Panduan PK Anak Diii PJJ 2024-1

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 1
MODUL PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN ANAK
Nama : ...........................................................
NIM : ...........................................................
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN
TAHUN 2024

MODUL PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN ANAK
Tim Penyusun :
Ns. Andi Lis Arming Gandini, S.Kep., M.Kep
Hj. Umi Kalsum, M.Kes
Sutrisno, APP., M.Kes
Ns. Rus Andraini, A.Kp., M.Ph
Ns. Junita Lusty, S.Kep., M.Kep
Ns. Emmy Putri Wahyuni, S.Tr.Kep., M.Kep
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATANKALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN
TAHUN 2024

VISI
“Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Vokasi dan Profesi
Kesehatan yang Unggul dan Berdaya Saing Ditingkat Nasional
Serta Berwawasan Global di Tahun 2024”
MISI
1. MENYELENGGARAKAN PROGRAM PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN YANG
BERKUALITAS SESUAI TUNTUTAN NASIONAL DENGAN WAWASAN
GLOBAL.
2. MENGEMBANGKAN ORGANISASI DENGAN SDM UNGGUL DAN TATA
KELOLA YANG MANDIRI, BERMUTU, TRANSPARAN, DAN AKUNTABEL.
3. MENYELENGGARAKAN PENELITIAN TERAPAN DALAM BIDANG
KESEHATAN.
4. MENYELENGGARAKAN PENGABDIAN MASYARAKAT YANG BERBASIS
IPTEK DAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA.
5. MENGEMBANGKAN KERJA SAMA DENGAN INSTITUSI DALAM DAN LUAR
NEGERI.
MOTO
“HARI INI LEBIH BAIK DARI HARI KEMARIN, DAN HARI ESOK LEBIH BAIK DARI HARI INI”
NILAI BUDAYA BLU

“KEREN”
KREATIF EFE KTI F RE SPO NSIF EF I SIE N NEV ER GIVE UP

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat
dan karunia-Nya, sehingga Modul Praktik Klinik Mata Kuliah
Keperawatan Anak pada Program Studi Diploma Tiga PJJ Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur ini telah berhasil diselesaikan.
Modul Praktik Klinik Keperawatan Anak Diploma Tiga PJJ Keperawatan

ini disusun untuk membantu mahasiswa mencapai kompetensi klinik
yang telah ditetapkan, sehingga diharapkan mahasiswa memiliki
pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan Praktik Klinik
Keperawatan Anak sesuai aspek legal dan etis.
Modul Praktik Klinik ini juga diperuntukkan bagi pembimbing dari lahan
praktik maupun akademik sebagai pedoman selama pelaksanaan
praktik klinik dalam upaya mencapai visi misi Program Studi.
Masukan dari berbagai pihak terkait dalam pencapaian kompetensi dan

evaluasi proses pembelajaran sangat kami harapkan, sehingga akan
lebih meyempurnakan modul ini selanjutnya.
Samarinda, Januari 2024

Ketua Program Studi
Diploma III PJJ Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur,
Ns. Indah Nur Imamah, SST., M.Kes

NIP. 198507182009122003

DAFTAR ISI
Halaman Judul ................................................................................... 3

Visi Misi .............................................................................................. 4
Kata Pengantar .................................................................................. 5
Daftar Isi ............................................................................................. 6
Pendahuluan ........................................................................................ 7
Deskripsi Singkat ................................................................................. 8
Capaian Pembelajaran ........................................................................ 8
Learning Outcome ............................................................................... 12
Persyaratan Praktik Klinik .................................................................... 13
Pelaksanaan Praktik Klinik ................................................................... 14
Lampiran .............................................................................................. 15
Daftar Pustaka .................................................................................... 131

PENDAHULUAN
Deskripsi Singkat, Tujuan, dan Petujuk Belajar
Meningkatnya pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan

saat ini memberi dampak positif pada era globalisasi. Salah satunya adalah
muncul berbagai harapan dari masyarakat akan peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan yang lebih baik. Harapan tersebut salah satunya dapat
dicapai dengan peningkatan kualitas tenaga kesehatan yang lebih professional
dibidangnya masing-masing. Salah satu tenaga kesehatan yang memiliki
banyak peran dalam pelayanan kesehatan adalah perawat. Kualitas seorang
perawat dapat dilihat dalam hal pemberian asuhan keperawatan professional.
Kualitas tersebut dapat dicapai mulai dari proses pembentukan mahasiswa
perawat yang memiliki pengetahuan, keterampilan, dan sikap lebih professional
di sarana pendidikan.
Untuk mendukung upaya tersebut, pada Program Studi Diploma Tiga
PJJ Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim telah dirancang suatu kurikulum
yang disusun sesuai dengan capaian pembelajaran yang diselaraskan dengan
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) yang diharapkan dapat
meningkatkan profesionalisme perawat. Pada kurikulum ini, semua materi
pembelajaran harus berpedoman pada capaian pembelajaran yang harus
dicapai. Pengalaman belajar klinik (PBK) merupakan salah satu metode
pembelajaran yang digunakan dalam Kurikulum Pendidikan Tinggi yang
memberikan kesempatan pada peserta didik untuk mengaplikasikan
pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan
langsung kepada klien di Rumah Sakit, Puskesmas, dan tempat pelayanan
kesehatan lainnya, yang menyediakan kasus sesuai mata ajar yang berkaitan.
Salah satu mata ajar yang menggunakan metode PBK adalah Praktik
Klinik Keperawatan Anak. Perlu diketahui bahwa pelayanan keperawatan di
tatanan masyarakat mempunyai sasaran mulai dari tingkat individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat. Tujuan dari pelayanan keperawatan anak di
masyarakat adalah mewujudkan masyarakat yang mandiri dalam pemeliharaan
kesehatan. Setelah melaksanakan PBK ini mahasiswa diharapkan mendapat

pengalaman nyata secara kognitif, afektif dan psikomotor dalam memberikan
asuhan keperawatan untuk kasus-kasus tersebut.
DESKRIPSI SINGKAT
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dan teori serta

praktik/aplikasi asuhan keperawatan anak pada rentang sehat dan sakit sesuai
pertumbuhan dan perkembangan anak dengan memperhatikan prinsip-prinsip
yang aman dan efektif melalui pendekatan proses asuhan keperawatan.
CAPAIAN PEMBELAJARAN
CPL-PRODI yang dibebankan pada MK, diantaranya :

1. Mampu memahami ilmu keperawatan untuk melakukan asuhan
keperawatan secara profesional dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan (CPL.02);
2. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dan menguasai keterampilan
dasar keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan kepada klien
melalui kerja tim (CPL.03);
3. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat dengan mengutamakan keselamatan klien dan
mutu pelayanan berdasarkan perkembangan ilmu dan teknologi
keperawatan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dengan
memperhatikan prinsip caring sesuai kode etik profesi (CPL.05).
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK), diantaranya:
1. Mahasiswa mampu menguasai konsep dasar keperawatan anak (CPL.02);
2. Mahasiswa mampu menguasai asuhan keperawatan pada anak sehat
(CPL.05);
3. Mahasiswa mampu menguasai asuhan keperawatan pada neonatus
(CPL.05);

4. Mahasiswa mampu menguasai asuhan keperawatan anak sakit (CPL.05);
5. Mahasiswa mampu menguasai asuhan keperawatan pada anak dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi patologis dari sistem
pernafasan, kardiovaskuler dan hematologi (CPL.03);
gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit patologis dari sistem
perkemihan, pencernaan dan vaskuler (CPL.03);
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi patologis dari sistem pencernaan
dan metabolik endokrin (CPL.03);
8. Mahasiswa mampu mengusasi asuhan keperawatan pada anak dengan
gangguan kebutuhan aktivitas patologis dari sistem persyarafan dan
muskuloskeletal (CPL.03);
gangguan kebutuhan aman dan nyaman patologis dari sistem
termoregulasi, imun, sensori dan keganasan (CPL.03);
10. Mahasiswa mampu menguasai asuhan keperawatan pada bayi resiko tinggi
(CPL.03);
kebutuhan khusus (CPL.03);
12. Mahasiswa mampu menguasai asuhan keperawatan pada bayi dan anak
dengan gangguan kebutuhan eliminasi patologis dari sistem pencernaan
dan kemih/kelainan kongenital/perioperatif care(CPL.03);
13. Mahasiswa mampu menguasai Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di
tatanan pelayanan kesehatan (CPL.03).

LEARNING OUTCOME
Proses pembelajaran Praktik Klinik Keperawatan Anak di Puskesmas

maupun Rumah Sakit dalam rangka mencapai kompetensi/capaian
pembelajaran dengan Sub Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK),
sebagai berikut :
1. Memberikan asuhan keperawatan pada anak sehat, meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, dan
evaluasi keperawatan pada anak sehat dan keluarga.
a. Melakukan praktik screening tumbuh kembang pada anak
1) Menimbang BB, mengukur PB/TB, LK, LLA, IMT
2) Stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang pada anak
3) Screening pertumbuhan dan perkembangan pada anak dengan
menggunakan SDIDTK/KPSP deteksi dini stunting
b. Memberikan Imunisasi dasar pada bayi dan anak;
c. Memberikan pendidikan kesehatan pada anak sehat dan keluarga;
d. Memberikan petunjuk anticipatory guidance (keamanan dan
pencegahan kecelakaan pada anak) pada orangtua.
2. Memberikan asuhan keperawatan pada anak sakit, meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan, dan
evaluasi keperawatan pada anak sakit.
a. Melakukan Terapi Aktivitas Bermain/TAB di Rumah Sakit
1) Pengkajian
2) Rumusan diagnosis
3) Perencanaan TAB/Penyusunan proposal TAB
4) Pelaksanaan: Role play TAB
5) Evaluasi
6) Dokumentasi
b. Memberikan pendidikan kesehatan pada anak sakit dan keluarga
c. Melakukan prosedur tindakan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen

1) Pemantauan tanda vital
2) Pemantauan saturasi
3) Membuka jalan nafas: posisi ekstensi, fowler, semi fowler, dan
postural drainage
4) Memberikan oksigen nasal kanul dan simple mask
5) Pemasangan monitor jantung
6) Melakukan fisioterapi dada
7) Memberikan terapi inhalasi (nebulizer)
8) Melakukan suction/penghisapan lendir
9) Memasang dan memonitor transfusi darah
10) Pemberian kemoterapi dan disferal
11) Perawatan anak dengan kemoterapi
d. Melakukan prosedur tindakan dalam pemenuhan kebutuhan cairan
1) Menghitung balance cairan (intake dan output)
2) Pembatasan cairan
3) Pemberian cairan intravena
4) Perawatan infuse
5) Perawatan kateter
6) Memberikan obat sesuai program terapi
7) Pemantauan hypovolemia/dehidrasi
e. Melakukan prosedur tindakan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
1) Merawat NGT
2) Memberi makan melalui NGT
3) Pemantauan kepatenan NGT
4) Pemantauan residu gaster
5) Memberikan obat sesuai program terapi
6) Deteksi dini status gizi
7) Deteksi dini stunting
8) Edukasi diet, pencegahan hipoglikemia dan hyperglikemia pada
anak
9) Pemantauan kadar gula darah
f. Melakukan prosedur tindakan dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas

1) Melatih pasien menggunakan alat bantu jalan: kursi roda, kruck,
tripot
2) Melatih ROM
3) Mengukur dan melatih kekuatan otot
4) Pemantauan TIK
5) Pemantauan delirium dan tingkat kesadaran
6) Kolaborasi ke unit rehabilitasi/fisioterapis
g. Melakukan prosedur tindakan dalam pemenuhan kebutuhan aman dan
nyaman
1) Melakukan tepid water sponge
2) Pembersihan telinga bagian luar
3) Melakukan pendampingan saat kejang
4) Prinsip isolasi pada anak dengan campak
5) Pembersihan serumen
6) Pencegahan kejang, pemantauan kejang berulan dan reorientasi
pasca kejang
7) Melakukan teknik restrain pada anak
8) Melakukan penatalaksanaan saat kejang pada anak
9) Irigasi telinga
10) Edukasi perawatan alat bantu dengar
h. Melakukan prosedur tindakan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi
1) Pencegahan aspirasi
2) Pemberian nutrisi melalui dot/OGT/Cawan
3) Edukasi perawatan kateter urine
4) Perawatan kateter urine, stoma dan urostomy
5) Irigasi kandung kemih dan stoma
6) Pemberian obat sesuai program terapi
7) Persiapan pre operatif care: menyiapkan informed consent
8) Perawatan pre dan pasca operasi: menyiapkan TT aether bed,
anamnesa dan observasi sirkulasi (TD, nadi, pernapasan dan suhu
tubuh), observasi perdarahan, pemeriksaan kesadaran, observasi

bising usus, bimbing latihan napas dalam, bimbing batu efektif,
latihan ambulasi
9) Edukasi perawatan stoma
10) Irigasi urostomy
i. Melakukan Manajemen Terpada Balita Sakit (MTBS) di tatanan
pelayanan kesehatan
1) MTBM (Bayi Baru Lahir: 0-2 Bulan)
2) MTBS Anak (2 Bulan-5 Tahun)
3. Memberikan asuhan keperawatan pada bayi resiko tinggi, meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, dan evaluasi keperawatan :
a. Melakukan prosedur tindakan pemeriksaan fisik pada bayi resiko tinggi
1) Menimbang BB, PB, LK, LLA, LD
2) Mengukur Balard Score
3) Mengukur derajat ikterus/jaundice
b. Melakukan prosedur perawatan bayi resiko tinggi
1) Pemberian minum melalui cawan pada bayi
2) Perawatan dan pemberian nutrisi melalui OGT dan feeding drip
3) Perawatan bayi dalam inkubator
4) Perawatan bayi dengan fototerapi/blue light
c. Pendidikan kesehatan pada bayi resiko tinggi dan keluarga
1) Edukasi pijat bayi
2) Edukasi terapi skin to skin/metode kanguru
3) Edukasi cara perawatan bayi di rumah
4) Edukasi menyusui, perlekatan saat menyusui, pemberian MP-ASI

