TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL PADA NY.U UMUR 23 TAHUN

USIA KEHAMILAN 31 MINGGU GII P1 A0 DI BPM NURUL HASANAH
KECAMATAN BABUSSALAM KABUPATEN ACEH TENGGARA

Tanggal pengkajian : 28 juni 2024

Jam : 14.00 WIB

Nim : 042401S21013

Nama pengkaji : Maya irianti

PENGKAJIAN

KALA I

Tanggal : 28 juni 2024 Jam : 14: 00 WIB

DATA SUBJEKTIF

1. Identitas pasien

ISTRI SUAMI

Nama : Ny. U : Tn.K

Umur : 23 tahun : 25 tahun

Agama : Islam : Islam

Suku/bangsa : Alas/Indonesia :Alas

Pendidikan : SMA : SMA

Pekerjaan : IRT : Petani

Alamat : Lawe sagu : Lawe sagu

2. Alasan kunjungan

Ibu mengatan perutnya mules mules sejak pukul 09.00 WIB, mulesnya teratur dan
semakin lama semakin sering, perutnya terasa nyeri menjalar sampai ke pinggang.
3. Tanda-tanda perslalinan

a. Kontraksi : sejak pukul 09 .00 WIB, teratur

b. Frekuensi : setiap 10 menit, lamanya 35 detik
c. Kekuatan : kuat
d. Pengeluaran pervaginam : keluar lendir bercampur darah
Riwayat kehamilan
4.
a. HPHT :20-8-2023
b. UK :31 mg
c. Menarchea : 13 tahun
d. Siklus : 28 hari
e. Lamanya : 6 hari
f. TP : 27 - 8 - 2024
g. Keluhan selama hamil
TM 1 : mual muntah TM III : Tidak ada
TM II : pusing
Riwayat obstetri

GII P1 A0
5.

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilan kedua

7. Riwayat kontrasepsi

Ibu mengatakan menggunakan kontrasepsi pil KB

8. Riwayat kesehatan

a. Kesehatan pada ibu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menahun dan menurun seperti

DM, Asma, AIDS/HIV

b. Kesehatan pada keluarga

Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah memiliki / menderita penyakit

menular, menahun, menurun dan tidak ada riwayat kembar

9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Selama hamil Sebelum hamil

Makan : 3x / hari : 3x / hari

Jenis : nasi, sayur, lauk pauk : nasi, sayur, lauk pauk

Minum : 7x / hari : 6x / hari

Jenis : air putih : air putih

b. Eliminasi

BAB BAK

Frekuensi : 1x / hari : 4x / hari

Sifat : lembek : cair

Keluhan : tidak ada : tidak ada

a. Ibu mengatakan BAB terakhir jam 08.00 WIB

b. Ibu mengatakan BAK terakhir jam 11.00 WIB

c. Pola istirahat

Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 7 jam

d. Personal hygine

Mandi : 2x /hari

Gosok gigi : 2x /hari

Ganti pakaian : 2x /hari

Keramas : 2x /minggu

Ibu mengatakan melakukan personal hygiene mandi, gosok gigi, ganti pakaian, dan

keramas terakhir jam 07: 00 WIB

e. Pola aktivitas
 Ibu mengataka selalu mengerjakan pekerjaan rumah seperti masak, mencuci,

membersihkan rumah sendiri

f. Kebiasaan

Ibu mengatakan suami dan keluarganya menerima kehamilan ini dengan senang hati dan

juga rajin solat 5 waktu

g. Pengetahuan ibu

Tentang kehamilan : Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda bahaya kehamilan (ketuban

pecah sebelum waktunya, gerakan janin berkurang, bengkak tangan

dan kaki)

Tentang persalinan : Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti

(perlengkapan bayi, donor darah, kendaraan, uang, dan lainnya).

