dr.

Juni Hainarida
NIP.19670615 200212 2 005 Lembar ke :
Penata Tk I/ III-d Kode No :
Ka.Puskesmas Sei Suka Nomor :

Nama Deliana SKM

NIP 19630427 198503 2 010
Pangkat /Gol Pembina
Jabatan Petugas Kes.Olahraga
Tempat Berangkat Puskesmas Sei Suka
Daerah yang dituju Desa Tg.Seri
Maksud Perjalanan Pertemuan MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)

Alamat Desa Pematang Jering

Lama Perjalanan Dinas 3(Tiga) Hari

Tanggal Berangkat 23 Januari 2017
Tanggal Kembali 25 Januari 2017
Angkutan yg digunakan Kendaraan Roda Dua

Pengikut 1 Pengikut 2
Nama Nurhabibah Siregar
NIP/NRPTT 19871020 201001 2 017
Pangkat/Gol Penata Muda/ III a
Jabatan Petugas BOK

Tanggal di keluar 23 Januari 2017

Nama Kepala Tujuan (Ponidi)

NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

Pada Tanggal 13 Maret 2017

Pejabat yang ditemui Kepala Desa Kuala Tanjung

Jabatan Kepala Desa

Kegiatan Fogging

Masalah

Saran-saran
 Abdul Fuad Helmi, SKM, M.Kes dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes
Nurhabibah Siregar 19700930 199403 1 007 19700129 200212 2 003
19871020 201001 2 016 Penata TK. I/ III.d Pembina TK.I/ IV.b
Penata / III-a Kasi Promosi dan Pemberdayaan MaKepala Dinas Kesehatan
Pengelola BOK
NIP.19871020 201001 2 016 Muhammad Faisal, S.Kep Irma Mahrani, SKM
19790706 200502 1 002 19791127 200502 2 00
Penata/ III.c Penata Muda TK.I/ III.b
Kabid Yankes Kasubbag. Keuangan

Henny Handayani, SKM Nuryanti, SE

19720714 199303 2 002 19820227 201101 2 00
Penata Tk.I / III.d Penata Muda TK.I/ III.b
Kasi.Yankes.Tradisional Bendahara

Amat Sogol Widi Astuti, Am.Keb

19740422 199603 1 003 19800924 200804 2 001
Pengikut 3 Penata TK.I/ III.d Penata TK.I/ III.d
Kasi P2P Penyakit MenulKasi P2P Penyakit Menular
dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes
19700129 200212 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Tuti Santriani, SKM Nurlaili, SKM

19730502 199393 2 0 19750811 200701 2 002
Penata TK I/III-d Penata Muda / III-a
Kasi.Yankes Primer Staf Yankes

Songgy Meiner Siaha Heriani Susita

19860530 201001 1 0 19800106 200202 2 003
Pengatur TK.I/II.d Pengatur TK.I/II.d
Staf Keuangan Staf Keuangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jalan Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode Pos : 21657,email :[email protected],No.Hp:081262928255

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ /SPT/PKM-SS/II/2022

MEMERINTAHKAN

Kepada 1. Nama : Jayartina, SST

NIP : 19780414 201001 2 011
Pangkat : Penata MudaTk I / III-b
Jabatan : Petugas Uks, Anak

2. Nama : dr. Anhar Syahfitra

NIP : 19940329 202012 1 004
Pangkat : Penata Muda Tk-I/ III-b
Jabatan : Dokter Umum

Maksud perjalanan : Pemberian Obat Pada Anak Sekolah/Paud

Tujuan : TK Mitra Inalum

Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

Tanggal Berangkat : 09 Februari 2022
Tanggal Kembali : 09 Februari 2022

Demikian Surat Perintah ini diperbuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Tanjung Seri

Pada Tanggal : 09 Februari 2022

Ka.Puskesmas Sei Suka

dr.Rahmawani Akmal
NIP:19830922 201001 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jalan Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode Pos : 21657,email :[email protected],No.Hp:081262928255

Lembar
Kode No. : 090
Nomor : /SPD/II/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Nama Kepala Puskesmas dr.Rahmawani Akmal

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Jayartina, SST

dinas
19780414 201001 2 011
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata MudaTk I / III-b

b. Jabatan/Instansi b. Petugas Uks, Anak

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Pemberian Obat Pada Anak Sekolah/Paud