 PERSYARATAN PRAKTIK KLINIK
Persyaratan Praktik Klinik Keperawatan Anak

a. Mahasiswa
1) Persyaratan Akademik
Mahasiswa telah lulus teori dan praktikum laboratorium mata kuliah
Keperawatan Anak.
2) Persyaratan Administrasi
Mahasiswa telah memenuhi persyaratan administrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Institusi.
b. Wahana praktik
1) Kriteria wahana praktik
Kriteria wahana praktik adalah tempat praktik yang mempunyai kasus
sesuai dengan tujuan mata kuliah yang dipraktikkan. Lahan praktik yang
digunakan adalah rumah sakit dan pusksesmas.
2) Penjajakan wahana praktik
Penjajakan wahana praktik diwajibkan sebelum wahana praktik
digunakan untuk tempat praktik. Penjajakan dilakukan dalam rangka
menentukan tingkat ketercapaian kompetensi, ketersediaan kasus,
sarana prasarana, dan komitmen pembimbingan. Penjajakan diawali
dengan pertemuan dengan pembimbing/Preseptor yang terkait. Hal ini
bertujuan untuk menyamakan persepsi antara pembimbing/Preseptor
pemilik wahana praktik dengan pembimbing institusi. Penjajakan bisa
dilakukan oleh koordinator mata kuliah yang terkait dan atau bagian
praktik.
c. Preseptor
Pembimbing terdiri dari 2 (dua) unsur, diataranya:
1) Preseptor klinik
Pendidikan minimal Ners dengan lama kerja 2 tahun yang memiliki
sertifikat Pelatihan Preseptorship,

2) Tutor
Tenaga perawat dengan spesifikasi minimal setingkat diatas peserta
didik yang berada di daerah/lokasi pendidikan setempat, yang telah
mengikuti pelatihan tutor dan telah ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur.
 PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK
1. Metode Pembelajaran Praktik Klinik

Pre dan Post Confrence, Bed Side Teaching, Supervisi, dan Penugasan
Tertulis (Asuhan Keperawatan/ASKEP).
2. Strategi Pembelajaran Praktik Klinik
a. Bimbingan praktik diberikan oleh Preseptor klinik yang dirujuk untuk
setiap ruangan dan tim dosen dari instutusi pendidikan.
b. Pada hari pertama mahasiswa diorentasikan diruangan dan diberikan
penjelasan tentang rutinitas kegiatan yang ada diruangan.
c. Setiap hari dilakukan pre conference sebelum melakukan kegiatan
keperawatan untuk mengidentifikasi kompetensi yang akan dicapai dan
post conference dilakukan menjelang kegiatan selesai untuk
mengevaluasi kegiatan-kegiatan atau kompetensi yang telah dicapai.
d. Preseptor klinik/pembimbing mengorganisir praktik mahasiswa sesuai
dengan kebutuhan ruangan atau klien.
e. Preseptor klinik/pembimbing memberikan tindakan bimbingan praktik
tindakan keperawatan diruangan masing-masing melalui bed side
teaching.
f. Preseptor klinik/ pembimbing memberikan penilaian/ evaluasi
keterampilan melalui ujian praktik setiap akhir dinas (SUPERVISI), serta
checklist pencapaian target kompetensi yang ada pada setiap
mahasiswa.

g. Supervisi di Ruangan dan konsultasi ASKEP dilakukan oleh pembimbing
Institusi sesuai dengan Pembimbing Institusi di Rumah Sakit/
Puskesmas.
3. Jadwal Kegiatan Praktik Klinik

a. Rumah Sakit
Minggu
Minggu ke I
No. Kegiatan Ke II
Sn Sl Rb Km Jm Sb Sn Sl
1 Orientasi ruangan
2 Responsi laporan pendahuluan
3 Identifikasi kompetensi yang akan
dicapai
4 Pengambilan kasus capaian
5 Penyelesaian laporan asuhan
keperawatan
6 Responsi laporan asuhan
keperawatan dengan preceptor/
pembimbing ruangan
7 Responsi laporan asuhan Dilakukan per-minggu setiap menyelesaikan
keperawatan dengan dosen laporan asuhan keperawatan ruangan melalui
metode online/onsite
8 Pengumpulan keseluruhan tugas dan Dikumpulkan kepada koordinator mata ajar dan
penilaian dilakukan setelah seluruh rangkaian kegiatan
praktik selesai
b. Puskesmas
Minggu
Minggu ke I
No. Kegiatan Ke II
Sn Sl Rb Km Jm Sb Sn Sl
1 Orientasi ruangan
2 Responsi laporan pendahuluan
3 Identifikasi kompetensi yang akan
dicapai
4 Pengambilan kasus capaian
5 Penyelesaian laporan asuhan
keperawatan
6 Responsi laporan asuhan
keperawatan dengan
preceptor/pembimbing Puskesmas
7 Responsi laporan asuhan Dilakukan per-minggu setiap menyelesaikan
keperawatan dengan dosen laporan asuhan keperawatan melalui metode
online/onsite
8 Pengumpulan keseluruhan tugas dan Dikumpulkan kepada koordinator mata ajar dan
penilaian dilakukan setelah seluruh rangkaian kegiatan
praktik selesai

4. Tata Tertib Praktik Klinik
a. Pembimbing (Preseptor Klinik/Tutor)
1) Melaksanakan Pre conference, diskusi awal untuk mengetahui
kesiapan peserta didik dan menjelaskan kembali tujuan belajar yang
hendak dicapai;
2) Membantu mahasiswa memilih kasus dengan spesifikasi sesuai MA
Keperawatan Anak;
3) Membimbing mahasiswa melakukan studi kasus, dengan memberikan
secara langsung asuhan keperawatan kepada klien sesuai dengan
kerangka acuan praktik;
4) Menguji praktik mahasiswa sesuai target yang ingin dicapai dan
melakukan penilaian (format penilaian terlampir);
5) Memeriksa hasil pendokumentasian asuhan keperawatan dan
meresponsi mahasiswa mengenai askep yang telah dibuat serta
melakukan penilaian (oleh pembimbing dari pendidikan);
6) Melakukan Post conference, diskusi akhir untuk membahas kendala
yang ditemui selama praktik, pemecahannya serta menilai pencapaian
tujuan belajar.
b. Mahasiswa
1) Mengisi daftar hadir yang tersedia di wahana praktik dan di dalam
buku panduan praktik;
2) Mengikuti kegiatan pre & post conference;
3) Toleransi keterlambatan maksimal 15 menit dengan alasan rasional
misal : kendala teknis di jalan raya, musibah alam atau kedukaan.
Apabila mahasiswa terlambat lebih dari 30 menit maka yang
bersangkutan diperkenankan pulang dan dinyatakan ALPA;
4) Melakukan pendidikan kesehatan per mahasiswa;
5) Membuat laporan pendahuluan (LP) dengan ketentuan pembuatan,
diantaranya:
a) LP dibuat sesuai dengan sistematika yang sudah disediakan
(terlampir);

b) LP diketik rapi dengan mencantumkan rujukan yang diambil dari
hasil saduran penelitian atau buku referensi;
c) Responsi LP dilaksanakan pada pertemuan awal dengan
preceptor/pembimbing klinik.
6) Ketentuan membuat asuhan keperawatan:
a) Laporan asuhan keperawatan dibuat sesuai dengan format yang
sudah disediakan;
b) Laporan asuhan keperawatan dibuat Minimal 3 sesuai dengan
LP yang telah ditentukam di minggu awal praktik klinik;
c) Laporan asuhan keperawatan ditulis tangan;
d) Responsi asuhan keperawatan dilaksanakan di hari terakhir
praktik atau maksimal 2 hari setelah selesai praktik atau sesuai
kontrak dengan pembimbing klinik (setelah laporan asuhan
keperawatan lengkap dibuat sampai akhir rotasi dinas) setiap
ruangan;
e) Responsi dengan pembimbing/preceptor klinik dan pembimbing
institusi (dosen) wajib dilakukan dengan perbaikan maksimal 2
kali responsi;
f) Batas nilai minimal untuk penilaian evaluasi kegiatan
praktik dan laporan praktik adalah 80.
7) Ketentuan mengisi Daftar Capaian Pembelajaran (DCP):
a) Mengisi DCP setelah melakukan/mendapatkan tindakan sesuai
capaian pada format DCP;
b) Kolom capaian dituliskan keterangan tanggal melakukan
tindakan dan paraf dari preceptor klinik.
8) Keseluruhan Laporan praktik meliputi: laporan pendahuluan,
laporan asuhan keperawatan dan lembar penilaian serta DCP
WAJIB diberikan tanda tangan dan stempel dari pembimbing klinik,
kemudian dikumpulkan ke koordinator mata ajar sesuai batas waktu
yang telah ditentukan.
9) Ketentuan Pelaksanaan Penilaian Pencapaian Kompetensi

a) Memenuhi target minimal capaian pembelajaran yaitu 90% dari
capaian pembelajaran;
b) Telah menyelesaikan keseluruhan tugas praktik yang
ditentukan;
c) Jumlah kehadiran wajib 100%, bila mahasiswa tidak hadir maka
diwajibkan mengganti sesuai ketentuan, berikut:
- Satu hari tanpa keterangan (ALPA) → mengganti tiga hari;
- Satu hari ijin → mengganti dua hari, dengan surat ijin
dispensasi kampus sesuai dengan jumlah ketidakhadiran;
- Satu hari sakit → (dengan surat keterangan dokter)
mengganti sesuai jumlah ketidakhadiran.
10) Sanksi
a) Apabila mahasiswa lalai menyelesaikan kewajiban laporan
praktik dan tidak melakukan responsi dengan pembimbing klinik
maka mahasiswa dinyatakan wajib mengulang praktik dilain
waktu menyesuaikan dengan kebijakan Program Studi;
b) Apabila terbukti mahasiswa melakukan pemalsuan tanda tangan
dan stempel serta nilai dari preceptor akademik maka
mahasiswa dinyatakan tidak lulus mata ajar;
c) Mahasiswa wajib membuat laporan minimal yang telah
ditentukan, tidak boleh kurang dan jika kasus tidak ditemukan di
ruangan mahasiswa membuat laporan kegiatan harian sejumlah
minimal laporan.
5. Metode Evaluasi
Aspek Penilaian Presentase
Sikap dan etika dalam praktik 30%
Daftar capaian pembelajaran (DCP) 15%
Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan 25%
Responsi 30%
6. Lampiran

Kampus B Jurusan Keperawatan
Jl. Wolter Monginsidi No. 38 Kel. Sidodadi,
Kec. Samarinda Ulu, Kota Samarinda
DOKUMEN CAPAIAN PEMBELAJARAN (DCP)
Nama Mahasiswa : .............................................................................................................
NIM : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................

RS/Ruangan/Puskesmas : .............................................................................................................
Tuliskan tanggal, initial nama klien, Paraf

No. Kompetensi Target
jenis tindakan (Observasi (O), Preceptor
Dibantu (B), Mandiri (M) Klinik
1 Penilaian perkembangan bayi/anak sehat dan sakit
Melakukan penilaian 3
perkembangan bayi/anak dengan
menggunakan KPSP
2 Penilaian pertumbuhan bayi/anak sehat dan sakit
Mengukur panjang badan bayi/anak 3
Mengukur tinggi badan bayi/anak 3
Menimbang berat badan bayi/anak 3
Mengukur lingkar kepala bayi/anak 3
Mengukur lingkar dada bayi/anak 3
Mengukur lingkar lengan atas 3
bayi/anak
3 Memberikan imunisasi pada bayi/anak
BCG 1
DPT 1
Polio 2
Campak 1
Hepatitis B 1
4 Melakukan stimulasi pada anak 1
sehat
5 Memberikan pendidikan kesehatan 1
anak sehat dan keluarga
6 Memberikan pendidikan kesehatan 1
anak sakit dan keluarga

No. Kompetensi Target jenis tindakan (Observasi (O), Preceptor
7 Melakukan Terapi Aktivitas Bermain 1
(TAB)
8 Melakukan penilaian MTBS 3
Perawatan Bayi Risiko Tinggi
1 Melakukan anamnesa 2
2 Melakukan pemeriksaan fisik 2
3 Mengukur Balard Score 2
4 Mengukur derajat ikterus/jaundice 2
5 Melakukan Perawatan bayi dengan 1
inkubator
6 Melakukan Perawatan bayi dengan 1
fototerapi
7 Melaksanakan pendidikan 1
kesehatan pada bayi resiko tinggi
8 Pemberian minum melalui 2
cawan/dot pada bayi
9 Perawatan dan pemberian nutrisi 1
melalui OGT dan feeding drip
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
3 Melakukan inhalasi nebulizer 2
4 Melakukan suctioning 1
5 Melakukan fisioterapi dada 2
6 Membuka jalan nafas: posisi 2
ekstensi, fowler, semi fowler, dan
postural drainage
7 Memberikan oksigen nasal kanul 2
dan simple mask
Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
3 Melakukan perawatan infus 3
4 Melakukan pemantauan cairan infus 4
5 Memberikan obat melalui 4
IV/IM/SC/IC

No. Kompetensi Target jenis tindakan (Observasi (O), Preceptor
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
3 Melakukan perawatan OGT/NGT 1
4 Melakukan pemberian makan 1
melalui OGT/NGT
Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas
3 Melakukan mobilisasi/ ROM 1
Pemenuhan Kebutuhan Aman dan Nyaman
3 Melakukan tepid water sponge 1
Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
3 Melakukan perawatan kateter urin 1

DAFTAR RESPONSI CAPAIAN PEMBELAJARAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : .............................................................................................................

