training Sepatu Baret cm

    II. Data Pendidikan Sebelumnya

    Asal Sekolah :

    Alamat Lengkap :

    Telp :

    NISN :

    NSSN :

    III. Data Orangtua Ayah

    Nama :

    Alamat Lengkap :

    Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak

    No Telepon : No. HP :

    Penghasilan perbulan : Rp. _____________________


    IV. Data Orangtua Ibu

    Nama :

    Alamat Lengkap :

    Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak

    No Telepon : No. HP :

    Penghasilan perbulan : Rp. _____________________

    :. Panitia PSB 2018-2019 :. Formulir PSB Halaman 1 dari 3

    V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu)

    Nama :

    Alamat Lengkap :

    Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

    No Telepon : No. HP :

    Penghasilan perbulan : Rp. _____________________

    VI. Data Prestasi Belajar Calon Peserta Didik

    - Nilai Rapor Semester I (kelas IV s/d VI)


    Kelas VI Kelas V Kelas VI
    MATA PELAJARAN SEMESTER SEMESTER SEMESTER
    I II I II I
    Bahasa Indonesia
    Bahasa Inggris
    Matematika
    IPA
    * (Lampirkan foto copy raport yang sudah dilegalisir)
    ** (Isilah kolom yang tersedia dengan angka nilai)

    - Cita-cita setelah tamat SMP (*) : 1 Lanjut SMA 2 Pondok Pesantren

    3 Lanjut SMK 4 Lain-lain

    VII. Prestasi di SMP/MTs

    TINGKAT KAB/KOTA TINGKAT PROVINSI TINGKAT NASIONAL


    CABANG YANG DILOMBAKAN PERINGKAT PERINGKAT PERINGKAT
    I II III I II III I II III
    Olimpiade
    - Matematika
    - Fisika
    - Biologi
    - Lainnya.....................
    Olahraga :…………………….
    Seni :………………………….
    Lainnya : ……………………..
    * (Lampirkan foto copy piagam / sertifikat yang ada)
    ** (Bubuhkan tanda check list (Ö ) pada kolom yang sesuai)

    VIII. Pernyataan Calon Peserta Didik


    :Saya menyatakan kebenaran data orang tua dan menyatakan bahwa
    Apabila saya lulus seleksi, saya bersedia mengikuti pendidikan di SMP Islam Citepus sampai tamat serta . 1
    . mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Yayasan Dompet Sejuta Harapan

    Bersedia mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh Yayasan Dompet Sejuta Harapan apabila sebelum . 2
    . tamat pendidikan saya mengundurkan diri dari SMP Islam Citepus

    , .................................... Cilacap
    Tanda Tangan calon Peserta Didik

    :. Panitia PSB 2012-2013 :. Formulir PSB Halaman 2 dari 3

    IX. Pernyataan Orang Tua / Wali

    :Saya menyatakan kebenaran data orang tua, dan menyatakan bahwa

    Tidak keberatan apabila anak saya lulus seleksi mengikuti pendidikan SMP Islam Citepus sampai dengan . 1
    .tamat

    Sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Yayasan Dompet Sejuta Harapan apabila saya . 2
    mengingkari pernyataan saya ini, atau anak saya mengundurkan diri sebelum tamat dari SMP Islam
    .Citepus

    Menyerahkan kepada Kepala Sekolah SMP Islam Citepus untuk mengambil kebijaksanaan yang perlu apabila
    .karena sesuatu hal yang tidak dapat dihindari

    ,Tanda Tangan, Tanda Tangan


    Orang Tua Laki-laki / Wali Orang Tua Perempuan/ Wali

    ______________________ ______________________

    :……………………….Nama :……………………… Nama

    Catatatan :
    Harap menyertakan lampiran sebagai berikut :
    1. Pass Foto 3x4 (4 lembar)
    2. Fotocopy Raport kelas VI
    3. Fotocopy Ijasah (jika sudah ada)
    4. Fotocopy SKHU (jika sudah ada)
    5. Fotocopy KK
    6. Fotocopy Akte Kelahiran

    :. Panitia PSB 2012-2013 :. Formulir PSB Halaman 3 dari 3

    Anda mungkin juga menyukai