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sei Suka

b. Tempat Tujuan b. TK Mitra Inalum

7 a. Lama Perjalan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 09 Februari 2022

c. Tanggal Harus kembali c. 09 Februari 2022

8 Pengikut : Nama NIP Keterangan
dr. Anhar Syahfitra 19940329 202012 1 004

9 Pebebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain

Tanjung Seri 09 Februari 2022

Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Rahmawani Akmal

NIP : 19830922 201001 2 030
 Berangkat dari : Puskesmas Sei Suka
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 09 Februari 2022
Ke : TK Mitra Inalum

Diketahui Oleh
Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Rahmawani Akmal

NIP : 19830922 201001 2 030

II. Tiba di : TK Mitra Inalum Berangkat dari : TK Mitra Inalum

Pada Tanggal : 09 Februari 2022 Ke : Puskesmas Sei Suka
Kepala : Sekolah TK Mitra Inalum Pada Tanggal : 09 Februari 2022
Kepala : Sekolah TK Mitra Inalum

Nama : Nama
NIP . NIP .
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
VI. Tiba di : Puskesmas Sei Suka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 09 Februari 2022
Diketahui oleh :
Ka.Puskesmas Sei Suka Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Rahmawani Akmal dr. Rahmawani Akmal

NIP : 19830922 201001 2 030 NIP : 19830922 201001 2 030

VII.CATATAN LAIN-LAIN :
VIIIPERHATIAN

PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
### PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jalan Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode Pos : 21657,email :[email protected],No.Hp:081262928255

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Nama : Jayartina, SST

2 Pangkat/Golongan : Penata MudaTk I / III-b
3 Jabatan : Petugas Uks, Anak
4 Daerah yang dikunjungi : TK Mitra Inalum
5 Waktu kunjungan : 09 Februari 2022
6 Pejabat yang ditemui : Kepala Sekolah TK Mitra Inalum

7 Masalah yang dibahas/temuan yang di peroleh :

8 Saran-saran tindak lanjut yang diusulkan :

Diketahui oleh Tanjung Seri, 09 Februari 2022

Ka.Puskesmas Sei Suka Yang Melakukan Perjalanan Dinas

dr. Rahmawani Akmal Jayartina, SST

NIP:19830922 201001 2 030 NIP 19780414 201001 2 011
 Rincian Pembayaran Biaya Pengganti Transport

No SPD 090 /SPD/II/2022

Tempat Tujuan Desa Tg.Seri
Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)

Satuan Biaya Uang Harian Semua

Lama Perjalanan Tingkat
No Nama/Nip Pangk/Gol. Jabatan
Dinas Vol Sat Harga @
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Deliana SKM 1 hari

Petugas
Pembina 1 hari 370,000
Kes.Olahraga
19630427 198503 2 010 10 Oktober 2016

2 Nurhabibah Siregar 1 hari

Penata Muda/ III a Petugas BOK 1 hari
19871020 201001 2 017 10 Oktober 2016

3 0 1 hari
0 0 1 hari
19871020 201001 2 017 10 Oktober 2016

Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah

Rincian Pembayaran Biaya Pengganti Transport

No SPD 00
Tempat Tujuan 0
Maksud Perjalanan Dinas Fogging
Satuan Biaya Uang Harian Semua
Lama Perjalanan Tingkat
No Nama/Nip Pangk/Gol. Jabatan
Dinas Vol Sat Harga @
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Deliana SKM Kepala Desa Kuala 1 hari
Kepala Desa 1 hari 370,000
0 Tanjung 10 Oktober 2016
2 0 1 hari
0 0 1 hari 370,000
0 10 Oktober 2016
3 0 1 hari
0 0 1 hari 370,000
0 10 Oktober 2016
Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah
gganti Transport

Desa)

ya Uang Harian Semua

Satuan Biaya
Tingkat
Transportasi Jumlah Diterima Tanda Tangan
Jumlah (PP)
6*8 = (9) 10 9+10=(11) 12
1.
370,000 300,000 Rp 670,000

2.
- Rp -

3.
- Rp -

370,000 300,000 Rp 670,000

Yang membayarkan
Bendahara

Nuryanti,SE
NIP.19820227 201101 2 008

gganti Transport

ya Uang Harian Semua Satuan Biaya

Tingkat Transportasi Jumlah Diterima Tanda Tangan
Jumlah (PP)
6*8 = (9) 10 9+10=(11) 12
1.
370,000 300,000 Rp 670,000

2.
370,000 300,000 Rp 670,000

3.
370,000 300,000 Rp 670,000

1,110,000 900,000 Rp 2,010,000

Yang membayarkan
Bendahara

Nuryanti,SE
NIP.19820227 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
TANDA TERIMA UANG

Nomor :
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02 . 01 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 01 . 01 DINAS KESEHATAN

Sudah diterima dari bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Batu Batu Bara, uang sejumlah :

Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah

Yaitu untuk pembayaran :
Program : 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

Kegiatan : 18
Rapat - Rapat Koordinasi dan Konsultasi ke dalam dan Luar Daerah

Kode rekening : 5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah

Berguna untuk keperluan : Dibayarkan SPD A.n Tuti Santriani, SKM dkk dalam rangka Konsultasi Tupoksi pada
Bidang Yankes ke Propinsi Sumatera Utara pada tanggal 27 Februari 2017

Yang Berhak Menerima Pembayaran

Nama : Deliana SKM
Alamat : Desa Pematang Jering

Dibayarkan Oleh :
Ka.Puskesmas Sei Suka Pengelola BOK

dr.Juni Hainarida Nurainun, AMK

NIP.19670615 200212 2 005 NIP.19871020 201001 2 016
ATU BARA
G

Rp 670,000

m dan Luar Daerah

rangka Konsultasi Tupoksi pada

7 Februari 2017

Dibayarkan Oleh :
Pengelola BOK

Nurainun, AMK
19871020 201001 2 016
 Rincian Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Kabupaten

No SPD 090 /SPD/II/2022

Tempat Tujuan Desa Tg.Seri
Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)

Satuan Biaya Uang Harian Semua

Lama Perjalanan Tingkat
No Nama/Nip Pangk/Gol. Jabatan
Dinas Vol Sat Harga @
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Deliana SKM 1 hari

Petugas
Pembina 1 hari 370,000
Kes.Olahraga
19630427 198503 2 010 10 Oktober 2016

2 Nurhabibah Siregar 1 hari

Penata Muda/ III a Petugas BOK hari
19871020 201001 2 017 10 Oktober 2016

3 0 1 hari
0 0 hari
19871020 201001 2 017 10 Oktober 2016

Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah

Rincian Pembayaran Biaya Pengganti Transport

No SPD 00
Tempat Tujuan 0
Maksud Perjalanan Dinas Fogging
Satuan Biaya Uang Harian Semua
Lama Perjalanan Tingkat
No Nama/Nip Pangk/Gol. Jabatan
Dinas Vol Sat Harga @
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Deliana SKM Kepala Desa Kuala 1 hari
Kepala Desa 1 hari 370,000
0 Tanjung 10 Oktober 2016
2 0 1 hari
0 0 1 hari 370,000
0 10 Oktober 2016
3 0 1 hari
0 0 1 hari 370,000
0 10 Oktober 2016
Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah
rah Dalam Kabupaten

Desa)

ya Uang Harian Semua

Satuan Biaya
Tingkat
Transportasi Jumlah Diterima Tanda Tangan
Jumlah (PP)
6*8 = (9) 10 9+10=(11) 12
1.
370,000 300,000 Rp 670,000

2.
- Rp -

3.
- Rp -

370,000 300,000 Rp 670,000

Yang membayarkan
Bendahara

Nuryanti,SE
NIP.19820227 201101 2 008

gganti Transport

ya Uang Harian Semua Satuan Biaya

Tingkat Transportasi Jumlah Diterima Tanda Tangan
Jumlah (PP)
6*8 = (9) 10 9+10=(11) 12
1.
370,000 300,000 Rp 670,000

2.
370,000 300,000 Rp 670,000

3.
370,000 300,000 Rp 670,000

1,110,000 900,000 Rp 2,010,000

Yang membayarkan
Bendahara

Nuryanti,SE
NIP.19820227 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
TANDA TERIMA UANG

Nomor :
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02 . 01 DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02 . 01 . 01 DINAS KESEHATAN

Sudah diterima dari bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Batu Batu Bara, uang sejumlah :

Terbilang Dua juta sepuluh ribu rupiah

Yaitu untuk pembayaran :
Program : 01 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

Kegiatan : 18
Rapat - Rapat Koordinasi dan Konsultasi ke dalam dan Luar Daerah

Kode rekening : 5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah

Berguna untuk keperluan : Dibayarkan SPD A.n Tuti Santriani, SKM dkk dalam rangka Konsultasi Tupoksi pada
Bidang Yankes ke Propinsi Sumatera Utara pada tanggal 27 Februari 2017