NIM : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................
Tanggal Nama & Paraf Tanggal Nama &

No. Asuhan Keperawatan Ket.
Responsi Perceptor/ CI Responsi Paraf Dosen
1 Asuhan Keperawatan
pada anak sehat
pada anak sakit
a. Kebutuhan oksigenasi
(Pneumonia,
Bronchiolitis, Difteri,
Pertusis, Penyakit
Jantung Bawaan
(PJB), Leukimia,
Thalasemia, Hemofilia
dan Anemia)
b. Kebutuhan cairan dan
elektrolit (Diare, DHF,
dan Nefrotik
Syndrom)
c. Kebutuhan nutrisi
(KKP, Stunting,
Obesitas, Thypoid,
dan DM Juvenil)
d. Kebutuhan aktivitas
(Cerebral Palcy,
Hydrochepalus,
Meningitis, Scoliosis,
Poliomyelitis, dan
CTEV)
e. Kebutuhan aman dan
nyaman (Kejang

Tanggal Nama & Paraf Tanggal Nama &
No. Asuhan Keperawatan Ket.
Responsi Perceptor/ CI Responsi Paraf Dosen
demam, Lympoma,
OMA, Mastoiditis,
Retinoblastoma dan
Campak)
f. Kebutuhan eliminasi
(Hisfrung, Atresia Ani,
Labiopalatoschizisis
dan Hipospadia)
pada bayi risiko tinggi
(BBLR, Hiperbilirubin)
....................., …………………. 2024
___________________________
Koordinator Mata Ajar

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN
MATA AJAR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : .............................................................................................................
NIM : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berikan tanda checklist (√) pada kolom yang tersedia untuk setiap item.
I. LAPORAN PENDAHULUAN
Nilai
No. Aspek yang Dinilai
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1. Konsep dasar
(lihat: kelengkapan isi)
2. Konsep asuhan keperawatan
(lihat: kelengkapan isi)
3. Referensi yang digunakan
(minimal 5 buku, maksimal 10
tahun terakhir)
Nilai = Total =
3 ………

II. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nilai
No. Aspek yang Dinilai
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1. Pengkajian keperawatan
(lihat: kelengkapan, kesesuaian
data fokus dengan masalah
keperawatan)
2. Diagnosa keperawatan
(lihat: prioritas penyusunan
diagnosa, penulisan diagnosa
keperawatan)
3. Perencanaan keperawatan
(lihat: ketepatan penyusunan
tujuan, kriteria hasil, perencanaan
keperawatan dan rasionalisasinya)
4. Implementasi keperawatan
(lihat: kesesuaian tindakan dengan
perencanaan, ketepatan tindakan
dan dokumentasi implementasi
keperawatan dengan evaluasi
formatif disertai legal etik)
5. Evaluasi keperawatan
(lihat: kesesuaian dengan
implementasi, dokumentasi
evaluasi keperawatan berdasarkan
SOAP disertai legal etik)
Nilai = Total =
3 ………
....................., …………………. 2024
___________________________
Preceptor

PENILAIAN SIKAP PRAKTIK

Nama Mahasiswa : .............................................................................................................

NIM : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KOMENTAR
(0 -100)*
1. Menerapkan pasien safety 20%
Menerapkan protokol kesehatan 20%

2.
selama di ruangan
20%
Berkomunikasi dengan pendekatan
3.
yang tepat dan sesuai dengan kondisi
20%
4. Hadir dan pulang tepatwaktu
20%
Kerja sama dan inisiatif terhadap kondisi
5.
pasien dan perawat ruangan
JUMLAH 100%
………….., ................................... 20..
Pembimbing Klinik,
(..........................................................)

PENILAIAN SUPERVISI TINDAKAN

Nama Mahasiswa : .............................................................................................................
NIM : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................

RS/Ruang/Puskesmas : .............................................................................................................
Capaian Tindakan : .............................................................................................................

KUNCI ATAU HAL-HAL KRITISYANG NILAI
ASPEK BOBOT DINILAI (0 -100) KOMENTAR
Pengetahuan kerja
20 % - 30 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk
Aspek Pengetahuan
Ketrampilan
60 %
SUB TOTAL
Aspek Ketrampilan
Sikap Kerja :
10 % - 20 %
SUB TOTAL
Aspek Sikap
Perhitungan :
Nilai Akhir :
JUMLAH
………….., ................................... 20..
Pembimbing Klinik,
(..........................................................)

PENILAIAN EVALUASI PRAKTIK

Nama Mahasiswa : .............................................................................................................
NIM : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
(0 -100)
1 Daftar Capaian Pembelajaran (DCP) 10 %
2 Laporan Pendahuluan 10 %
3 Responsi Laporan Pendahuluan 10%
4 Laporan Asuhan Keperawatan 20%
5 Responsi Asuhan Keperawatan 20%

JUMLAH 100
………….., ................................... 20..

Pembimbing Klinik,
(..........................................................)

Nama Mahasiswa : ............................................................
NIM : ............................................................
Program Studi : ............................................................
Kampus B Jurusan Keperawatan RS/Ruang/PKM : ............................................................
RESUME KASUS
A. Identitas Klien
Nama : .............................................................................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................................................

Agama : .............................................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tgl & jam Masuk RS : .............................................................................................................................................
Tanggal Pengkajian : .............................................................................................................................................
Dx. Medis : .............................................................................................................................................

No. RM : .............................................................................................................................................
B. Data Fokus
1. Keluhan Utama :
...................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
...................................................................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
5. Pemeriksaan TTV & Fisik :
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang :
...................................................................................................................................................................................

Nama Klien : ............................................................
Nomor RM : ............................................................
Ruang : ............................................................
Kampus B Jurusan Keperawatan Tanggal : ............................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN
Data Fokus & Tujuan & Intervensi Implementasi
No. Evaluasi Paraf
Diagnosa Keperawatan Kretia Hasil Keperawatan Jam Tindakan

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa : .............................................................................................................
NIM : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................

RS/Ruang/PKM : .............................................................................................................
A. Judul Kasus
B. Konsep Penyakit
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi Klinis
4. Pathway
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan
C. Proses Keperawatan (sesuai teori):
1. Pengkajian (data dasar subjektif dan objektif, klasifikasi data dasar, dan analisa
data)
2. Diagnosis keperawatan (prioritas masalah/diagnosis keperawatan)
3. Perencanaan (tujuan dan kriteria hasil, intervensi keperawatan dan rasional

tindakan).
D. Daftar pustaka (textbook, jurnal dan artikel sebagai evidence based, hindari
menggunakan sumber website blogspot, wordpress dll yang tidak bisa
dipertanggung jawabkan)

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK SEHAT
KEMENTERIAN KESEHATAN RI Nomor RM : ............................................................................
POLTEKKES KALIMANTAN TIMUR Nama Klien : ............................................................................
JURUSAN KEPERAWATAN Tgl Lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl Pengkajian : ............................................................................
ANAK SEHAT Jam Pengkajian : ............................................................................
Nama Preceptee : ...........................................................................................................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................................................................................................
Program Studi : ...........................................................................................................................................................................................
IDENTITIAS KLIEN DAN KELUARGA
1 IDENTITAS ANAK
Nama : ..............................................................................................................................................................................
Tanggal lahir/ Umur : ..............................................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................................................................................
Pendidikan : ..............................................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Diagnosa Medis : ..............................................................................................................................................................................
2 IDENTITAS KELUARGA
AYAH IBU WALI
Nama : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Umur : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Agama : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Suku : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Pendidikan : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Pekerjaan : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Alamat : ..................................................... ..................................................... .....................................................
..................................................... ..................................................... .....................................................
No. Telepon : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Sumber Informasi : ...............................................................................................................................................................................
3 KELUHAN UTAMA
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN
4 RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................

a. Pernah dirawat :  Ya  Tidak Kapan :……................... Diagnosa :………….................
b. Riwayat penyakit kronik dan menular  Ya  Tidak Jenis ……………………...................................................
Riwayat kontrol : ..............................................................
c. Riwayat penggunaan obat di rumah :  Ya  Tidak
Sebutkan……………………............................................
d. Riwayat alergi  Ya  Tidak Jenis ……………………...................................................
e. Riwayat operasi  Ya  Tidak Kapan …………………….................................................
Jenis ……………………...................................................
5 RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
6 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Antenatal
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Intranatal
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Postnatal
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
7 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi)

b. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat Penyakit Ayah/Ibu Saudara Kandung Anggota Keluarga Lain
Penyakit yang pernah
diderita
Penyakit yang sedang
diderita
Analisa faktor penyakit
(ginjal, DM, hipertensi,
kanker, ggn mental, allergi,
dll)
c. Koping keluarga
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
d. Sistem nilai
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
e. Spiritual
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
RIWAYAT PERSONAL
8 RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pemeriksaan Pertumbuhan
Antropometri
a. BB : ……………… Kg e. Lingkar Perut : ……………… Cm
b. TB/Panjang Badan : ……………… Cm
c. Lingkar Kepala : ……………… Cm
d. LiLa : ……………… Cm
Interpretasi Pemeriksaan Pertumbuhan (*Lingkari)/ Lampirkan Kurva Pemeriksaan

Status Gizi : Gizi Buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Gizi Lebih
BB/U : Gizi Buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Gizi Lebih
PB/U : Sangat Pendek/ Pendek/ Normal/ Tinggi
BB/PB(TB) : Sangat Kurus/ Kurus/ Normal/ Gemuk
IMT/U : Sangat Kurus/ Kurus/ Normal/ Gemuk/ Obesitas
Pemerikasaan Perkembangan (Lakukan Pemeriksaan Sesuai Usia)/ Lampirkan Pemeriksaan KPSP

a. Personal sosial : …………………………………………………………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………..............................................................................................................
b. Motorik kasar : …………………………………………………………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………..............................................................................................................
c. Bahasa : …………………………………………………………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………..............................................................................................................
d. Motorik halus : …………………………………………………………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………..............................................................................................................
Interpretasi Pemeriksaan Perkembangan: Sesuai/ Meragukan/ Penyimpangan (*Lingkari)

9 RIWAYAT IMUNISASI
Bulan
Umur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 18 2+
Jenis Vaksin Tanggal Pemberian
Hepatitis B (< 24 jam)
No. Batch:
BCG
No. Batch:
Polio tetes 1
No. Batch:
DPT-HB-Hib 1
No. Batch:
Polio tetes 2
No. Batch:
DPT-HB-Hib 2
No. Batch:
Polio tetes 3
No. Batch:
DPT-HB-Hib 3
No. Batch:
Polio tetes 4
No. Batch:
Polio suntik (IPV)
No. Batch:
Campak – Rubella (MR)
No. Batch:
DPT-Hib-HB lanjutan
No. Batch:
Campak – Rubella (MR) lanjutan
No. Batch:
*PCV 1
No. Batch:
*PCV 2
No. Batch:
*Japanese Encephalitis
No. Batch:
*PCV 3
No. Batch:

Keterangan Riwayat Imunisasi:
*Imunisasi PCV dan JE baru diberikan di beberapa provinsi/kab/kota percontohan
z Jadwal tepat pemberian imunisasi dasar

Waktu yang masih diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasar
Waktu pemberian imunisasi bagi anak di atas 1 tahun yang belum lengkap
Waktu yang tidak diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasar
10 RIWAYAT SOSIAL
1) Anak diasuh oleh : ………………………………………………………………….....................................................................
2) Hubungan dalam anggota keluarga : ………………………………………………………………….....................................................................
………………………………………………………………….....................................................................
3) Hubungan dengan teman sebaya : ………………………………………………………………….....................................................................
………………………………………………………………….....................................................................
4) Hubungan dengan orang lain : ………………………………………………………………….....................................................................
………………………………………………………………….....................................................................
5) Perhatian terhadap lawan bicara : ………………………………………………………………….....................................................................
………………………………………………………………….....................................................................
6) Lingkungan rumah : ………………………………………………………………….....................................................................
………………………………………………………………….....................................................................
11 POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Kegiatan Kebiasaan
1. Makan
a. Frekuensi
b. Jenis makanan
c. Makanan yang disukai
d. Makanan pantangan
2. Minum
a. Jenis minuman
b. Jumlah (ml/24 jam)
c. Minuman yang disukai
b. Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan Kebiasaan
1. Kegiatan khusus setiap hari
(bermain)
2. Jumlah jam kegiatan/24 jam
3. Jenis Permainan
c. Pola Tidur
Kegiatan Kebiasaan
1. Tidur siang (jam/hari)
2. Tidur malam (jam/hari)
3. Kesulitan tidur
4. Cara mengatasi

d. Pola Eliminasi
Kegiatan Kebiasaan
1. BAB (Buang Air Besar)
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Warna
d. Konsistensi
e. Gangguan/ kelainan
2. BAK (Buang Air Kecil
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Warna
d. Gangguan/ kelainan
e. Pola Kebersihan Diri

Kegiatan Kebiasaan
1. Mandi
2. Gosok gigi
3. Potong rambut
4. Cuci rambut
12 PEMERIKSAAN FISIK
Mata : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Hidung : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Mulut : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Telinga : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Leher : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Thorak : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Jantung : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Paru-paru : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Abdomen : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Punggung : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Genitalia : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Ekstremitas : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Kulit : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

13 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dan lainnya.
a. Pemeriksaan Laboratorium  Ada  Tidak Ada
Jenis Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
........................... ........................... ........................... ...........................
b. Rontgen  Ada  Tidak Ada

Tanggal Pemeriksaan/Hasil : .....................................................
Kesimpulan:
c. CT Scan  Ada  Tidak Ada

Kesimpulan:
d. USG  Ada  Tidak Ada

Kesimpulan:

e. Lainnya, sebutkan .........................................................................................................................................................................................
Kesimpulan:
14 TERAPI
Diet :  Puasa
 ASI, jumlah ............ cc, frekuensi .................. kali/24 jam
 Susu Formula, jumlah ............ cc, frekuensi .................. kali/24 jam
Metode pemberian :  OGT  Cawan  Dot
Rehabilitasi Medik :
........................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ...................................................................................................................
............................................................................................................................................. .............................................................
Obat yang Diterima :
Kandungan Sediaan/ Cara/ Rute
Nama Obat Kekuatan Dosis
Obat Bentuk Pemberian
....................................., ..................................................
Preceptee yang Mengkaji
..........................................................................................
NIM.

