PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAMI
Jln. Harapan No. 050 RT 09 Dusun V Desa Sukarami Kec. Sungai Rotan
Kab. Muara Enim Kode Pos : 31171 Provinsi Sumatera Selatan

Nomor : / /PKM-SKM/ /2024

Sifat : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Hal : Pengantar Izin Belajar
Program Studi Alih Jenjang Sarjana Terapan
Terapi Gigi Poltekkes Jambi

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
C.q bidang SDM Kesehatan Kabupaten Muara Enim
di -
Muara Enim

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan permohonan izin belajar Program Studi Alih Jenjang
Sarjana Terapan Terapi Gigi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jambi:
Nama : Bertha Oktasari, AMKG
NIP : 19921018 201403 2 002
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Mahir
Pendidikan terakhir/lulus : D-III Kesehatan Gigi / 2012

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Surat persetujuan dari Pimpinan Puskesmas Sumber Mulia
2. Surat Permohonan izin Belajar
3. Fotocopy SK CPNS di legalisir
4. Fotocopy SK PNS di legalisir
5. Fotocopy SK Pangkat terakhir di legalisir
6. Fotocopy Ijazah di legalisir
7. Fotocopy Kartu Pegawai di legalisir
8. Fotocopy Penilaian SKP 1 tahun terakhir
9. Daftar riwayat hidup
10. Uraian Tugas di Puskesmas Sumber Mulia
11. Fotocopy sertifikat Akreditasi Program Studi Alih Jenjang Sarjana Terapan
Terapi Gigi Poltekkes Jambi
12. Surat Keterangan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat;
 13. Surat Penyataan sesuai dengan lampiran Peraturan Bupati No. 8 Tahun
2017.
Untuk mengikuti izin belajar Program Studi Alih Jenjang Sarjana Terapan
Terapi Gigi Kesehatan Kementerian Kesehatan Jambi.

Demikianlah surat rekomendasi dan izin belajar ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Sukarami

Deni Artika, AM.Keb, SKM, M.Kes

Penata / III.c
NIP. 19840104 200501 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS SUMBER MULIA
Desa Sumber Mulia Village I Kec. Lubai Ulu Kab. Muara Enim
email : [email protected] Kode Pos 31173

SURAT PERSETUJUAN TUGAS BELAJAR MANDIRI

Nomor : 440/ /PKM-SM/VII/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sugianto, SKM, M.K.M
NIP : 19750516 199503 1 002
Pangkat/golongan : Penata Tingkat I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumber Mulia
Unit Kerja : Puskesmas Sumber Mulia

Memberikan rekomendasi tugas belajar mandiri kepada :

Nama : Nadia Nurfadila, A.Md.Kes
NIP : 20000926 202203 2 002
Pangkat/golongan : Pengatur/ II.c
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Sumber Mulia

Untuk mengikuti tugas belajar mandiri Program Studi Alih Jenjang D4 Sarjana
Terapan Terapi Gigi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jambi.
Demikianlah surat rekomendasi tugas belajar mandiri ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Sumber Mulia

Sugianto, SKM, M.K.M

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19750516 199503 1 002

Sumber Mulia, JuIi 2024

Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar
Program Studi Program Alih Jenjang Sarjana
Terapan Terapi Gigi Poltekkes Jambi

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Muara Enim
Cq. Bidang SDM Kesehatan
di
Muara Enim

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Nadia Nurfadila, A.Md.Kes
NIP : 20000926 202203 2 002
Pangkat/golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Terampil
Pendidikan terakhir/lulus : D-III Kesehatan Gigi / 2020

Dengan ini mengajukan Permohonan izin Belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jambi

Program Studi : Sarjana Terapan Terapi Gigi Poltekkes Jambi
Akreditasi : Unggul (A)

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat Persetujuan dari Kepala Puskesmas Sumber Mulia

2. Surat Permohonan Izin Belajar
3. Surat Keterangan Akreditasi dari BAN-PT
4. Uraian Tugas dari Unit Kerja Puskesmas Sumber Mulia
5. Fotocopy SK CPNS dilegalisir
6. Fotocopy SK PNS dilegalisir
7. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang dilegalisir
8. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
9. Fotocopy Penilaian SKP 1 (satu) tahun terakhir
10. Fotocopy Kartu Pegawai dilegalisir
11. Daftar Riwayat Hidup
12. Surat Keterangan tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat
13. Surat Pernyataan Sesuai Dengan Lampiran Peraturan Bupati Nomor 8 Tahun
2017
Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Nadia Nurfadila, A.Md.Kes

Pengatur / II.c
NIP. 20000926 202203 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS SUMBER MULIA
Desa Sumber Mulia Village I Kec. Lubai Ulu Kab. Muara Enim
email : [email protected] Kode Pos 31173

Sumber Mulia, Juli 2024

Nomor : 400/ /PKM-SM/ VII/ 2024

Sifat : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Pernyataan Disiplin Tingkat Sedang/berat
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Muara Enim
u.p Sekretaris BKPSDM
di
Muara Enim

Disampaikan surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat

sedang / berat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim.
PANGKAT /
NO NAMA / NIP UNIT KERJA KETERANGAN
GOLONGAN
1 Nadia Nurfadila, A.Md.Kes Pengatur / Puskesmas Untuk Syarat
/200009262022032002 II.c Sumber Permohonan
Mulia Izin Belajar

Demikianlah disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sumber Mulia

Sugianto, SKM, M.K.M

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19750516 199503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS SUMBER MULIA
Desa Sumber Mulia Village I Kec. Lubai Ulu Kab. Muara Enim
email : [email protected] Kode Pos 31173

URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Nadia Nurfadila, A.Md.Kes

NIP : 20000926 202203 2 002
Pangkat/golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Terampil

URAIAN TUGAS
NO JABATAN KET

1 Terapis Gigi 1. Menyusun rencana kerja bulanan

dan Mulut 2. Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan
Terampil kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan inventarisasi obat pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan persiapan ruangan pelayanan
asuhan gigi dan mulut
5. Melakukan persiapan instrumen /alat pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
6. Melakukan persiapan dokumen pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
7. Melakukan pre conference dan post conference
8. Melaksanakan sterilisasi alat
9. Melakukan desinfeksi dental unit
10. Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan harian keperawatan gigi dan mulut
11. Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut
di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
12. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan
mulut pada individu/kelompok
13. Melakukan pemeriksaan oral hygine/OHI-S
14. Melakukan pemeriksaan DMF-T
15. Melaksanakan komunikasi therapeutic
16. Melakukan pembersihan karang gigi
17. Melakukan penambalan sementara satu bidang
18. Melakukan pencabutan gigi susu dengan topical
 anastesi
19. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok
20. Melakukan kegiatan pada kasus ringan dari
tenaga kesehatan lain
21. Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan
mulut pada kasus ringan
22. Penyuluhan Kesehatan Gigi

Kepala Puskesmas Sumber Mulia

Sugianto, SKM, M.K.M

Penata Tk. I / III.d
NIP. 19750516 199503 1 002