Yang Berhak Menerima Pembayaran

Nama : Deliana SKM
Alamat : Desa Pematang Jering

Dibayarkan Oleh :
Ka.Puskesmas Sei Suka Pengelola BOK

dr.Juni Hainarida Nurainun, AMK

NIP.19670615 200212 2 005 NIP.19871020 201001 2 016
ATU BARA
G

Rp 670,000

m dan Luar Daerah

rangka Konsultasi Tupoksi pada

7 Februari 2017

Dibayarkan Oleh :
Pengelola BOK

Nurainun, AMK
19871020 201001 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SEI SUKA
Jl. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode Pos : 21657, email :[email protected],No Hp: 081269455756

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 10403 / 445 / SPT / PKM SS / XII / 2021

Kepada 1. Nama : Erlina Hotasoit, S.Tr.Keb

NIP : 19761221 201406 2 001
Pangkat : Penata Muda / III-a
Jabatan : Petugas UKK

Maksud perjalanan : Konsultasi Laporan

Tujuan
: Dinas Kesehatan Kab.Batu Bara

Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) hari

Tanggal Berangkat : 08 Desember 2021
Tanggal Kembali : 08 Desember 2021

Demikian Surat Perintah ini diperbuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Sei Suka

Pada Tanggal : 08 Desember 2021

Ka.Puskesmas Sei Suka

dr.Rahmawani Akmal
NIP : 19830922 201001 2 030
 Catatan
Untuk SPJ pengganti Transport yg di lengkapi
1. SPT
2.LPD di tanda tangani tempat yang d kunjungi
3.Rincian pengganti Transpotr
4.Kwitansi

Untuk SPJ SPPD ke Dinkes yg di lengkapi

1.SPT
2.SPPD
3.LPD
4.Rincian SPPD
5.Kwitansi

Untuk kode rek di kwitansi sesuaikan dgn kode rekening di POA

karena kode rek pengganti transport dgn kode rek perjlanan

A
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SEI SUKA
Jl. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode Pos:21657, email:[email protected], No Hp:081269455756

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 Nama : Erlina Hutasoit, S.Tr.Keb

2 Pangkat/Golongan : Penata Muda / III-a
3 Jabatan : Petugas UKK
4 Daerah yang dikunjungi : Dinas Kesehatan Kab.Batu Bara
5 Waktu kunjungan : 08 Desember 2021
6 Pejabat yang ditemui :
:

7 Masalah yang dibahas/temuan yang di peroleh :

8 Saran-saran tindak lanjut yang diusulkan :

Diketahui oleh Lima Puluh, 21 Oktober 2011

Ka.Puskesmas Sei Suka Yang Melakukan Perjalanan Dinas

dr. Rahmawani Akmal Erlina Hutasoit, S.Tr.Keb

NIP:19830922 201001 2 030 NIP 19761221 201406 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS SEI SUKA
Jl. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode Pos :21257, Email:[email protected], No Hp:081269455756
 
 
Lembar
Kode No. : 090
Nomor : /SPD/II/2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Nama Kepala Puskesmas dr. Rahmawani Akmal

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Elina Hutasoit, S.Farm

dinas
19761221 201406 2 001
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda / III-a

b. Jabatan/Instansi b. Petugas UKK

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas
Konsultasi Laporan

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sei Suka

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Batu Bara

7 a. Lama Perjalan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 08 Desember 2021

c. Tanggal Harus kembali c. 08 Desember 2021

8 Pengikut : Nama NIP Keterangan

9 Pebebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain

Sei Suka 08 Desember 2021

Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Rahmawani Akmal

NIP : 19830922 201001 2 030
 Berangkat dari : Puskesmas Sei Suka
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : 08 Desember 2021
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Batu Bara

Diketahui Oleh
Ka.Puskesmas Sei Suka

dr. Rahmawani Akmal

NIP : 19830922 201001 2 030

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Batu Bara Berangkat dari : Dinas Kesehatan Batu Bara
Pada Tanggal : 08 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sei Suka
Kepala : Pada Tanggal : 08 Desember 2021
Kepala :

Nama : Nama
NIP . NIP .
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Nama Nama
NIP NIP .
VI. Tiba di : Puskesmas Sei Suka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 08 Desember 2021
Diketahui oleh :
Ka.Puskesmas Sei Suka Ka.Puskesmas Sei Suka

dr Rahmawani Akmal dr Rahmawani Akmal

NIP : 19830922 201001 2 030 NIP : 19830922 201001 2 030

VII. CATATAN LAIN-LAIN :

VIIIPERHATIAN

PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.