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Antropometri : TB : 157 cm BB: 59 kg Lila : 25 cm

d. Tanda-tanda vital

e. Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg Suhu : 36,5 0C

f. Respirasi : 22x/menit Nadi : 80x /mnt

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, rambut hitam

b. Muka : simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva merah muda,

seklera putih

c. Mulut : simetris, kembab bibir, lidah bersih, gigi tidak ada caries

d. Hidung : tidak ada sklera dan tidak ada polip

e. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada secret, pendengaran baik
 f. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, limfe, vena

Jugularis

g. Dada : simetris

Jantung : irama teratur (lup dup)

Paru-paru : tidak terdapat weezing dan stridor

Payudara : simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat benjolan

Puting susu : kanan dan kiri puting menonjol, colostrum sudah keluar
h. Abdomen

Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi dan tidak ada linea Palpasi leopold I-III

Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX Pada bagian fundus teraba bulat, besar, lunak

tidak melenting (bokong)

Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin dan ruang kosong

(ekstermitas), bagian kiri perut ibu teraba tahanan keras, memanjang

seperti papan (punggung kiri)

Leopold III : Bagian bawah janin bulat, keras dan melenting (kepala) dan sudah masuk

PAP

Leopld IV : posisi tangan divergen, penurunan 3/5

Fetus : Letak : memanjang

Presentasi : kepala

Pergerakan : aktif

Penurunan : 3/5

mc. donald : 32 cm

TBJ : (32 - 11) x 155 = 3.255gram

Auskultasi : Djj 140x/ mnt

Puntum maksimum : 3 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

i. Genetalia
 Inspeksi

Vulva ibu bersih, tidak ada odem dan tidak terdapat varises, keluar lendir, pemeriksaan

dalam jam 13.00, hasil pemeriksaan dalam yaitu: tidak ada luka parut porsio tebal,

pembukaan 5 cm, presentasi kepala, ketuban utuh ,penurunan 3/5.

1. Ekstermitas atas dan bawah

Tidak terdapat odem pada tangan dan kaki, tidak ada varises bagian kaki, reflek patella

pada kaki kanan dan kiri +

2. Data penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan lab

ASSESMENT

Ny. N umur 23 tahun GII P1 A0 usia kehamilan 38 minggu 5 hari kala I janin tunggal hidup intra uterin

presentasi kepala dengan masalah primitua

PLANNING

3. Menjelaskan pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu, bahwa ibu dalam keadaan

persalinan normal pada kala 1 fase Aktif, pada hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dan

pemeriksaan dalam yang didapatkan yaitu:

TD : 110/70 mmHg Pembukaan : 5 cm

Nadi : 80x / mnt Ketuban : utuh

Suhu : 37 C Presentasi : kepala

Respirasi : 22x/ mnt Porsio : tebal

Djj : 143x/ mnt Penurunan : 2/5

Hasil : ibu sudah mengerti kondisi dirinya dan janinnya

4. Memberitahu ibu jika masih kuat untuk berjalan, ibu diperbolehkan untuk jalan-jalankecil.

Hasil : Ibu mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kiri agar mempercepat penurunan kepala bayi.

Hasil : ibu mengerti dan sudah miring kiri

6. Menganjurkan ibu untuk tarik nafas, membaca istigfar dan memberitau ibu untuk tidak

meneran terlebih dahulu ketika berkontraksi, dikarenakan pembukaan masih 1 cm belum

waktunya untuk meneran.

Hasil : ibu mengerti dan melakukannya

7. Menyiapkan alat dan tempat untuk melakukan penolongan persalinan

Hasil : Alat dan tempat sudah disiapkan

8. Memberikan inform consent kepada pasien dan keluarga

Hasil : pasien dan keluarga sudah menandatangi inform consent

9. Menjelaskan mengenai masalah yang terjadi pada pasien yaitu primi tua( keamilan pertama

yang terlalu tua) yang mana akan berdampak pada organ kandungannya menua, jalan lahirnya

tambah kaku terjadi persalinan macet dan perdarahan, jika nanti mengalami kesulitan dalam

membantu persalinan maka akan kami rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tingg seperti

rumah sakit.

