NRM : _________________________

NAMA : _________________________ RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN

Referensi :
JL. RAYA IMAM BONJOL NO. 9 B, CIKARANG BARAT - BEKASI
JENIS KELAMIN :L/P
TELP. (+62-21) 890-0190 , 890-0191, 890-3003 FAX. (+62-21) 891-07753, 891-0774 Himpunan Perawat Kamar Bedah Indonesia
TANGGAL LAHIR : ____ / ____ / ______ EMAIL : [email protected]
World Health Organization's Surgical Safety Checklist
(HARUS DIISI / TEMPELKAN STIKER JIKA ADA)

THE SIGN IN ( JAM : ________ ) THE TIME OUT ( JAM : ________ ) THE SIGN OUT ( JAM : ________ )
(dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang persiapan / ruang (dilakukan sebelum insisi kulit di ruang prosedur, (dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang
prosedur, minimalnya oleh perawat & dokter anestesi) dipandu oleh perawat sirkuler & diikuti oleh perawat, prosedur, dipandu oleh perawat sirkuler & diikuti
dokter anestesi & operator) oleh perawat, dokter anestesi & operator)
Sudah N/A Sudah Belum Sudah Belum
1. Pasien telah dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
● Iden fikasi & gelang pasien nama & perannya masing-masing dengan tim :
● Lokasi 2. Dokter bedah, dokter anestesi & perawat a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
● Prosedur operasi melakukan konfirmasi secara verbal b. Instrumen, kasa & jarum telah dihitung dengan
● Surat ijin operasi ● Nama pasien benar
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda oleh anggota tim ● Prosedur Sudah N/A
3. Mesin & obat-obatan anestesi sudah di cek lengkap ● Lokasi dimana insisi akan dibuat c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama
4. Pulse oximeter sudah terpasang & berfungsi Sudah N/A pasien & asal jaringan spesimen)
Ya Tidak 3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan Ya Tidak
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? 30-60 menit sebelumnya ? d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
6. Kesulitan bernafas / resiko aspirasi ? ● Nama an bio k yang diberikan : ______________ Sudah Belum
dan menggunakan peralatan / bantuan ? ● Dosis an bio k yang diberikan : ______________ 2. Operator / dokter bedah, dokter anestesi & perawat
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kg 4. Antisipasi Kejadian Kritis : melakukan review masalah utama apa yang harus
BB pada anak) ? a. Review dokter bedah : langkah apa yang akan diperhatikan untuk penyembuhan & manajemen
8. Dua akses intravena / akses sentral & dilakukan bila kondisi kritis / kejadian yang tidak pasien selanjutnya
rencana terapi cairan ? diharapkan, pemanjangan lamanya operasi,
9. Apakah akan dilakukan pemasangan implant ? antisipasi kehilangan darah ? Hal yang harus diperhatikan : Sudah Belum
………………………………………………………………………………… 1. Implant sudah dipasang & berfungsi
………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………..
b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang ……………………………………………………………………………………..
perlu diperhatikan pada pasien ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… JAM VERIFIKASI : _______________
Jika perlu CVC, kapan akan dipasang ?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Review tim perawat : apakah ada peralatan sudah
steril (termasuk implant), adakah alat-alat yang
perlu diperhatikan secara khusus / dalam masalah ?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Sudah N/A
5. Apakah foto Rontgen / CT-Scan dan MRI telah
ditayangkan ?

OPERATOR DOKTER ANESTESI PERAWAT OPERATOR DOKTER ANESTESI PERAWAT OPERATOR DOKTER ANESTESI PERAWAT