Cheklis Versi 1. Patient Safety

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Nama Pasien : ……………………………………………………

Umur/tgl lahir : ……………………………………………………


No.Reg/RM : ……………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………… CEKLIS PROSEDUR INVASIF RS
SIGN IN
TIME OUT SIGN OUT
Sebelum Pemberian Anastesi Y T
Sebelum Insersi scope Y T Sebelum Meninggalkan
Apakah Sudah Dilakukan Konfirmasi Identitas Y T
Konfirmasi Seluruh Tim Telah Ruangan
Pasien (2 id) Dengan Gelang Pasien ?
Menyebutkan Nama Dan Perannya
Apakah Informed Concent Tindakan Sudah
Masing-Masing Perawat Melakukan Konfirmasi Secara
Lengkap ?
Dokter Dan Perawat Melakukan Verbal Dengan Tim
Apakah Ada Riwayat Alergi ?
Secara Verbal : Nama pasien,Prosedur □ Nama Prosedur Tindakan Telah
Apakah Obat – Obat sedasi dan obat lain yang tindakan Dicatat
diperlukan telah diperiksa dan siap pakai?
Review Tim Dokter : langkah apa yang □ Instrumen yangTelah digunakang
Apakah Pulse Oxymeter Telah Dipasang Dan
Berfungsi Baik ? akan dilakukan bila kondisi kritis atau Dengan Benar & Lengkap.
Apakah Ada Kesulitan Bernafas/Resiko kejadian yang tidak diharapkan □ Specimen Telah Diberi Label
Aspirasi ? Review Tim Perawat Apakah Peralatan Termasuk Nama Pasien Dan Asal
Apakah Menggunakan Peralatan/Bantuan ? Sudah Steril, Siap Dan Tidak Ada Jaringan Specimen
Apakah Ada Risiko Perdarahan ≥ 500 cc Untuk Masalah □ Adakah Masalah Dengan
Dewasa Dan 7 cc/kgBB Pada Anak ? Review Tim Anastesi : adakah hal Peralatan Selama Tindakan
Apakah Jumlah Akses Intravena/Akses Central khusus yang perlu diperhatiakan Pada Melakukan Review Masalah Utama
lebih dari 1 ?
Pasien Apa Yang Harus Diperhatikan Untuk
Apkah gigi palsu dan kaca mata sudah
dilepas? Hasil Pemeriksaan Penunjang/Imaging Penyembuhan Dan Manajemen Pasien
Pasien sudah puasa 4/6/8 jam? Telah Ditayangkan Dan Diperiksa Oleh Selanjutnya.
Obat pencahar yang digunakan : 2 Orang
Apakah ada hal yang harus
Pemerikisaan swab Antigen/PCR/Thorak
diperhatikan setelah tindakan

JAM : ………… JAM : ………… JAM : …………

(……………………………………………………………..) (……………………………………………………………..) (……………………………………………………………..)


TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai