LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN

(Guna Untuk Memenuhi Standar Penilaian Praktif Klinik Keperawatan gerontik Profesi)

Dosen Pembimbing : Ns. Sonhaji, M.Kep

Di Susun Oleh:

Tri Ani Yulianti

2308120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG

2023/2024
 KONSEP GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI

1. Pengertian
Nyeri merupakan suatu kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat
fisik dan psikis. Kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego
individu. Nyeri bersifat sangat subjektif karena skala atau tingkatan nyeri dapat berbeda
pada tiap individu dan hanya individu itulah yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi
perasaan nyeri yang dialaminya (Potter, dkk. 2016).

2. Penyebab/ Faktor Predisposisi

Menurut Potter, 2016 penyebab nyeri ada 2 faktor yaitu :
a. Faktor Predisposisi
1) Trauma
 Mekanik: rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan,
misalnya akibat benturan, gesekan dan luka.
 Thermis: nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat
panas atau dingin, misalnya api dan air panas.
 Khermis: nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau
basa kuat.
 Elektrik: nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai
reseptor nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.
2) Neoplasma bersifat jinak maupun ganas.
3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah.
5) Trauma psikologis
b. Faktor Presipitasi: lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan, emosi.

3. Klasifikasi
Secara umum nyeri diklasifikasikan menjadi dua, yaitu nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak dan cepat
menghilang, berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
 Sedangkan nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional yang timbul secara perlahan-lahan
dan konstan yang berlangsung lebih dari 3 bulan (PPNI, 2017).

4. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hipotalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks, nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan di hipotalamus,
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif
sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Mubarak, dkk. 2017).

Pathway

Faktor predisposisi
Faktor presipitasi
1. Trauma
2. Neoplasma 1. Lingkungan
3. Peradangan 2. Suhu ekstrim
4. Kelainan pembuluh 3. Kegiatan
darah 4. emosi
5. Trauma psikologis

Stimulus nyeri

Pelepasan mediator kimiawi

Nociceptor menerima rangsang

Rangsang diteruskan ke korteks serebri

Spasme otot

Nyeri akut Nyer kronis

5. Pengkajian Keperawatan
a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut
dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat memahami
makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain:
1) Provokatif (penyebab)
Menentukan penyebab nyeri secara spesifik dengan menanyakan kepada
klien faktor apa saja yang mempengaruhi bertambah atau berkurangnya nyeri
yang dirasakan klien.
2) Quality (kualitas)
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”.
Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan
nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis
dan etologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
3) Regio (lokasi)
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk
menunjukan lokasi area nyerinya. Pengkajian ini biasa dilakukan dengan bantuan
gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri.
Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber
nyeri.
4) Skala
Penggunaan skala nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk
menentukan skala nyeri. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang
0-5 atau 0-10. Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi
menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.
Tabel 2. Skala Nyeri
Skala Keterangan
0 Tidak nyeri.
1-3 Nyeri ringan (secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik).
4-6 Nyeri sedang (secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat
 menunjukan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan nyeri, dapat
mengikuti perintah dengan baik).
7-9 Nyeri berat (secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tetapi masih merespon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi,
nafas panjang dan distraksi).
10 Nyeri sangat berat (klien sudah tidak dapat berkomunikasi).
5) Time
Menentukan waktu timbulnya nyeri apakah terus menerus atau hilang
timbul dan frekuensi terjadinya nyeri yang dirasakan pasien serta lamanya nyeri
tersebut dirasakan.
6) Pola
Pola nyeri meliputi: durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval
nyeri berlangsung. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai,
berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir
kali muncul.
7) Faktor presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri, sebagai
contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu,
faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stressor
fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
8) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh nyeri itu sendiri.
9) Pengaruh aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktifitas harian klien
akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek
kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas rumah,
aktivitas waktu senggang serta status emosional.
 10) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi
nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau
pengaruh agama/budaya.
11) Respon afektif
Perawat perlu mengkaji adanya perasaan antietas, takut, lelah, depresi atau
perasaan gagal dalam diri klien.
b. Respons Perilaku
1) Ekspresi wajah: menutup mata rapat-rapat; membuka mata lebar-lebar; menggigit
bibir bawah.
2) Vokalisasi: menangis; berteriak.
3) Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa
tujuan yang jelas): menendang-nendang; membolak-balikan tubuh di atas kasur.
c. Respon Fisiologis: peningkatan tekanan darah; diaforesis; nadi dan pernapasan; dan
dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.

6. Diagnosa Keperawatan
a. (D.0077) Nyeri akut
b. (D.0078) Nyeri kronis
7. Rencana Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 (D.0077) Nyeri akut Nyeri dan Kenyamanan Nyeri dan Kenyamanan

Penyebab: Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

 Agen pencendera fisiologis Setelah dilakukan intervensi Observasi
(mis. Infalamasi, iskemia, selama ….x…… jam, maka  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
neoplasma) nyeri akut menurun, dengan intensitas nyeri
 Agen pencedera kimiawi (mis. keriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
Terbakar, bahan kimia, iritan)  Kemampuan menuntuaskan  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Agen pencedera fisik (mis. aktivitas meningkat  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Abses, amputasi, terbakar,  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
terpotong, mengangkat berat,  Meringis menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
prosedur operasi, trauma,  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
latihan fisik berlebihan)  Gelisah menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Kesulitan tidur menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Gejala dan tanda:
 Frekuensi nadi membaik Terapeutik
a. Mayor
 Pola nafas membaik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Subjektif
 Tekanan darah membaik  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Mengeluh nyeri
 Nafsu makan membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
Objektif
 Pola tidur membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
 Tampak meringis
  Bersikap protektif (mis. meredakan nyeri
Waspada, menghindari Edukasi
nyeri)  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Gelisah  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Frekuensi nadi meningkat  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Sulit tidur  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
b. Minor  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Subjektif Kolaborasi
Tidak  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
tersedia
Objektif Pemberian Analgesik (I.08243)

 Tekanan darah meningkat Observasi

 Pola nafas berubah  Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
 Nafsu makan berubah
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Proses berfikir terganggu
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan tingkat keparahan
 Menarik diri
nyeri
 Berfokus pada diri sendiri
 Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Diaphoresis
 Monitor efektifitas analgesik
Kondisi klinis terkait: Terapeutik
 Kondisi pembedahan  Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk
 Cedera traumatis
  Infeksi mempertahankan kadar dalam serum
 Sindrom koroner akut  Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang
 Glaukoma tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
2 (D.0078) Nyeri kronis Nyeri dan Kenyamanan Nyeri dan Kenyamanan

Penyebab Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

 Kondisi muskuluskeletal Setelah dilakukan intervensi Observasi
kronis selama ….x…… jam, maka  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
 Kerusakan sistem saraf nyeri kronis menurun, dengan intensitas nyeri
 Penekanan saraf keriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Infiltrasi tumor  Kemampuan menuntuaskan  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Ketidakseimbangan aktivitas meningkat  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
neurotransmitter,  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
neuromodulator, dan reseptor  Meringis menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Gangguan imunitas (mis.  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Neuropati terkait HIV, virus  Gelisah menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
varicella- zoster)  Kesulitan tidur menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Gangguan fungsi metabolik  Frekuensi nadi membaik Terapeutik
 Riwayat posisi kerja statis  Pola nafas membaik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Peningkatan indeks massa  Tekanan darah membaik  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
tubuh  Nafsu makan membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Kondisi pasca trauma  Pola tidur membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
 Tekanan emosional meredakan nyeri
 Riwayat penganiayaan Edukasi
(mis. Fisik,  Jelaskan penyebab periode, dan pemicu nyeri
psikologis, seksual)  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Riwayat penyalahgunaan  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
obat/zat  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Gejala dan tanda:
Kolaborasi
a. Mayor
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Subyektif
 Mengeluh nyeri Perawatan kenyamanan (I.08245)
 Merasa depresi Observasi
(tertekan) Obyektif  Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
 Tampak meringis  Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi, dan perasaannya
 Gelisah  Identifikasi masalah emosional dan spiritual
 Tidak mampu Terapeutik
menuntaskan aktivitas
b. Minor  Berikan posisi yang nyaman
Subyektif  Berikan kompres dingin atau hangat
 Merasa takut  Ciptakan lingkungan yang nyaman
mengalami cedera  Berikan pemijatan
berulang  Berikan terapi akupresur
Obyektif  Berikan terapi hipnosis
 Bersikap protektif  Dukungan keluarga dan pengasuh terlibat dalam
(mis. Posisi terapi/pengobatan
menghindari nyeri)  Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang
 Waspada diinginkan
 Pola tidur berubah Edukasi
 Anoreksia  Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
 Fokus menyempit  Ajarkan terapi relaksasi
 Berfokus pada diri sendiri  Ajarkan latihan pernapasan
 Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kondisi klinis terkait:
Kolaborasi
 Kondisi kronis (mis. Arthritis
 Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritas, antihistamin, jika
rheumatoid)
perlu
 Infeksi
 Cedera medula spinalis Terapi relaksasi (I.09326)
 Kondisi pasca trauma Observasi
 Tumor
 Identifikasi penurunan energi, ketidakmampuan berkonsentrasi,
atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
sebelumnya
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik
atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
 Daftar Pustaka

Mubarak, W. I., Chayatin, N., & Mardella E. A. (2017). Buku Ajar Kebutuhan Dasar
Manusia: Teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017a). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017b). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Kriteria hasil keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017c). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P., & Hall, Amy. (2016). Fundamentals of nursing
[Fundamental Keperawatan] (9th ed.). Elsevier Health Sciences.