FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA NEGERI 1 CIWARU
JALUR PRESTASI AKADEMIK NILAI RAPORT

FORMAT : 2

1. Nama Calon : ...............................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................................
3. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ...............................................................................................................
4. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................................
5. Agama : ...............................................................................................................
6. Nama orang tua : ...............................................................................................................
7. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl / Dusun .................................................................................
b. RT ....... RW ....... Kelurahan/Desa ................................................
c. Kecamatan .....................................................................................
d. Kabupaten/Kota .............................................................................
e. Terletak pada Zona ……………………………………… (SMA)
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ................................................................................ (diisi oleh panitia)
9. Nomor Telphone/ Hand Phone : ...............................................................................................................
10. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................................
11. Agama : ...............................................................................................................
12. No. Peserta UN : ...............................................................................................................
13. Jumlah Nilai Raport Semester 1, 2, 3, 4, 5 (Kelompok A) :
No. Nilai Raport Ranking
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5

14. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA NEGERI 1 CIWARU

Demikian data di atas adalah data sebenernya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenernya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Karangkancana,…………………………………2024
Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik

..................................... .....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA NEGERI 1 CIWARU
JALUR PRESTASI KEJUARAAN

FORMAT : 3

1. Nama Calon : ...............................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................................
3. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ...............................................................................................................
4. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................................
5. Agama : ...............................................................................................................
6. Nama orang tua : ...............................................................................................................
7. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl / Dusun ..............................................................................
b. RT ....... RW ....... Kelurahan/Desa .............................................
c. Kecamatan ...................................................................................
d. Kabupaten/Kota ..........................................................................
e. Terletak pada Zona ……………….…………………… (SMA)
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ................................................................................ (diisi oleh panitia)
9. Nomor Telphone/ Hand Phone : ...............................................................................................................
10. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................................
11. Agama : ...............................................................................................................
12. No. Peserta UN : ...............................................................................................................
13. Jumlah Nilai Raport Semester 1 s.d. 5 : ...............................................................................................................
14. Prestasi yang diperoleh :
a. Bidang Prestasi : ...............................................................................................................
b. Peringkat Kejuaraan : ...............................................................................................................
c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan : ...............................................................................................................
15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA NEGERI 1 CIWARU

Demikian data di atas adalah data sebenernya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenernya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Karangkancana,…………………………………2024
Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik

..................................... .....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA NEGERI 1 CIWARU
CALON PESERTA DIDIK AFIRMASI-KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)

FORMAT : 4
1. Nama Calon : ...............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................................
3. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ...............................................................................................................
4. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................................
5. Agama : ...............................................................................................................
6. Nama orang tua : ...............................................................................................................
7. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl / Dusun .................................................................................
b. RT ....... RW ....... Kelurahan/Desa ................................................
c. Kecamatan .....................................................................................
d. Kabupaten/Kota .............................................................................
e. Terletak pada Zona ……………….…………………… (SMA)
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ................................................................................ (diisi oleh panitia)
9. Nomor Telphone/ Hand Phone : ...............................................................................................................
10. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................................
11. Agama : ...............................................................................................................
12. No. Peserta UN : ...............................................................................................................
13. Dokumen Pendukung sebagai Keluarga Tidak Mampu :

Kepemilikan
No. Nama Dokumen
Ya Tidak
1. Kartu Keluarga Harapan (KPH)
2. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
3. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
4. Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Surat Keterangan dan Pakta Integritas Kepala Sekolah
5.
Asal

14. No. Kartu Keluarga : ...............................................................................................................

15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA NEGERI 1 CIWARU

Demikian data di atas adalah data sebenernya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenernya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Karangkancana,…………………………………2024
Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik

..................................... .....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH : SMA NEGERI 1 CIWARU
PESERTA DIDIK JALUR PERPINDAHAN ORANGTUA/ANAK GURU

FORMAT : 5

1. Nama Calon : ...............................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................................
3. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ...............................................................................................................
4. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................................
5. Agama : ...............................................................................................................
6. Nama orang tua : ...............................................................................................................
7. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl / Dusun .................................................................................
b. RT ....... RW ....... Kelurahan/Desa ................................................
c. Kecamatan .....................................................................................
d. Kabupaten/Kota .............................................................................
e. Domisili Sekarang terletak pada Zona ……………………(SMA)
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ................................................................................ (diisi oleh panitia)
9. Nomor Telphone/ Hand Phone : ...............................................................................................................
10. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................................
11. Agama : ...............................................................................................................
12. No. Peserta UN : ...............................................................................................................
13. Dokumen Pendukung Penghargaan maslahat bagi guru : Surat Keterangan Bertugas orang tua siswa, diterbitkan oleh
Kepala Satuan Pendidikan : .....................................................................................................................................
Kepemilikan
No. Nama Dokumen
Ya Tidak
Surat Keterangan Pindah Tugas / Surat Keterangan
1.
Bertugas orangtua dari atasan
Surat Keputusan Pembagian Tugas
2.
Mengajar/membimbing/membina (bagi guru)
3. Sertifikat Pendididik (bagi guru)

14. No. Kartu Keluarga : ...............................................................................................................

15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA NEGERI 1 CIWARU

Demikian data di atas adalah data sebenernya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenernya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Karangkancana,…………………………………2024
Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik

..................................... .....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR ZONASI

FORMAT : 7

1. Nama Calon : ...............................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
4. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ...............................................................................................................
5. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ...............................................................................................................
6. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................................
7. Agama : ...............................................................................................................
8. Nama orang tua : ...............................................................................................................
9. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl / Dusun :.....................................................................
b. RT / RW :.....................................................................
c. Kelurahan/Desa :.....................................................................
d. Kecamatan :.....................................................................
e. Kabupaten/Kota :.....................................................................
10. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ................................................................................ (diisi oleh panitia)
11. Terletak pada Zona : ................................................................................…………………...
12. Nomor Telphone/ Hand Phone : ...............................................................................................................
13. Nomor Kartu Keluarga : ...............................................................................................................
14. Lama Menetap : ...............................................................................................................
15. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................................
16. Agama : ...............................................................................................................
17. No. Peserta UN : ...............................................................................................................
18. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA NEGERI 1 CIWARU

Demikian data di atas adalah data sebenernya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenernya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Karangkancana,…………………………………2024
Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik

..................................... .....................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANG TUA/ WALI CALON PESERTA DIDIK
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 CIWARU
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Orang Tua : ....................................................................................................
2. Nama Calon Siswa : ....................................................................................................
3. Alamat Rumah :
a. Kp/Jl/ Dusun :.....................................................................................................
b. RT / RW :.....................................................................................................
c. Kelurahan / Desa :.....................................................................................................
d. Kecamatan :.....................................................................................................
e. Kabupaten/Kota :.....................................................................................................
4. Nomor Kartu Keluarga : ....................................................................................................
5. Nomor Telephone/ Hand Phone :.....................................................................................................
Email : ....................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/ informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai
aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan/ atau perbuatan
yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/
hukuman menururt ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.
Karangkancana, ……….......................... 2024
Yang membuat pernyataan,

materai

.....................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 CIWARU
TAHUN PELAJARAN 2024/2025

FORMAT : 7

1. Nama Calon : ...............................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
4. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ...............................................................................................................
5. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ...............................................................................................................
6. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ...............................................................................................................
7. Agama : ...............................................................................................................
8. Nama orang tua : ...............................................................................................................
9. Alamat orang tua :
f. Kp/Jl / Dusun :.....................................................................
g. RT / RW :.....................................................................
h. Kelurahan/Desa :.....................................................................
i. Kecamatan :.....................................................................
j. Kabupaten/Kota :.....................................................................
10. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan : ................................................................................ (diisi oleh panitia)
11. Terletak pada Zona : ................................................................................…………………...
12. Nomor Telphone/ Hand Phone : ...............................................................................................................
13. Nomor Kartu Keluarga : ...............................................................................................................
14. Lama Menetap : ...............................................................................................................
15. Pekerjaan orang tua : ...............................................................................................................
16. Agama : ...............................................................................................................
17. No. Peserta UN : ...............................................................................................................
18. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA NEGERI 1 CIWARU

Demikian data di atas adalah data sebenernya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenernya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Karangkancana,…………………………………2024
Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik

..................................... .....................................