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK SAKIT
Jenis Kelamin : ............................................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl Pengkajian : ............................................................................
ANAK SAKIT Jam Pengkajian : ............................................................................
Nama Preceptee : ...........................................................................................................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................................................................................................
Program Studi : ...........................................................................................................................................................................................
IDENTITIAS KLIEN DAN KELUARGA
1 IDENTITAS ANAK
Nama : ..............................................................................................................................................................................
Tanggal lahir/ Umur : ..............................................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................................................................................
Pendidikan : ..............................................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Diagnosa Medis : ..............................................................................................................................................................................
2 IDENTITAS KELUARGA
AYAH IBU WALI
Nama : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Umur : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Agama : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Suku : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Pendidikan : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Pekerjaan : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Alamat : ..................................................... ..................................................... .....................................................
..................................................... ..................................................... .....................................................
No. Telepon : ..................................................... ..................................................... .....................................................
Sumber Informasi : ...............................................................................................................................................................................
3 KELUHAN UTAMA
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN
4 RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................

a. Pernah dirawat :  Ya  Tidak Kapan :……................... Diagnosa :………….................
b. Riwayat penyakit kronik dan menular  Ya  Tidak Jenis ……………………...................................................
Riwayat kontrol : ..............................................................
c. Riwayat penggunaan obat di rumah :  Ya  Tidak
Sebutkan……………………............................................
d. Riwayat alergi  Ya  Tidak Jenis ……………………...................................................
e. Riwayat operasi  Ya  Tidak Kapan …………………….................................................
Jenis ……………………...................................................
5 RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
6 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Antenatal
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Intranatal
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Postnatal
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
7 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi)

b. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat Penyakit Ayah/Ibu Saudara Kandung Anggota Keluarga Lain
Penyakit yang pernah
diderita
Penyakit yang sedang
diderita
Analisa faktor penyakit
(ginjal, DM, hipertensi,
kanker, ggn mental, allergi,
dll)
c. Koping keluarga
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
d. Sistem nilai
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
e. Spiritual
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
………………………………………………………………….................................................................................................... .......................................................
RIWAYAT PERSONAL
8 RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pemeriksaan Pertumbuhan
Antropometri
a. BB : ……………… Kg e. Lingkar Perut : ……………… Cm
b. TB/Panjang Badan : ……………… Cm
c. Lingkar Kepala : ……………… Cm
d. LiLa : ……………… Cm
Interpretasi Pemeriksaan Pertumbuhan (*Lingkari)/ Lampirkan Kurva Pemeriksaan

Status Gizi : Gizi Buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Gizi Lebih
BB/U : Gizi Buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Gizi Lebih
PB/U : Sangat Pendek/ Pendek/ Normal/ Tinggi
BB/PB(TB) : Sangat Kurus/ Kurus/ Normal/ Gemuk
IMT/U : Sangat Kurus/ Kurus/ Normal/ Gemuk/ Obesitas
Pemerikasaan Perkembangan (Lakukan Pemeriksaan Sesuai Usia)/ Lampirkan Pemeriksaan KPSP

a. Personal sosial : …………………………………………………………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………..............................................................................................................
b. Motorik kasar : …………………………………………………………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………..............................................................................................................
c. Bahasa : …………………………………………………………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………..............................................................................................................
d. Motorik halus : …………………………………………………………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………..............................................................................................................
Interpretasi Pemeriksaan Perkembangan: Sesuai/ Meragukan/ Penyimpangan (*Lingkari)

9 RIWAYAT IMUNISASI
Bulan
Umur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 18 2+
Jenis Vaksin Tanggal Pemberian
Hepatitis B (< 24 jam)
No. Batch:
BCG
No. Batch:
Polio tetes 1
No. Batch:
DPT-HB-Hib 1
No. Batch:
Polio tetes 2
No. Batch:
DPT-HB-Hib 2
No. Batch:
Polio tetes 3
No. Batch:
DPT-HB-Hib 3
No. Batch:
Polio tetes 4
No. Batch:
Polio suntik (IPV)
No. Batch:
Campak – Rubella (MR)
No. Batch:
DPT-Hib-HB lanjutan
No. Batch:
Campak – Rubella (MR) lanjutan
No. Batch:
*PCV 1
No. Batch:
*PCV 2
No. Batch:
*Japanese Encephalitis
No. Batch:
*PCV 3
No. Batch:

Keterangan Riwayat Imunisasi:
*Imunisasi PCV dan JE baru diberikan di beberapa provinsi/kab/kota percontohan
z Jadwal tepat pemberian imunisasi dasar

Waktu yang masih diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasar
Waktu pemberian imunisasi bagi anak di atas 1 tahun yang belum lengkap
Waktu yang tidak diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasar
10 POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Makan
a. Frekuensi
b. Jenis makanan
c. Makanan yang disukai
d. Makanan pantangan
2. Minum
a. Jenis minuman
b. Jumlah (ml/24 jam)
c. Minuman yang disukai
b. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Kegiatan khusus setiap hari
(bermain)
2. Jumlah jam kegiatan/24 jam
3. Jenis Permainan
c. Pola Tidur
1. Tidur siang (jam/hari)
2. Tidur malam (jam/hari)
3. Kesulitan tidur
4. Cara mengatasi
d. Pola Eliminasi
1. BAB (Buang Air Besar)
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Warna
d. Konsistensi
e. Gangguan/ kelainan
2. BAK (Buang Air Kecil
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Warna
d. Gangguan/ kelainan

e. Pola Kebersihan Diri
1. Mandi
2. Gosok gigi
3. Potong rambut
4. Cuci rambut
f. Pola Hubungan dan Peran

7) Anak diasuh oleh : ………………………………………………………………….....................................................................
8) Hubungan dalam anggota keluarga : ………………………………………………………………….....................................................................
9) Hubungan dengan teman sebaya : ………………………………………………………………….....................................................................
10) Hubungan dengan orang lain : ………………………………………………………………….....................................................................
11) Perhatian terhadap lawan bicara : ………………………………………………………………….....................................................................
11 PEMERIKSAAN FISIK
(Berikan Tanda () Sesuai Kondisi Anak)
a. Keadaan Umum
 Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
b. Kesadaran
Kualitatif :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor Koma
Kuantitatif : GCS : E……. M……..V……..
c. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : ................ oC N :………. kali/menit TD :………. mmHg RR ……… kali/menit
d. Kenyamanan/nyeri
Nyeri  Ya  Tidak
Lama Nyeri  Akut (<3 bln)  Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) : ..........................................................................................................................................................................
Q (Qualitas/Quantitas) : ..........................................................................................................................................................................
R (Region/Radiasi) : ................................................................................................................................................................... .......
S (Scale) : ................................................................................................................................................................... .......
T (Time) : ..........................................................................................................................................................................

e. Pemeriksaan Kepala
Kepala : Bibir: Kering :  Ya  Tidak
 Normo Pucat :  Ya  Tidak
 Makro Lidah: Kotor  Ya  Tidak
 Mikrosefal Tremor :  Ya  Tidak
Muka :  Simetris  Deformitas Mulut: stomatitis  ya  tidak
Rambut : Warna ...................................... Gigi:
 Mudah dicabut 2212 2122
 Sulit dicabut
Ubun-ubun besar  Menutup  Tidak 2212 2122
Telinga : Serumen  Ya  Tidak
Membran timpani ................................. Caries:  Ya  Tidak
Mata :  Cekung  Tidak Tenggorokan :
 Kering  Tidak Tonsil : T.... / T.......
Konjungtivitis :  Ya  Tidak Hiperemis:  Ya  Tidak
Pupil isokor :  Ya  Tidak
Refleks cahaya :  Ya  Tidak
Konjunctiva :  Anemis  Tidak
Sklera :  Ikterus  Tidak
Hidung : Rinorea  Ya  Tidak
Pernapasan cuping hidung  Ya  Tidak
f. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening :  Teraba  Tidak teraba
Tiroid :  Teraba  Tidak teraba
Leher : Kaku kuduk  Ya  Tidak
g. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

Keluhan :  Sesak  Nyeri waktu nafas
Batuk :  Produktif  Tidak produktif
Sekret :……...................................... Konsistensi :..........................................................
Warna :............................................. Bau :.................................................................. ....
Inspeksi
Bentuk dada :  Simetris  Asimetris  Barrel chest
 Funnel chest  Pigeons chest
Frekuensi : ....................................... kali/menit
Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur
Pola pernafasan :  Dispnea  Kusmaul  Cheyne Stokes
 Bradipnea  Takipnea  Hyperventilasi
Otot bantu pernafasan :  Ada, jenis retraksi..............  Tidak
Usaha napas :  Posisi duduk  Menunduk

Palpasi
Sela iga kiri = kanan
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Perkusi
 Sonor  Redup  Pekak  Hipersonor/ timpani
Lokasi : …………………………………………………………..
Auskultasi
Suara nafas :  Vesikuler  Bronko vesikuler  Rales
 Ronki  Wheezing  Suara nafas tambahan lainnya :.........................
Alat bantu napas  Ya  Tidak
Jenis.......................................... Flow..................................................................... Lpm
h. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

Inspeksi
......................................................................................................................
CRT : .............detik
Ujung jari : Jari tabuh :  Ya  Tidak
Palpasi
Ictus cordis .....................................................................................................
Akral :  Hangat  Panas  Dingin  Kering  Basah
Perkusi
Batas atas : ....................................................................................................................
Batas bawah : ................................................................................................................
Batas kanan : ............................................................... batas kiri : ................................
Auskultasi
BJ II – Aorta : ................................................................................................................
BJ II – Pulmonal : ..........................................................................................................
BJ I – Trikuspidalis : ......................................................................................................
BJ I – Mitral : ...............................................................................................................
Bunyi jantung tambahan:
..........................................................................................................................................................
Kelainan :................................................................................................................... ....
i. Pemeriksaan Sistem Pencernaan

Inspeksi
 Datar  Cembung  Cekung
Ikut gerak napas :  Ya  Tidak
Palpasi
Massa tumor :  Ya  Tidak
Nyeri tekan :  Ya, Lokasi ....................................................  Tidak
Perkusi
Timpani :  Ya  Tidak
Pekak hepar :  Ya  Tidak
Jika ascites : shifting dullness:  (+)  (-)
Auskultasi
Peristaltik : .................................... x/menit
Luka operasi :  Ada  Tidak Tanggal operasi : .............................................
Jenis operasi :..................................................... Lokasi : ................................................

Hepar :  Teraba, ...................... cm bawah arkus kosta  Tidak teraba
Konsistensi :  Kenyal  Keras
Permukaan :  Rata  Berbenjol-benjol
Pinggir :  Tumpul  Tajam
Lien :  Teraba, Schuffner............... Konsistensi:..............  Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketuk  Ada  Tidak
j. Pemeriksaan Sistem Persyarafan

12) Reflek patologis :  Babinsky (+/ -)  Brudzinski (+/ -)  Kernig (+/ -)
13) Reflek fisiologis :  Patella (+/ -)  Bicep (+/ -)  Tricep (+/ -)
14) Gangguan pendengaran
 Ya, jelaskan ...................................................................................  Tidak
15) Gangguan pengelihatan
16) Gangguan penciuman
k. Pemeriksaan Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

1) Pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas
2) Kekuatan Otot :
3) Kelainan tulang belakang :  Ya  Tidak

4) Scar BCG :  Ya  Tidak
5) Rumple Leede Test :  + -
6) Vesikel :  Ya  Tidak
7) Kulit :  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Hiperpigmentasi
8) Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
9) Edema ekstermitas :  Ya, jelaskan ....................................................................  Tidak
Pitting edema : + / - , grade : ................................................................
Penilaian edema
+1 : Kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
+2 : Kedalaman 3-5 mm, waktu kembali 5 detik
l. Pemeriksaan Sistem Genitalia – Anus

1) Hernia :  Ada, jelaskan ...............................................................................................  Tidak ada
2) Kebersihan :  Bersih  Tidak bersih
3) Kelainan alat kelamin :  Ada, jelaskan ...............................................................................................  Tidak ada
4) Kelainan pada anus :  Ada, jelaskan ...............................................................................................  Tidak ada

m. Keamanan dan Lingkungan
Penilaian Risiko Jatuh pada Anak

n. Balance Cairan
Monitoring Balance Cairan
Keterangan:
1) Cara Perhitungan IWL:
a. bayi : 30-50 cc/kg BB/24 jam
b. anak : (30-Usia (tahun)cc/kg BB/24 jam
c. Jika ada kenaikan suhu badan: (IWL + 200 (suhu bdan sekarang-36,80C)

2) Cara Perhitungan Air Metabolisme:
a. 12 - 14 tahun : 5 - 6 cc / KgBB/ 24 Jam
b. 7 - 11 tahun : 6 - 7 cc / KgBB/ 24 Jam
c. 5 - 7 tahun : 8 - 8.5 cc / KgBB/ 24 Jam
d. Balita : 8 cc /KgBB/24 Jam
3) Urine Output : < 2 tahun= 2 cc/KgBB/jam, > 2 tahun= 1 cc/KgBB/jam
4) Balance cairan
Balance cairan = Input - Output
= (.....................) cc - (.....................) cc
= (.....................) cc
........................... ........................... ........................... ...........................