Hasil : ibu mengerti penjelasan bidan

10. Menyiapkan baju bayi dan baju ibu

Hasil : baju bayi dan ibu sudah disiapkan

11. Menganjurkan kepada keluarga untuk menemani ibu dan berikan dorongan agar ibu semangat

Hasil : suami dan orang tua ibu sudah menemani

12. Memantau DJJ dan kemajuan persalinan

Hasil : kemajuan persalinan sudah dipantau dalam patograf

Observasi kemajuan persalinan

Pukul 08: 00 10:00 11:00 12:00
DJJ 140x/menit 150x/menit 140x/menit 15ox/menit
Ketuban U J
Pembukaan 5 cm 10cm
Penyusupam 0 0
Penurunan 2 0
kepala
Kontraksi 3x/10m,25 4x/10m,35 5x/10m,35 5x/10m,35
detik detik detik detik
Tekanan darah 120/70mmHg

Nadi 80x/ menit 82x/menit 82x/menit 82x/menit

Suhu 37 c
Volume urin 50 cc
KALA II

Tanggal:28 juni 2024 Jam:12.00

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran dan ingin BAB

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : compasmentis

3. Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/ mnt

Suhu : 37 0C Respirasi : 24x/ mnt

4. His 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik

5. DJJ 140x/menit, pungtum maksimum 3 jari dibawah pusat

6. Kandung kemih 50 cc

7. Vulva membuka, adanya dorongan ingin meneran, perineum menonjol

8. Pemeriksaan dalam
 Dinding vagina : tidak ada varises, dan tidak ada luka jahitan

Porsio : sudah tidak teraba Pembukaan : 10 cm

Ketuban : Jernih Presentasi : kepala

Penunjuk kepala : UUK Penurunan : 0/5

ASSESMENT

Ny. E umur 30 tahun G2P1A0 UK 39 minggu 5 hari inpartu kala II janin tunggal hidup intra

uterin presentasi kepala

PLANNING

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan persalinan normal

Hasil : ibu dan keluarga mengerti

2. Melihat tanda gejala kala II

a. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran

b. Ibu merasa ada tekanan pada anus

c. Prineum menonjol vulva dan spinger ani membuka

Hasil: sudah terlihat tanda-tanda gejala kala

3. Menyiapkan peralatan

Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan lengkap termasuk mematahkan

ampul oksitosin dan memasukkan ke spuit 3cc.

Hasil: peralatan persalinan sudah lengkap dan sudah disiapkan

4. Menyiapkan diri untuk memberikan pertolongan persalinan lengkap APD, mencuci

5. Memastikan kembali pembukaan lengkap dan melakukan pemeriksaan detak jantung

janin

Hasil: pembukaan sudah lengkap dan keadaan detak jantung janin baik

6. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pemimpinan meneran bantu

keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran pastikan ibu dalam keadaan nyaman
 Hasil: ibu diposisikan dorsal recumbent dan sudah nyaman

7. Pimpin ibu meneran

a. Memebritahu ibu untuk meneran pada saat ada kontraksi, menyesuaikan pimpinan

meneran dengan kecepatan lahirnya kepala, caranya gigi saling beradu, bokong

jangan diangkat, jangan berteriak, mata dibuka, lihat keperut atau dagu menempel

didada

b. Memberikan ibu kesempatan istirahat disaat tidak ada kontraksi

c. Meminta keluarga untuk memberikan ibu minum saat istirahat

Hasil: ibu dan keluarga mengerti

8. Persiapan pertolongan kelahiran janin

a. Meletakkan handuk diatas perut ibu, meletakkan duk dilipat 1/3 diletakkan dibawah

bokong ibu

b. Membuka tutup partus set dan perhatikan kelengkapan alat lagi

c. Memakai sarung tangan kedua tangan

Hasil: persiapan pertolongan persalinan sudah siap

9. Menolong kelahiran bayi

a. Lahirnya kepala bayi

1) Saat kepala sudah terlihat 5 - 6 cm divulva, posisikan tangan (stagnen) tangan

kanan beradadiperineum dan tanagn kiri berada diatas siympisis.