Kesimpulan:

Kesimpulan:

Kesimpulan:

Kesimpulan:
13 TERAPI
Diet :  Puasa
........................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ...................................................................................................................
............................................................................................................................................. .............................................................

....................................., ..................................................
..........................................................................................
NIM.

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI RISIKO TINGGI
Jenis Kelamin : ............................................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl Masuk Rawat : ............................................................................
BAYI RISIKO TINGGI Tgl Pengkajian : ............................................................................
Nama Preceptee : .............................................................. Cara Masuk :  IRJ
NIM : ..............................................................  Unit Emergensi
Program Studi : ..............................................................  Dokter Pribadi
IDENTITAS ORANG TUA
AYAH IBU
Nama : .............................................................. Nama : ..............................................................
Umur : .............................................................. Umur : ..............................................................
Suku/ Bangsa : .............................................................. Suku/ Bangsa : ..............................................................
Agama : .............................................................. Agama : ..............................................................
Pendidikan : .............................................................. Pendidikan : ..............................................................
Pekerjaan : .............................................................. Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : .............................................................. Alamat : ..............................................................
.............................................................. ..............................................................
1 RIWAYAT BAYI
Apgar Score : ................. Berat Badan : ...................... gram Panjang Badan : ....................... centimeter
Lingkar Kepala : .................. centimeter Lingkar Dada : ................................. centimeter
Lingkar Lengan Atas (LiLa) : .............................. centimeter
Komplikasi Kelahiran :
 Tidak ada  Denyut jantung janing abnormal
 Aspirasi mekonium  Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat
 Ketuban pecah dini, berapa jam ..........................
 Lain-lain, sebutkan .............................................................................................................. ......................................................................
............................................................................................................................. ..............................................................................................
2 RIWAYAT KEHAMILAN
Usia Kehamilan .................................... minggu
Gravida: ............................ Para: ............................ Abortus: ............................ (G P A)
Kelahiran :  Spontan  Operasi Sectio Saecaria, Alasan: ......................................................................................
Pemeriksaan antenatal (ANC) :  Ya, .......................... kali selama kehamilan  Tidak pernah
Komplikasi Kehamilan :
 Tidak ada  Preeklamsi/toxemia
 Prenatal care  Suspect sepsis
 Abortio/placenta previa  Pre/post term
 Lain-lain, sebutkan .............................................................................................................. ......................................................................

3 PENGKAJIAN FISIK BAYI
1. Reflek-reflek
a. Menangis :  Kuat  Lemah  Kelainan, sebutkan ...............................................................
b. Sucking (mengisap) :  Kuat  Lemah  Kelainan, sebutkan ...............................................................
c. Rooting (menoleh) :  Kuat  Lemah  Kelainan, sebutkan ...............................................................
d. Grasp (menggenggam) :  Kuat  Lemah  Kelainan, sebutkan ...............................................................
e. Babinski :  Negatif  Positif  Kelainan, sebutkan ...........................................................
f. Moro :  Kuat  Lemah  Kelainan, sebutkan ...............................................................
g. Tonik neck :  Kuat  Lemah  Kelainan, sebutkan ...............................................................
2. Kekuatan aktivitas
 Aktif  Tenang  Lethargie  Flaccid
 Paralisis  Tremor  Aktivitas kejang
4. Kepala/leher
Lingkar kepala : ............................ centimeter
a. Fontanel :  Lunak  Keras
 Datar  Cembung  Cekung
b. Sutura sagitalis :  Tepat  Terpisah  Menjauh  Tumpang tindih
c. Muka/wajah :  Simetris  Asimetris
d. Bentuk kepala :  Normal  Caput susidaneum  Cephalohematoma
5. Mata
a.  Bersih  Berair  Sekret
b. Palpebra :  Edema  Ptosis
c. Sclera :  Ikterus
d. Konjungtiva :  Anemis
6. Telinga/Hidung/Tenggorokan
a. Telinga :  Normal  Abnormal
b. Hidung :  Simetris  Obstruksi  Cuping hidung
c. Warna Bibir :  Merah muda  Sianosis  Pucat
d. Palate :  Normal  Abnormal
7. Thorax
a. Bentuk :  Simteris  Asimetris
b. Retraksi dada :  Ada  Tidak ada
c. Klavikula :  Normal  Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas bilateral :  Sama  Tidak sama
b. Suara napas terdengar  Diseluruh lapang paru  Tidak terdengar
 Berkurang
c. Suara napas :  Bersih  Ronchi  Rales  Wheezing  Grunting
d. Pernapasan :  Spontan : RR ................................... kali/menit, O2 .................... liter/menit
 CPAP
 Ventilator : CPAP ........................., MV .............................., FiO2 ..........................
PIP/PEEP .................................., RR .................. kali/menit

Evaluasi Distress Napas
0 1 2 Skor
Frekuensi Napas < 60 x/menit 60-80 x/menit > 80 x/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang dengan Sianosis menetap

O2 walaupun diberi O2
Air entry Udara masuk di kedua Penurunan ringan Tidak ada udara masuk
lapang paru udara masuk kedua
lapang paru
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar tanpa
dengan stetoskop stetoskop
Jumlah
Kategori skor :
< 4 → gangguan pernapasan ringan
4-5 → gangguan pernapasan sedang
≥ 6 → gangguan pernapasan berat
9. Jantung
a. Bunyi :  Reguler  Ireguler  Murmur
b. Frekuensi jantung : ................................. kali/menit
c. Capilarry refill :  < 2 detik  > 2 detik
10. Abdomen
a. Bising usus :  Ada  Tidak ada
b. Lingkar perut : ............................ centimeter
c. Permukaan :  Lunak  Keras  Datar
d. Liver :  dibawah < 2 cm batas rusuk kanan
 dibawah > 2 cm batas rusuk kanan
11. Ekstremitas
a.  Menggerakkan semua ekstremitas  ROM terbatas
 Tidak dapat dikaji
b. Nadi perifer :
Kuat Lemah Absen
Brachial R
Brachial L
Femoral R
Femoral L
c. Atas dan bawah :  Sama  Tidak sama
d. Kelainan :  Polidaktili  Sindaktil
 Lainnya, sebutkan ........................................................................................................... ..
............................................................................................................................. .....................
12. Umbilicus
 Normal  Abnormal  Radang  Basah  Kering
Jumlah pembuluh darah ....................................................................................................... ......................................

13. Genitalia
 Normal wanita  Normal laki-laki  Ambigous
Kelainan, sebutkan .......................................................................................................... ...................................
14. Anus
 Patent  Imperforate
15. Spine
 Normal  Abnormal
16. Kulit
a. Warna :  Pink  Pallor  Jaundice  Cyanosis
 Rash  Ecchymosis  Petechiae  Pustul
b. Tanda lahir :  Ada  Tidak ada
c. Kelembaban :  Lembab  Kering
d. Turgor :  Baik  Sedang  Buruk
e. Lainnya :  Lanugo  Vernix caseosa
Pembagian Ikterus Menurut Metode Kremer
17. Temparature
a. Ruangan : ................................. ºC
b. Inkubator : ................................. ºC
c. Tubuh : ................................. ºC
4 RIWAYAT SOSIAL
Hubungan Orang tua dengan bayi :  Sangat Baik  Baik  Cukup  Kurang
Ibu Tingkah Laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil Nama
Kontak Mata
a. Orang tua berespon terhadap penyakit anak :  Ya, sebutkan................................................................  Tidak

b. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi :  Ya, sebutkan.................................................................  Tidak

........................... ........................... ........................... ...........................

Kesimpulan:

Kesimpulan:

Kesimpulan:

Kesimpulan:
6 TERAPI
Diet :  Puasa
.........................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... .....................................................................................
........................................................................................................................................................................... .............................................................

....................................., ..................................................
..........................................................................................
NIM.

Nama Klien : ............................................................
Nomor RM : ............................................................
Ruang : ............................................................
Tanggal : ............................................................
DATA FOKUS
Data Subjektif:
Data Objektif:

Nama Klien : ............................................................
Nomor RM : ............................................................
Ruang : ............................................................
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ........................................................................................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................................................................................................................................
6. ........................................................................................................................................................................................................................................................

Nama Klien : ............................................................
Nomor RM : ............................................................
Ruang : ............................................................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Paraf

Nama Klien : ............................................................
Nomor RM : ............................................................
Ruang : ............................................................
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Nama Klien : ............................................................
Nomor RM : ............................................................
Ruang : ............................................................
No. Tanggal/Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

RESUME IMUNISASI
Jenis Imunisasi : __________________________________________________________________________
1. Identitas
Nama Bayi/Anak : __________________________________________________________________

Tanggal lahir : __________________________________________________________________
Nama Orang Tua : Ayah : __________________________________________________________________
Ibu : __________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________
Tanggal Imunisasi : __________________________________________________________________
2. Antropometri
BB : ______________ gram/kg LK : ______________ cm LD: _________________ cm
PB/TB : ______________ cm LiLa: ______________ cm

3. Diagnosa Keperawatan
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4. Intervensi
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
........................., .........................................
Preceptee,
.........................................................
NIM.................................................



PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA ANAK SEHAT
Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PENILAIAN PERTUMBUHAN PADA BAYI/ANAK
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
1. PERLU PERBAIKAN : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar
atau dihilangkan.
2. MAMPU (bisa diterima dengan bimbingan) : Langkah dikerjakan dengan
benar dan berurutan tetapi kurang tepat atau pembimbing perlu membantu
atau mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
3. MAHIR (dilakukan secara mandiri tanpa bimbingan) : Langkah
dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu-ragu atau tanpa perlu bantuan
dan langkah yang dilakukan sesuai dengan urutan.
SKALA PENILAIAN
NO PROSEDUR/LANGKAH KLINIK
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi kondisi klien
c. Kontrak : topik / waktu / tempat
2. Fase Kerja
Persiapan Tempat
Tempat yang tenang atau tidak bising dan
bersih
Persiapan Alat
- Timbangan bayi/anak
- Meteran
- Alat ukur untuk tinggi badan/panjang badan
(microtoise)
- Alat ukur untuk lingkar lengan atas
- Kurve lingkar kepala
- KMS (Kartu Menuju Sehat)
Persiapan Pasien
- Menyapa orangtua/pengasuh dan anak yang
ramah
- Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
pada pasien atau orangtua/pengasuh

SKALA PENILAIAN
1 2 3
Cara Kerja :
3. - Mencuci tangan dan mengeringkan
- Mendekatkan alat
- Melakukan pengukuran tinggi badan atau
panjang badan
Untuk tinggi badan dekatkan kepala, punggung,
bokong, tumit berada pada garis lurus demikian
juga panjang badan diukur saat anak berbaring
terlentang
- Melakukan penimbangan berat badan
Minimalkan pakaian yang digunakan untuk
pengukuran BB
- Melakukan pengukuran lingkar kepala
Untuk lingkar kepala ukur melalui puncak alis
mata dan pinna telinga ke tonjolan oksipital
tengkorak
- Melakukan pengukuran lingkar lengan atas
Untuk LILA diukur pada Mid-Arm = pertengahan
antara acromion dengan fossa cubiti
- Melakukan pengukuran lingkar dada
Untuk LD diukur melingkari dada di antara dua
puting susu, pengukuran dilakukan saat
inspirasi dan ekspirasi, kemudian dijumlah dan
dibagi dua atau rerata
Fase Terminasi :
4. a. Mencatat hasil penilaian
b. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat
semula
c. Memasukkan hasil penilaian kedalam Kartu
Menuju Sehat / Kurva lingkar kepala sesuai jenis
kelamin anak
d. Membuat interpretasi hasil pengukuran.
menjelaskan kepada orangtua/pengasuh pasien
e. Mencuci tangan
S i k a p:
- Hati-hati, cermat dan teliti
- Peka terhadap reaksi klien
- Jangan membuat klien kelelahan

Catatan :
.......................................... 20
NILAI :
Pembimbing,
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PENILAIAN PERKEMBANGAN PADA BAYI/ANAK
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
Fase Kerja
2.
Persiapan Tempat
- Tempat yang tenang atau tidak bising dan
bersih
- Sediakan meja tulis dengan kursinya dan
matras
Persiapan Alat
- Lembar KPSP
- Lembar DDST
- Penggaris
- Alat permainan edukasi (APE)
• Gulungan benang wool bewarna merah
(dengan diameter 10cm)
• Kismis
• Keringkingan dengan gagang yang kecil
• 10 buah kubus bewarna dengan ukuran
2,5 cm x 2,5 cm
• Botol kaca kecil dengan diameter lubang
1,5 cm
• Bel kecil
• Bola tenis
• Pensil merah

SKALA PENILAIAN
1 2 3
• Boneka kecil dengan botol susu
• Cangkir plastik dengan ganggang atau
pegangan
- Kertas kosong
Persiapan Pasien
ramah
pada pasien atau orangtua/pengasuh, jelaskan
bahwa test ini bukan untuk mengetahui IQ anak
Cara Kerja :
- Mencuci tangan dan mengeringkan
- Mengkaji identitas anak
- Menghitung umur anak dan buat garis umur
• Instruksi umum : catat nama anak,
tanggal lahir pada formulir
• Umur anak dihitung dengan cara tanggal
pemeriksaan dikurangi tanggal lahir (1
tahun = 12 bulan, 1 bulan = 30 hari, 1
minggu = 7 hari)
- Melakukan pengkajian perkembangan sesuai
usia
- Menyimpulkan hasil pengkajian perkembangan
- Menyampaikan hasil kepada pengasuh atau
orangtua
- Melakukan stimulasi perkembangan sesuai
umur
3.
Fase Terminasi :
- Bersama orangtua merencanakan tindak lanjut
stimulasi
- Berpamitan dengan pasien dan orangtua
pasien
- Membereskan alat
- Mencuci tangan
S i k a p:
4. - Hati-hati, cermat dan teliti

Catatan :
.......................................... 20
NILAI : Pembimbing,
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : TERAPI BERMAIN
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
d. Salam terapeutik
e. Evaluasi / validasi kondisi klien
f. Kontrak : topik / waktu / tempat
Fase Kerja
2.
b. Persiapan Alat
Alat bermain sesuai dengan umur/jenis kelamin
dan tujuan.
c. Persiapan Pasien
Mengecek kesiapan anak (tidak mengantuk, tidak
rewel, keadaan umum membaik/kondisi yang
memungkinkan)
3.
Cara Kerja :
- Memberitahu dan menjelaskan klien tentang
tindakan yang akan dilakukan.
- Mempersiapkan peralatan
- Mencuci tangan
- Memberi petunjuk kepada anak cara bermain
- Mempersilahkan anak untuk melakukan
- Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
- Memberi pujian kepada anak

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Mengobservasi emosi, hubungan interpersonal,
psikomotor anak saat bermain
- Meminta anak untuk menceritakan apa yang
dilakukan/dibuatnya
- Menanyakan perasaan anak setelah bermain
4. Fase Terminasi :
a. Melakukan evaluasi sesuai dengan tujuan
b. Berpamitan dengan klien
c. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat
semula
d. Mencuci tangan
5. S i k a p:
Catatan :
NILAI :
................................................ 20
Pembimbing,
.....................................................
NIP.

PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA ANAK SAKIT
Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMASANGAN IVFD (Intra Venous Fluid Drainage)
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Tempat
Tempat yang tenang atau tidak bising dan
bersih
Persiapan Alat
- Standar infus
- Set infus
- Cairan sesuai dengan program
- Jarum infus dengan ukuran yang sesuai (wing
needle no. 27/abocath no.24)
- Pengalas
- Tourniket
- Kapas alkohol
- Kassa steril
- Plester dan gunting
- Betadine/Zalf (k/p)

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Sarung tangan steril
Persiapan Pasien
ramah
pada pasien/orangtua/pengasuh
- Mengatur posisi pasien, k/p pasang pengikat
tangan atau dibedong
3. Cara Kerja :
- Mencuci tangan
- Menghubungkan cairan dan infuse set dengan
menusukkan kebagian karet atau akses slang
ke botol infuse
- Mengisi cairan kedalam set infuse dengan
menekan ruang tetesan hingga terisi cairan
sebagian dan buka klem slang hingga cairan
memenuhi slang dan udara slang keluar
- Meletakkan pengalas dibawah tempat
penusukan
- Mencari vena yang akan ditusuk
- k/p mencukur rambut kepala lebih dahulu
- menggunakan sarung tangan steril
- melakukan desinfeksi daerah yang akan ditusuk
dengan kapas alkohol
- melakukan penusukan pada vena dengan
meletakkan ibu jari dibagian bawah vena dan
posisi jarum mengarah keatas
- memperhatikan keluarnya darah melalui jarum,
jika terdapat darah maka tarik keluar bagian
dalam jarum sambil meneruskan tusukan
kedalam vena
- setelah jarum infuse bagian dalam dilepaskan,
tahan bagian atas vena dengan menekan
menggunakan jari tangan agar darah tidak
keluar kemudaian bagian infuse disambungkan
dengan slang infus
- membuka pengatur tetesan
- melakukan fiksasi jarum dengan plester

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- tutup luka tusukan infuse dengan kassa steril,
sebelumnya diberi betadine/zalf
- memasang spalk
- menghitung jumlah tetesan sesuai dengan
kebutuhan
- pasien ditenangkan dan dirapikan
- merapikan alat-alat
4.
Fase Terminasi :
a. pasien ditenangkan dan dirapikan
b. Berpamitan dengan klien
c. Membereskan dan mengembalikan alat ke tempat
semula
d. Mencuci tangan
S i k a p:
Catatan :
.......................................... 20
NILAI : Pembimbing,
.................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : MEMASANG NASO GASTRIC TUBE PADA
BAYI/ANAK
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
- Evaluasi / validasi kondisi klien
- Kontrak : topik / waktu / tempat
2. Fase Kerja
Persiapan Tempat
bersih
Persiapan Alat
- Pipa lambung bayi no.5-8 atau pipa lambung
anak no.10-14
- Stetoskop
- Spuit 5 cc atau 10 cc
- Nierbecken atau bengkok
- Kom berisi air hangat
- k/p xylocin jelly
Persiapan Pasien
ramah
- Mengatur posisi pasien
• bayi : tidur telentang dengan bantal tipis
atau selimut dibawah kepala/bahu

SKALA PENILAIAN
1 2 3
• anak : tidur dengan satu bantal
3. Cara Kerja :
- mencuci tangan
- merendam pipa lambung dalam air hangat
sehingga menjadi lemas
- memakai sarung tangan
- mengukur panjang selang yang akan
dimasukkan dan tandai panjang NGT yang
sudah diukur dengan menggunakan plester
- beri jelly kurang dari 10 cm dari ujung selang
NGT
- Masukkan selang perlahan tapi tegas melalui
nasal sampai batas yang telah ditandai
- Cek posisi ujung selang NGT dengan salah satu
cara : masukkan ujung luar selang NGT
kedalam kom berisi air hingga timbul udara atau
mendengar melalui stetoskop sementara
melalui pipa dimasukkan udara dengan spuit
pada lambung
- Fiksasi selang NGT dengan plester
4. Fase Terminasi
- Rapikan alat
- Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
- Mencatat tanggal pemasangan pipa lambung
S i k a p:
Catatan :
............................................... 20
NILAI :
Pembimbing,
.................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : MEMBERI MINUM BAYI/ANAK DENGAN NGT
Tanggal : ………………………………………………….
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Tempat
bersih
Persiapan Alat
- Spuit 5 atau 10 cc
- Pengalas
- Bengkok
- Susu buatan
- Gelas pengukur
- Gelas tempat susu
- Air putih hangat
Persiapan Pasien
ramah
- Mengatur posisi pasien, setengah duduk
3. Cara Kerja :
- mencuci tangan
- mengisi gelas tempat susu dengan susu sesuai
dengan intruksi
- mengatur posisi pasien semifowler
- memasang pengalas
- meletakkan bengkok diatas pasien
- memeriksa dahulu sisa makanan di lambung
dengan menggunakan spuit yang di aspirasi
dengan pipa lambung
- membuka klem atau penutup
- memberi minum pasien dengan mengalirkan
susu melaluin spuit perlahan-lahan sambil
memperhatikan reaksi pasien

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- membilas pipa lambung dengan air putih
secukupnya sampai pipa lambung bersih
- membuat bayi atau anak bersendawa setelah
minum
- Memperbaiki/mengatur kembali posisi tidur
pasien (k/p posisi miring)
4.
Fase Terminasi
- Mencatat respon pasien selama pemberian
makanan, jam minum dan jumlah susu yang
diberikan
- Merapikan dan mengembalikan alat-alat pada
tempatnya
- Mencuci tangan
S i k a p:
Catatan :
................................................ 20
NILAI : Pembimbing,
........................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : MELAKUKAN TEST RUMPLE LED
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Tempat
bersih
Persiapan Alat
- Tensimeter dan mansetnya
- Alat tulis
Persiapan Pasien
ramah
- Mengatur posisi pasien, berbaring terlentang
3. Cara Kerja :
- mencuci tangan
- membawa alat ke dekat pasien
- mengukur tekanan darah pasien
- menghitung batas tekanan yang akan
dipertahankan ( sistole + diastole ) : 2

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- memompa kembali manset pada batas yang
telah ditentukan dan mempertahankannya ±5
4. menit
Fase Terminasi
- Membaca hasil tes : positif/negatif
- Merapikan dan mengembalikan alat-alat pada
tempatnya
- Merapikan pasien
- Mencuci tangan
- Mendokumentasikan hasil tes
S i k a p:
Catatan :
................................................ 20
NILAI :
Pembimbing,
........................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PERTOLONGAN PERTAMA PADA PASIEN KEJANG
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Obat-obatan anti kejang
- Spatel, mayo tube
- Kassa
- Alat-alat kompres
• Kompres air kran atau air hangat
• Handuk kecil/washlap
Persiapan Pasien
- Posisi tidur kepala dimiringkan
- Menjaga keamanan pasien dari jatuh atau
terbentur
Cara Kerja :
3.
- Mencuci tangan
- Melindungi lidah dengan spatel yang dibalut
kassa atau mayo tube
- Mengatur posisi tidur klien
- Memperhatikan kebersihan jalan napas
- Mengkaji keadaan pernapasan pasien
- Melonggarkan pakaian pasien

SKALA PENILAIAN
1 2 3
-Kalau perlu memberi kompres air hangat atau
air biasa untuk pasien dengan panas tinggi
- Memberikan obat-obat anti kejang sesuai
intruksi
- Mengembalikan alat-alat yang digunakan
- Mencuci tangan
- Mencatat tindakan yang telah dilakukan
4.
S i k a p:
Catatan :
NILAI :
................................................ 20
Pembimbing,
.......................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MENGGUNAKAN
NASAL KANUL
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Tabung oksigen lengkap dengan flow meter dan
Humidifier
- Nasal kanul
- Alat pencatat/alat tulis
Persiapan Pasien
- Menyapa orangtua/pengasuh dan anak dengan
ramah
3. Cara Kerja :
- Mencuci tangan
- Mengontrol Flow meter dan Humidifier
- Mengontrol apakah peralatan berfungsi
- Memasang nasal kanul pada hidung dan atur
pengikat untuk kenyamanan pasien
- Periksa kanul tiap 6-8 jam
- Mengkaji cuping hidung, septum dan mukosa
hidung serta kecepatan aliran oksigen tiap 6-8
jam

SKALA PENILAIAN
1 2 3
-Mencatat kecepatan aliran oksigen, rute
pemberian dan respon pasien
- Mencuci tangan
4. S i k a p:
Catatan :
................................................ 20
NILAI : Pembimbing,
........................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MENGGUNAKAN
MASKER
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Tabung oksigen lengkap dengan flow meter dan
Humidifier
- Masker
- Alat pencatat/alat tulis
Persiapan Pasien
ramah
3. Cara Kerja :
- Mencuci tangan
- Mengontrol Flow meter dan Humidifier
- Mengontrol apakah peralatan berfungsi
- Mengikuti instruksi yang tertulis pada alat
tersebut
- Mengatur posisi semi fowler
- Meletakkan masker okigen di atas mulut dan
hidung pasien dan atur pengikat untuk
kenyamanan pasien

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Mengkaji cuping hidung, septum dan mukosa
hidung serta kecepatan aliran oksigen tiap 6-8
jam
- Mencatat kecepatan aliran oksigen, rute
pemberian dan respon pasien
- Mencuci tangan
4.
S i k a p:
Catatan :
NILAI :
................................................ 20
Pembimbing,
........................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN NEBULIZER
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Nebulizer
- Obat-obatan untuk terapi aerosol jika diperlukan
- Stetoskop
- Aquadest
- Selang oksigen
- Masker transparan
- Bengkok
- Tissue
Persiapan Pasien
ramah
- Mengatur posisi pasien, bisa duduk atau
setengah duduk
3. Cara Kerja :
- Mencuci tangan
- Membawa alat-alat kedekat pasien
- Lakukan auskultasi pada seluruh lapang paru
untuk mengetahui lokasi penumpukan lendir
- Hubungkan nebulizer dengan oksigen

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Nebulizer dihubungkan ke listrik, kemudian
dihidupkan
- Waktu dan kelembaban distel sesuai kondisi
pasien
- Saat nebulizer diberikan pasien bernafas
panjang dan menghisap udara yang keluar dari
selang nebulizer. Penghisapan udara dilakukan
dari hidung dan dikeluarkan melalui mulut
- 10 kali nafas, pasien disuruh batuk dan
mengeluarkan dahaknya
- Nebulizer dimatikan, klien dilakukan clapping
untuk mempermudah pengeluaran sekret (5-10
menit)
- Dengarkan suara napas kembali
- Apabila masih terdengar suara ronchi, dapat
diulang lagi
4. Fase Terminasi
- Evaluasi respon pasien
• Suara napas
• Frekuensi napas
• Batuknya efektif/tidak
• Jumlah produksi sputum
• Warna sputum (kuning, kuning hijau,
merah, jernih)
• Konsentrasi (kental, encer)
• Reaksi klien selama dilakukan tindakan
- Bersihkan mulut pasien dengan tissue
- Merapikan pasien
- Alat-alat dibereskan
- Mencuci tangan
- Mendokumentasikan tindakan yang telah
dilakukan
S i k a p:
- Peka terhadap reaksi klien.