 2) Ketika kepala sudah lahir, periksa lilitan tali pusat pada leher bayi dan longgarkan

tali pusat bayi lalu lepaskan kepala bayi dari lilitan, tunggu bayi melakukan

putaran paksi luar secara spontan.

b. Lahirnya bahu bayi

Ketika sudah paksi luar tempatkan kedua tangan posisi (bipariental) tangan kiri

berada dibawah dan tangan kanan berada diatas, lalu arahkan secara hati-hati kepala

bayi kearah bawah sampai lahir bahu atas dan arahkan ke atas sampai bahu bawah

lahir.

c. Lahir badan dan kaki bayi

1) Ketika bahu sudah lahir, geser tangan kanan kearah bawah kearah prineum ibu

untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah, gunakan tangan kiri

untuk menyusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

2) Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri tangkai bawah (selipkan jari

telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

Hasil: bayi sudah lahir jam : 13.05 wib

10. Penanganan bayi baru lahir

a. Melakukan penilaian spintas (bayi lahir cukup bulan,menangis kuat, warna kulit

kemerahan dan tonus otot aktif)

Hasil: bayi lahir cukup bulan, menangis kuat, tonus otot aktif, warna kulit

kemerahan, jenis kelamin laki-laki.

b. Mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu, keringkan dari muka, kepala, tubuh

bayi kecuali telapak tangan, tanpa membersihkan vernik dan membersihkan

hidung dan mulut bayi menggunakan dilly, ganti handuk kering.

Hasil: bayi sudah dikeringkan

KALA III

Tanggal : 28 Juni 2024 Jam : 12.15WIB

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan ibu mengatakan perutnya masih terasa

mulas

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan keadaan umum

a. Keadaan umum : baik kesadaran : composmentis

b. Tekanan Darah : 120/80mmHg Pernapasan : 24x/ mnt

c. Nadi : 80x / mnt suhu : 37,0C

d. TFU : sepusat kandung kemih: kosong

e. Kontraksi uterus : keras

Inspeksi : Tali pusat tejulur dari dalam uterus yang masih terlihat didepan pintu vagina
2.

ASSESMENT

Ny. N umur 25 tahun P2A0 kala III persalinan normal

PLANNING

Tanggal : 28 juni 2024 jam : 12:01 WIB

1. Palpasi untuk menentukan tidak ada janin kedua dan nilai kontraksi

Hasil: tidak ada janin kedua dan kontraksi keras

2. Memberitahu ibu akan disuntikkan oksitosin dipaha kanan ibu

Hasil: ibu mengerti dan sudah disuntikkan

3. Menjepit tali pusat dengan klem jarak 3 cm dari pusat dan 5 cm dari pusat, lalu potong

tali pusat diantara 2 klem

Hasil: tali pusat telah

dipotong
4. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta

Hasil: uterus membulat, tali pusat memanjang, ada semburan darah tiba-tiba

5. Menegangkan tali pusat terkendali dan tangan kiri berada diatas syimpisis (dorsocranial),

ketika plasenta sudah nampak dibagian vagina keluarkan plasenta dengan memilin atau

memutar sampai plasenta dan selaput ketuban lahir

Hasil: plasenta sudah lahir

6. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 detik

Hasil: mases sudah dilakukan

7. Nilai kelengkapan plasenta dan panjang tali pusat

Hasil: kotiledon lengkap, selaput utuh, panjang tali pusat 60 cm, berat plasenta 450 gram,

tebal 2,5cm, diameter 20 cm

8. Periksa robekan jalah lahir

Hasil: Tidak terdapat robekan jalan lahir

KALA IV

Tanggal : 28 juni 2024 Jam : 12.30 WIB

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan masih sedikit lelah, perutnya masih terasa mulas dan ibu merasa bahagia

dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. Tanda - tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu : 37,0C

Respirasi : 22x / mnt Nadi : 82x/ mnt

3. Abdomen
TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi : keras

Kandung kemih : kosong

4. Perdarahan : <150 cc

5. Robekan : tidak ada robekan

Tabel 2.3

pemantauan kala IV
Jam waktu Tekana Na te Tinggi kontra Kandun darah
ke n darah di mp fundus ksi g
uteri kemih
1 12.30 130/80 85 37 2 jr Keras kosong normal
bawah
Pusat
12.45 130/80 85 - 2jr Keras kosong Normal
bawah
pusat
13.00. 130/80 85 - 2 jr Keras Kosong Normal
bawah
Pusat
13.15 130/70 85 - 2 jr Keras Kosong Normal
bawah
Pusat
2 13.45 120/80 80 37 2jr Keras Kosong Normal
bawah
pusat
14.115 120/80 80 - 2jr Keras Kosong Normal
bawah
pusat
ASSESMENT