Catatan :
..............................................20
Pembimbing,
NILAI :
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
• Salam terapeutik
• Evaluasi / validasi kondisi klien
• Kontrak : topik / waktu / tempat
Fase Kerja
2.
Persiapan Diri
Persiapan diri (perawat), membaca jadwal dan jenis
imunisasi
Persiapan Alat
- Vaksin campak
- Pelarut vaksin campak
- Sarung tangan satu pasang
- Spuit steril 0,5 cc AD ( auto disposable ) dan 5
cc
- Kom
- Bak instrumen
- Bengkok
- Kapas basah ( DTT )
- Kapas kering
- Kassa
- Waskom berisi larutan klorin 0,5%
- Safety box
- Wastafel/tempat cuci tangan
- Sabun biasa/antiseptik
- Handuk/lap tangan

SKALA PENILAIAN
1 2 3
Persiapan Lingkungan
Tempat tidur, ruang yang nyaman dan aman untuk
anak, memasang sampiran
Persiapan Pasien
ramah
setengah duduk
3. Cara Kerja :
- Mencuci tangan dan keringkan dengan handuk
- Mempersiapkan vaksin yang akan diberikan
dengan mendekatkan cold pack di meja yang
tidak terkena sinar matahari langsung
- Memakai sarung tangan
- Mengambil vaksin dari cold pac kdan siapkan
pelarut campak. Sebelum pelarut dimasukkan
dalam vial, maka pelarut. Harus diupayakan
diletakkan dalam cold pack sehingga suhu
pelarut sama dengan suhu campak kering
dalam vial
- Buka penutup karet vial kemudian desinfeksi
karet dengan kapas basah
- Menyedot pelarut dengan spuit 5 cc, kemudian
masukkan dalam vial campak kering perlahan-
lahan hingga semua pelarut masuk ke dalam
vial. Campur vaksin dengan pelarut dengan cara
vial diputar secar perlahan-lahan
- Mengeluarkan spuit AD ( auto disposable ) dari
bungkus plastik kemudian lepaskan dan buka
ujung piston spuit dari paket atau lepaskan tutup
pelastiknya
- Melepaskan tutup jarum tanpa menyentuh jarum
dengan cara piston bergerak ke belakang dan
ke depan hanya sekali, jangan menggerakan
piston jika tidak perlu dan tidak mencoba
menyuntikkan udara ke dalam botol vial karena
akan merusak spuit
- Menarik kembali piston untuk mengisi spuit.
Piston secara otomatis akan berhenti setelah
melewati tanda 0,5 cc dan anda akan
mendengar bunyi klik
- Menarik jarum dari vial. Untuk menghilangkan
gelembung udara, pegang spuit tegak lurus dan

SKALA PENILAIAN
1 2 3
buka penyumbatnya, kemudian tekan dengan
hati-hati ke tanda tutup
- Menentukan tempat suntikan dilengan kiri atas
- Mendesinfeksikan tempat penyuntikkan dengan
kapas basah (bukan kapas alkohol)
- Menyuntikkan vakson campak secara subkutan.
Tegangkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk
tangan kiri (tangan yang tidak dominan).
Tusukkan jarum kedalam kulit dengan lubang
jarum menghadap keatas dan jarum dengan
prmukaan kulit membentuk dudut 45-60 ͦ. hapus
darah di lokasi penyuntikkan dengan kapas
kering
-
- Masukkan spuit ke dalam larutan klorin, hisap
larutan klorin ke dalam spuit kemudian
masukkan ke dalam safety box
- Memberitahukan pada ibu tentang reaksi lokal
yang mungkin timbul seperti demam ringan dan
kemerahan selama 3 hari yang dapat terjadi 8 -
12 hari setelah vaksin
- Membereskan semua peralatan yang digunakan
dan pisahkan sampah kering dan basah
- Masukkan tangan pada wadah berisi larutan
klorin 0,5%, bersihkan sarung tangan dan
lepaskan secara terbalik
4. Fase Terminasi
- Memberikan reinforcement pada anak/bayi dan
ibu Suara napas
- Mengingatkan ibu waktu kunjungan ulang
imunisasi
- Mendokumentasikan imunisasi yang telah
diberikan di buku KIA/catatan imunisasi
S i k a p:

Catatan :
..............................................20
Pembimbing,
NILAI :
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN IMUNISASI BCG
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Diri
imunisasi
Persiapan Alat
- Vaksin BCG
- Pelarut vaksin BCG
- Spuit steril 0,5 cc AD ( auto disposable ) dan 5
cc
- Kom
- Bak instrumen
- Bengkok
- Kapas kering
- Kassa
- Safety box
- Handuk/lap tangan

SKALA PENILAIAN
1 2 3
Persiapan Pasien
ramah
setengah duduk
3.
Cara Kerja :
pelarut BCG. Sebelum pelarut dimasukkan
dalam ampul BCG kering, maka pelarut harus
diupayakan diletakkan dalam cold pack
sehingga suhu pelarut sama dengan suhu BCG
kering dalam ampul
- Mematahkan ampul BCH kering dengan cara
menggergaji leher dengan gergaji yang telah
disediakan, kemudian patahkan leher ampul.
Campur vaksin dengan pelarut dengan cara
ampul diputar salah satu arah di tempat yang
datar secara perlahan-lahan
masukkan dalam vial BCG kering perlahan-
pelastiknya
- Menusukkan jarum ke dalam ampul vaksin dan
arahkan ujung jarum ke bagian paling rendah
dari dasar ampul

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Menarik jarum dari ampul. Untuk
menghilangkan gelembung udara, pegang spuit
tegak lurus dan buka penyumbatnya, kemudian
tekan dengan hati-hati ke tanda tutup
- Menentukan tempat suntikan. BCG diberikan di
daerah lengan kanan atas (insertion musculus
deltoideus)
- Menyuntikkan vaksin BCG secara intrakutan.
Tusukkan jarum ke dalam kulit dengan lubang
pemukaan kulit membentuk sudut 15-20 ͦ.
Kemudian kulit agak diangkat ke atas sampai
muncul gelembung di tempat penyuntikan.
Hapus darah di lokasi penyuntikkan dengan
kapas kering tanpa massase
- Memberitahukan pada ibu agar jangan
melakukan masase pada tempat penyuntikan
- Memberitahukan pada ibu bahwa 1-2 minggu
kemudian akan timbul indurasi dan kemerahan
ditempat suntikan yang akan berubah menjadi
pustula,kemudian pecah menjadi luka yang
tidak perlu pengobatan akan sembuh secara
spontan dan meninggalkan tanda parut,kadang-
kadang terjadi pembesaran kelenjar regional di
ketiak atau leher, terasa padat,tidak sakit dan
tidak menimbulkan demam.
- Mengamati reaksi bayi pasca penyuntikkan
4. Fase Terminasi
ibu Suara napas
imunisasi

SKALA PENILAIAN
1 2 3
S i k a p:
Catatan :
NILAI :
..............................................20
Pembimbing,
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN IMUNISASI POLIO (INACTIVED
POLIOMYELITIS VACCINEAPV)
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Diri
imunisasi
Persiapan Alat
- Vaksin IPV
- Spuit steril 0,5 cc AD ( auto disposable )
- Kom
- Bak instrumen
- Bengkok
- Kapas kering
- Kassa
- Safety box
- Handuk/lap tangan

SKALA PENILAIAN
1 2 3
Persiapan Pasien
ramah
setengah duduk
3. Cara Kerja :
- Memakai sarung tangan (tidak perlu steril hanya
untuk melindungi petugas dari infeksi)
pelarut. Sebelum pelarut dimasukkan dalamvial,
maka pelarut. Harus diupayakan diletakkan
dalam cold pack sehingga suhu pelarut sama
dengan suhu campak kering dalam vial
masukkan dalam vial campak kering perlahan-
pelastiknya
akan merusak spuit

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Menentukan tempat suntikan dilengan kiri atas
- Menyuntikkan vakson campak secara subkutan.
Tusukkan jarum kedalam kulit dengan lubang
prmukaan kulit membentuk dudut 45-60 ͦ. hapus
darah di lokasi penyuntikkan dengan kapas
kering
- Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
keringkan dengan handuk
4. Fase Terminasi
ibu Suara napas
imunisasi
S i k a p:

Catatan :
..............................................20
Pembimbing,
NILAI :
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN IMUNISASI DPT-HB (VAKSIN
KOMBINASI/KOMBO)
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Diri
imunisasi
Persiapan Alat
- Vaksin DTP-HB
- Spuit steril 0,5 cc AD ( auto disposable )
- Kom
- Bak instrumen
- Bengkok
- Kapas basah
- Kapas kering
- Kassa
- Safety box
- Handuk/lap tangan

SKALA PENILAIAN
1 2 3
Persiapan Pasien
ramah
setengah duduk
3. Cara Kerja :
- Mengambil vaksin dari cold pack kemudian
campur vaksin dengan cara vial diputar satu
arah di tempat yang datar secara perlahan-
lahan agar suspense menjadi homogen.
pelastiknya
akan merusak spuit
- Menusukkan jarum ke dalam vial
- Menentukan tempat suntikan dip aha
anterolateral di versus lateralis
- Menyuntikkan vaksin DPT-HB-HIB secara
intramuskular. Tegangkan kulit dengan ibu jari
dan jari telunjuk tangan kiri (tangan yang tidak

SKALA PENILAIAN
1 2 3
dominan). Tusukkan jarum kedalam kulit
dengan lubang jarum menghadap keatas dan
jarum dengan prmukaan kulit membentuk dudut
90 ͦ. hapus darah di lokasi penyuntikkan dengan
kapas kering
- Mencuci tangan dengan sabun dan air dan air
mengalir, keringkan dengan handuk
4. Fase Terminasi
ibu Suara napas
imunisasi
S i k a p:
Catatan :
..............................................20
Pembimbing,
NILAI :
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PERAWATAN METODE KANGGURU
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Thermometer
- Steteskop
- Booklet tentang perawatan metode kanguru
(PMK)
- Tari (tali pengikat, kain gendong, atau
selendang)
- Pakaian bayi (Topi, popok dan sepatu)
- Pakaian ibu
- Lingkungan yang nyaman, tenang dan bersih
- Jaga privasi klien dengan tirai atau di kamar
khusus tindakan
3. Cara Kerja :
- Persiapan bayi:
Dilakukan pengukuran berat badan dan tanda
vital: suhu, pernafasan dan denyut jantung
- Pakaian atas dan BH ibu dibuka
- Bayi diberikan pakaian berupa: popok, topi dan
kaos kaki

SKALA PENILAIAN
1 2 3
-
Letakkan perut bayi diantara buah dada ibu
dengan posisi menyerupai katak: kepala
dipalingkan ke satu sisi dengan sedikit
tengadah, pangkal paha ditekuk kedalam,
lengan ditekuk
- Ibu memakai pakaian atasnya kembali
- Mengingatkan ibu bahwa waktu bayi di PMK
minimal 1 jam
- Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, keringkan dengan handuk
4. Fase Terminasi
- Evaluasi respon pasien
- Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
- Akhiri kegiatan dengan baik
- Dokumentasi
✓ Waktu: tanggal dan jam,
✓ Tindakan yang dilakukan dan hasil
pemeriksaan, dan respon pasien
✓ nama dan paraf perawat
S i k a p:
Catatan :
NILAI :
..............................................20
Pembimbing,
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN WATER SPONGE PADA ANAK
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Air hangat (sesuai suhu tubuh, tidak dingin atau
hangat saat disentuh)
- Wastafel atau bathtub (Baskom)
- Lima waslap atau handuk kecil
- Handuk kecil atau selimut
- Termometer air
- Termometer suhu tubuh
- Pengalas/perlak
3. Cara Kerja :
- Siapkan anak dan keluarga untuk prosedur
- Cuci tangan
- Siapkan alat-alat
- Ukur tanda vital
- Buka pakaian anak
- Mandikan anak dibak mandi atau di lap ditempat
tidur menggunakan baskom air. Jika
menggunakan bak mandi, tempatkan hanya
sejumlah kecil (1 – 2’’) atau air hangat di bak
mandi.

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Lembabkan atau basahi waslap dengan air
dengan air dan letakkan disekitar tubuh bagian
atas anak dan bahu.
- Usap air hangat keseluruh tubuh anak dan kaki
anak. Jika air mendingin hingga kurang dari suhu
tubuh normal, tambahkan air sedikit lebih
hangat. Biarkan air mengering sendiri (tidak
dikeringkan dengan handuk)
- Letakkan waslap lembab di daerah dimana

terdapat pembuluh darah besar seperti ketiak
dan linguinal secara berkala menggunakan
waslap
- Lanjutkan tepid sponge selama 15 menit jika
anak mulai menggigil hentikan prosedur
- Setelah mandi, keringkan anak dan kenakan
pakaian dalam dan pakaian yang tipis
- Ukur suhu anak segera setelah menghentikan
prosedur, lagi dalam 30 menit dan kemuadian
setelah 2 jam
- Ulangi sponging selama 2 jam jika diperlukan
- Beritahu dokter jika suhu tubuh anak tidak
merespon dalam 1 jam.
4. Fase Terminasi
- Evaluasi respon bayi/anak
- Evaluasi status termoregulasi
S i k a p:
Catatan :
.............................................20
Pembimbing,
NILAI :
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : FISIOTERAPI DADA
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Tempat
Tempat yang tenang atau tidak bising dan bersih.
Persiapan Alat
- Sputum pot berisi cairan desinfektan (lysol 2 %)
- Kertas tissue
- Piala ginjal
- Bila perlu tabung oksigen lengkap dengan nasal
kanule
- Bila perlu alat penghisap lendir
Persiapan Pasien
- Menyapa orang tua/pengasuh dan anak
dengan ramah
pada pasien/orang tua/pengasuh
3. Cara Kerja :
- Mencuci Tangan dan mengeringkan
- Mendekatkan alat
- Membantu pasien dalam posisi postural
drainage

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Melakukan clapping dengan cara kedua tangan
perawat menepuk punggung pasien secara
bergantian sampai ada rangsang batuk.
- Melakukan vibrasi dengan cara menganjurkan
pasien menarik nafas dalam pada waktu
mengelurkan nafas kedua tangan perawat
diletakkan di atas bagian samping depan dari
cekungnya iga, lalu membuat getaran-getaran
lembut
- Prosedur ini dilakukan 3-4 x sampai ada
rangsang batuk
- Bila ada rangsang batuk, pasien dianjurkan
membatukkan lendir dan mengeluarkannya,
ditampung pada sputum pot
- Evaluasi respon pasien:
o Suara nafas
o Frekwensi nafas
o Batuknya efektif/tidak
o Jumlah produksi sputum
o Warna sputum (kuning,kuning hijau,
merah. Jernih)
o Konsentrasi (kental,encer)
o Reaksi klien selama dilakukan tindakan
- Merapikan pasien dan lingkungan
- Membersihkan alat dan mengembalikan pada
tempatnya
- Mencuci tangan
4. Fase Terminasi
- Mendokumentasikan tindakan yang telah
dilakukan
S i k a p:
Catatan :
..............................................20
NILAI :
Pembimbing,
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : MENGHISAP LENDIR PADA BAYI/ANAK
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Slim Zuiger
- Slang sesuai ukuran/kebutuhan
- Air steril & PZ untuk pembilas
- Pinset anatomis
- Sptel dibungkus kain handshoon
- Pengalas
Persiapan Pasien
dengan ramah
3. Cara Kerja :
- Mencuci Tangan dan mengeringkan
- Lakukan auskultasi pada seluruh lapang paru
untuk mengetahui lokasi penumpukan lendir
- Memeriksa fungsi mesin penghisap
- Memberikan oksigenasi sebelum melakukan
penghisapan
- Memakai sarung tangan steril

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Mengambil kateter suction steril dan
mempersiapkan untuk digunakan
- Kateter suction dimasukkan perlahan-lahan ke
dalam trakea dalam keadaan tidak menghisap.
- Setelah masuk sampai batas trakea, kateter
suction ditarik ± 1 cm dalam posisi menghisap
sambil diputar, Lama penghisapan tidak boleh
lebih dari 10 detik
-Melakukan penghisapan, berulang-ulang

sampai suara nafas bersih
- Kateter diusap dengan kasa alcohol lalu dibilas
dengan NaCl 0,9 % atau aqua steril
- Mendengarkan kembali suara nafas klien
- Merapikan alat dan klien
- Mencuci tangan
- Mendokumentasikan prosedur dan respon klien
4. S i k a p:
Catatan :
NILAI :
..............................................20
Pembimbing,
..................................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : MEMBERIKAN TRANSFUSI DARAH
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Standar Infus
- Set tranfusi
- Botol berisi cairan NaCl 0.9 %
- Produk darah yang benar sesuai dengan nama
dan golongan darah pasien serta program
medis
- Pengalas
- Tourniket
- Kapas alkohol
- Kassa steril
- bethadine
- Sarung tangan steril
- Tensimeter
- Termometer
- Formulir observasi khusus dan alat tulis
- Piala ginjal
Persiapan Pasien
dengan ramah

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Memastikan bahwa orang tua klien telah
menandatangani format persetujuan
- Menjelaskan pada pasie/orang tua pasien
tentang gejala–gejala yang harus segera
dilaporkan seperti menggigil, sakit kepala, gatal,
kemerahan selama proses tranfusi
3. Cara Kerja :
- Mencuci Tangan
- Mengobervasi tanda-tanda vital 30 menit
sebelum pemberian tranfusi dan catat adanya
peningkatan suhu
- Mempersiapkan peralatan
- Membawa alat-alat ke dekat pasien
- Mengatur posisi pasien dan menanyakan
apakah ingin berkemih
- Mengidentifikasi produk darah dan klien :
o Periksa kompatibilitas pada kantong darah
dan informasi pada kantong darah
o Periksa golongan darah & tipe rhesus
o Periksa ulang produk darah dengan advice
o Periksa tanggal kadaluarsa pada kantong
darah
o Periksa darah dari adanya bekuan
- Memasang sarung tangan steril
- Membuat jalur IV dengan kateter besar
- Menggunakan selang infus yang mempunyai
filter (blood set) atau tipe Y set
- Memberikan larutan normal salin 0.9 % sebelum
pemberian tranfusi
- Tusuk unit darah dan pencet bilik drip, biarkan
filter terisi darah
- Buka klem pengaturan dan biarkan selang infus
terisi darah
- Mengatur tetesan infus
- Tetap bersama klien selama 15-30 menit masa
tranfusi
- Memantau tanda-tanda vital :
o tiap 5 menit selama 15 menit pertama
o Tiap 15 menit selama 1 jam berikutnya
o Tiap jam sampai unit darah diinfuskan
o Selama 1 jam setelah tranfusi selesai
- Setelah darah diinfuskan, bersihkan dengan
normal salin 0,9 %

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Buang semua bahan yang telah digunakan
ditempat yang telah disediakan serta lepaskan
sarung tangan
- Merapikan pasien
- Membereskan alat-alat
- Mencuci tangan
- Mendokumentasikan
o waktu pemberian tranfusi
o tipe golongan dan jumlah komponen
darah
o kantong ke berapa dan nomor kantong
o nama perawat yang memberikan tranfusi
darah
o respon klien
S i k a p:
Catatan :
..........................................20
NILAI : Pembimbing,
..............................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : MEMANDIKAN BAYI/ANAK
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Meja mandi khusus
- Handuk mandi
- Popok atau handuk bersih untuk alas mandi
- waslap 2 buah
- kapas lembab dalam tempatnya
- Kapas alkohol dalam tempatnya
- baby oil
- Ember tertutup unutk pakaian kotor
- Perlengkapan pakaian bayi
- Dua baskom berisi air
- Bak mandi bayi (setelah disabuni, bayi
dimandikan dalam bak mandi, dilap dengan
handuk kering, rawat tali pusat, dipasang baju ;
cara memegang bayi sama dengan pelaksaan
bayi dilap di bawah ini).
- Masker petugas dan pakaian khusus
petugasSikat gigi/pasta gigi
-
Persiapan Pasien

SKALA PENILAIAN
1 2 3
-Menyapa orang tua/pengasuh dan anak dengan
ramah
3. Cara Kerja :
- Mencuci tangan
- Membawa alat di dekat klien dengan benar
- Perawatan memakai masker dan pakaian khusus
- Mengangkat Bayi ke meja mandi dan meletakan
pada posisi yang aman.
- Membersihkan Mata bayi memakai kapas lembab
dengan cara menghapus mulai dari bagian dalam
ke arah luar. Setiap kali usapan kapas harus
diganti
- Membersihkan Telinga memakai kapas
pembersih, setiap kali usap kapas harus diganti.
- Muka dilap dengan waslap setelah bersih
dikeringkan dengan handuk.
- Menaruh kepala bayi di atas tangan kiri perawat,
lalu disabun dan dibersihkan dengan waslap.
- Membuka pakaian bayi , lalu bersihkan dengan
menelungkupkan / memiringkan bayi, selama
menyabuni punggung, dada dan leher bayi harus
selalu berada di atas lengan kiri perawat, perawat
memegang lengan kanan bayi secara erat.
- Menyeka Punggung dengan waslap basah, sabun
harus betul bersih terutama pada daerah lipatan.
- Sabuni bagian kaki kemudian kelamin lalu anus
lalu bersihkan dengan washlap lalu keringkan.
4. Tahap Terminasi
- Melakukan evaluasi tindakan
- Berpamitan dengan keluarga klien
- Mencuci tangan
S i k a p:
.........................................20
Pembimbing,
NILAI :
..............................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : MENGAMBIL DARAH KAPILER PADA BAYI
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Pipa kapiler
- Vaccinostile
- Kapas alkohol
- Crytoseal
- Nierbecken/bengkok
- Plester
- Gunting
- Formulir pemeriksaan
Persiapan Pasien
- Menyapa orang tua/pengasuh dan anak dengan
ramah
3. Cara Kerja :
- Mencuci Tangan
- Lokasi –pengambilan didesinfektan
- Dengan mempergunakan vaccinostile, tusuk
lokasi yang telah didesinfeksi sampai darah
keluar

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Sejumlah darah yang pertama kali keluar,
dihapus dengan kapas alcohol
- Sekitar lokasi pengambilan darah agak ditekan
- Darah yang keluar ditampung dalam pipa kapiler
(jangan sampai udara masuk ke dalam pipa)
- Sesudah keluar pipa kapiler terisi darah, salaj
satu ujung kapiler disumbat dengan crystoseal
- Daerah bekas tusukan ditekan dengan kapas
alcohol dan diplester
- Pipa kapiler diletakkan dalam posisi mendatar
- Mencuci tangan
- Mencatat dalam formulir laboratorium tanggal
pemeriksaan, nama pasien, ruangan, jenis
pemeriksaan, dan dokter penanggung jawab.
4. S i k a p:
Catatan :
..........................................20
Pembimbing,
NILAI :
.............................................
NIP.

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Keterampilan : MENGAMBIL DARAH VENA PADA BAYI/ANAK
Tanggal : ………………………………………………….
PENILAIAN :
atau dihilangkan.
SKALA PENILAIAN
1 2 3
1. Fase Orientasi
- Salam terapeutik
2. Fase Kerja
Persiapan Alat
- Spuit
- Wing needle no.25
- Kapas
- Alkohol
- Tabung/botol tempat darah
- Perlak
- Nierbecken/bengkok
- Torniquet
- Formulir pemeriksaan
Persiapan Pasien
- Menyapa orang tua/pengasuh dan anak dengan
ramah
3. Cara Kerja :
- Mencuci Tangan
- Menghubungkan wing needle dengan spuit
- Mencari vena yang akan ditusukkan
- Memegang pasien agar tidak bergerak
- Memasang pembandung/tourniquet

SKALA PENILAIAN
1 2 3
- Mendesinfektan daerah yang akan ditusuk
- Menusuk vena
- Menghisap darah ke dalam spuit
- Memasukkan darah ke dalam tabung/botol
tempat darah
- Mencuci tangan
- Mencatat dalam formulir laboratorium tanggal
pemeriksaan, nama pasien, ruangan, jenis
pemeriksaan, dan dokter penanggung jawab.
4. S i k a p:
Catatan :
.........................................20
Pembimbing,
NILAI :
.............................................
NIP.

DAFTAR PUSTAKA
Wholey L.F. And D.L. Wong, (2007). Nursing Care Of Infants and Children. St.
Louis : Mosby year Book.
Burn, C.E., Barber, N., Brady,M.A., And Dunn, A.M., (1996). Pediatric Primary
Care: A Handbook for Nurse Practitioners. Philadelphia: WB Sauders
Company.
Ball, J.W., Bindler, R.C., and Cowen, K.J., (2010). Child Health Nursing.
Partnering with children and families (second edition). New Jersey,
Pearson Education Ltd.
Behrman, R.E. et.al, (1996). Texbook Of Pediatric. Philadelphia : W.B.
Saunders Company.
Mott, S.R. et,al, (1990). Nursing Care of Children and Families. Redwood city :
Addison Wesley.
Pillitteri, A., (1999). Maternal & Child Health Nursing : Care of The Childbearing
& Childrearing Family. Third Edition. Philadelphia : J.B. Lippincott.
Pott, NL., and Mandleco, BL., (2002). Pediatric Nursing : Caring for Children and
Their Families. United State : Thomson Learning.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Dewan Pengurus PPNI: Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik. Dewan Pengurus PPNI: Jakarta.

Panduan PK Anak Diii PJJ 2024-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan PK Anak Diii PJJ 2024-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan PK Anak Diii PJJ 2024-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 1

MODUL PRAKTIK KLINIK

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 2

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 3

NILAI BUDAYA BLU

KREATIF EFE KTI F RE SPO NSIF EF I SIE N NEV ER GIVE UP

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 4

Modul Praktik Klinik Keperawatan Anak Diploma Tiga PJJ Keperawatan

Masukan dari berbagai pihak terkait dalam pencapaian kompetensi dan

Samarinda, Januari 2024

Ns. Indah Nur Imamah, SST., M.Kes

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 5

Halaman Judul ................................................................................... 3

Daftar Pustaka .................................................................................... 131

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 6

Meningkatnya pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 7

Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dan teori serta

CPL-PRODI yang dibebankan pada MK, diantaranya :

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 8

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 9

Proses pembelajaran Praktik Klinik Keperawatan Anak di Puskesmas

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 10

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 11

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 12

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 13

Persyaratan Praktik Klinik Keperawatan Anak

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 14

 PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

1. Metode Pembelajaran Praktik Klinik

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 15

3. Jadwal Kegiatan Praktik Klinik

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 16

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 17

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 18

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 19

DOKUMEN CAPAIAN PEMBELAJARAN (DCP)

Nama Mahasiswa : .............................................................................................................

Program Studi : .............................................................................................................

Tuliskan tanggal, initial nama klien, Paraf

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 20

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 21

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 22

DAFTAR RESPONSI CAPAIAN PEMBELAJARAN

Nama Mahasiswa : .............................................................................................................

Program Studi : .............................................................................................................

Tanggal Nama & Paraf Tanggal Nama &

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 23

....................., …………………. 2024

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 24

Nama Mahasiswa : .............................................................................................................

Program Studi : .............................................................................................................

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 25

....................., …………………. 2024

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA PJJ KEPERAWATAN 26

PENILAIAN SIKAP PRAKTIK

Nama Mahasiswa : .............................................................................................................