Ny. N umur 25 tahun P2A0 persalinan normal kala IV

PLANNING

Tanggal : 22 Juni 2021 Jam : 12.30 WIB

1. Memastikan bahwa kontraksi uterus tetap baik dan menganjurkan ibu untuk masase

Hasil: kontraksi baik dan ibu sudah melakukan masase

2. Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang dialaminya adalah normal, karena kembalinya

pengecilan rahim ibu kesemula sebelum terjadinya kehamilan

Hasil: ibu mengerti

3. Mengecek kembali robekan jalan lahir derajat 2 untuk mulai melakukan penjahitan

a. Gunakan kasa bersih untuk membersihkan daerah luka dari darah atau bekuan

darah,dan nilai kembali luas dan dalamnya robekan pada daerah perineum

b. Beritau ibu akan disuntik lidokain 1%, tusukan jarum suntik pada ujung/ robekan

prineum, suntikkan secara subkutan sepanjang tepi luka sebelum menyuntikkan

lakukan aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang terhisap dan tunggu 1-2

menit sebelum melakukan jahitan untuk mendapatkan hasil optimal dari anastesi

c. Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan

d. Lakukan penjahitan pertama di atas ujung luka didalm vagina ibu

e. Ikat jahitan pertama dengan simpul mati, potong ujung benang yang bebas tanpa

jarum, hingga tersisa kira-kira 1 cm

f. Jahit mukosa vagina dengan menggunakan jahitan jelujur hingga tepat dibelakang

lingkaran himen

g. Setelah mencapai ujung luka yang paling akhir dari luka, putarlah arah jarum dan

mulai menjahit kearah vagina, denggan menggunakan jahitan untuk menutup

jaringan subcuticuler
 h. Pindahkan jahitannya dari bagian luka perineal kembali kevagina di belakang cincin

himen untuk diamankan, diikat dan dipotong benangnya

i. Ikatlah jahitanya dengan simpul mati, untuk membuat simpul tersebar benar-benar

kuat, buatlah 1 ^ kali simpul

j. Potong kedua ujung benang, dan hanya disisaka masing - masing 1 cm

Hasil: penjahitan robekan jalan lahir sudah selesai dilakukan

4. Membersihkan ibu dari darah lendir dan ketuban dengan air DTT dan pakaikan pakaian

yang bersih dan pakaikan pembalut

Hasil: ibu sudah dipakaikan baju bersih dan nyaman

5. Dekontaminasi tempat persalinan dengan cairan clorin 0,5%

Hasil: tempat persalinan sudah dikontaminasi

6. Membersihkan alat dan rendam dalam larutan clorin 0,5% 10 menit

Hasil: peralatan sudah direndam dalam clorin

7. Membersihkan sarung tangan dengan larutan clorin 0,5% dan melepaskannya secara

terbalik dan mencuci tangan dengan sabun

Hasil: mencuci tangan sudah dilakukan

8. Observasi keadaan umum, tekanan darah, suhu, nadi, kontraksi, TFU, kandung kemih

dan perdarahan selama 2 jam, yang dilakukan setiap 15 menit dijam pertama dan 30

menit dijam kedua

Hasil : Tekanan Darah : 110/8 mmHg Suhu : 3,36C

Nadi : 82x /mnt Kontraksi : keras

kandung kemih : kososng TFU : 2 jari dibawahpusat

9. Selama melakukan observasi kala IV, memberikan vit k, salep mata pada bayi dan

membantu ibu untuk menyusui bayinya.

Hasil : bayi sudah

disusukan
10. Melengkapi partograf

Hasil: partograf sudah dilengkap

11. Melakukan dokumentasi

Hasil: sudah dilakukan dokumentasi