Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Karakteristik demografi

1. Identitas diri klien

 Nama
 Tempat / Tanggal Lahir
 Jenis Kelamin
 Pendidikan
 Status Perkawinan
 Agama
 Suku Bangsa
 Alamat
 Diagnosa medis

2. Keluarga atau orang lain yang paling dekat yang dapat dihubungi
 Nama
 Alamat
 Nomor telepon
 Hubungan dengan klien

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

 Pekerjaan saat ini
 Pekerjaan sebelumnya
 Sumber pendapatan
 Kecukupan pendapatan

4. Aktivitas / Rekreasi
 Kemampuan melakukan aktivitas dalam sehari hari
 Hobby
 Bepergian / Wisata
 Keanggotaan organisasi

5. Riwayat Keluarga
a. Suami/ Istri / anak / saudara Kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama
Umur
Penyebab Kematian
c. Kunjungan keluarga

B. Pola Kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan
b. Nafsu makan
c. Jenis makan
d. Kebiasaan sebelum makan
e. Alergi terhadap makanan
f. Pantangan makanan
g. Keluhan yang berhubungan dengan makan
 2. Eliminasi
a. B A K
 Frekuensi dan waktu
 Kebiasaan BAK pada malam hari
 Keluhan berhubungan dengan BAK
b. B A B
 Frekuensi dan waktu
 Konsistensi
 Keluhan berhubugan dengan BAB
 Pengalaman memakai pencahar / laxantif
 Kemampuan dalam toileting

3. Personal Higiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi
 Pemakaian sabun (ya/tidak)
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi
 Penggunaan pasta gigi
c. Cuci rambut
 Frekuensi
 Penggunaan sampo (ya/tidak)
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
 Apakah bisa mandiri

4. Istirahat dan tidur

 Lama tidur malam
 Tidur siang
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

 Olahraga
 Nonton TV
 Berkebun / memasak
 Lain-lain

6. Kebiasan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah lama pakai)

 Merokok (ya/tidak)
 Minuman keras seperti alkohol (ya/tidak)
 Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) sebutkan
 Olahraga (ya/tidak)

7. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Lawa waktu setiap

Kegiatan kegiatan

C. Status kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
b. Gejala yang dirasakan
 c. Faktor Pencetus
d. Timbulnya keluhan (mendadak/bertahap)
e. Waktu mulai timbulnya keluhan
f. Upaya mengatasi
 Pergi ke RS/ Klinik pengobatan / dokter praktek
 Pergi ke Bidan / Perawat

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu atau lainnya)
c. Riwayat kecelakaan
d. Riwayat dirawat di RS
e. Riwayat pemakaian obat

3. Pengkajian pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi,

perkusi, palpasi)
a. Keadaan umum (TTV)
b. BB / TB
c. Rambut
d. Mata
e. Telinga
f. Mulut, gigi dan bibir
g. Dada
h. Abdoment
i. Kulit
j. Extremitas atas
k. Extermitas bawah

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Data kesehatan kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan Serin Tak

klien dalam waktu 3 bulan terakhir g Serin Jarang Perna
No g (1)
berkaitan dengan fungsi-fungsi sekali h (0)
(3) (2)
1 Fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2 Fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdenging
3 Fungsi paru
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
c. Berdahak / sputum
4 Fungsi jantung
 a. Jantung berdebare-debar
b. Cepat lelah
c. Nyeri dada
5 Fungsi Pencernaan
a. Mual / muntah
b. Nyeri ulu hati
c. Makan sayur & minum banyak
6 Eliminasi B A B
Perubahan kebiasaan buang air
besar (embelit / mencret)
7 Fungsi Saluran Perkemihan
a. B A K banyak
b. Sering B A K pada malam hari
c. Tidak mampu mengontrol /
pengeluaran air kemih (ngompol)
 8 Fungsi Pergerakan
a. Nyeri kaki pada saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang
c.Nyeri persendian / bengkak
d. Kaku
9 Fungsi Persyarafan
a. Lumpuh / kelemahan pada kaki/tangan
b. Hilangan rasa
c. Gemeter / tremor
d. Tidak mampu mobilisasi
e. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk

Analisa Hasil :
Skor >25 = Tidak ada masalah kesehatan s/d masalah kesehatan
kronis Skor 26 – 50 = Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 = Masalah kesehatan kronis berat

2. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Skort Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan (1 - 10) pada daftar dan catat memua jawaban, catat jumlah
kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

No Pertanyaa Benar Salah

n
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun.

Interprestasi hasil :
a. Salah (1-3) = Fungsi intelektual utuh
b. Salah (4-5) = Kerusakan intelektual ringan
c. Salah (6-8) = Kerusakan intelektual sedang
d. Salah (9-10) + = Kerusakan Intelektual berat

3. Pengkajian Status Fungsional Gerontik Indeks Barthel (IB)

Indeks Barithel merupakan suatu instruimen pengkajian yang berfungsi mengukur
kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga
digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien pasien
yang mengalami gangguan keseimbangan menggunakan 10 indikator
Instrument Pengkajian dengan Indeks Barthel

No Item yang Sko Nilai

dinilai r
1 Makan (Feeding) Tidak mampu, butuh bantuan makan,
memotong, mengoles mentega dll
 Mandiri
2 Mandi (Bathing) Membutuhkan
bantuan orang lain
Mandiri
3 Perawatan Membutuhkan bantuan orang Lain
diri Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi
(Grooming) bercukur
4 Berpakaia Tergantung orang lain, sebagian dibantu
n (misal mengancing baju)
(Dressing) Mandiri
5 Buang air Inkontensia atau pakai kateter & tidak
kecil (Bowel) terkontrol Kadang Inkontensia (Maksimal 1
x 24 jam) Kontinensia (tercatat untuk lebih
dari 7 hari)
 6 Buang air Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
besar enema) Kadang Inkontensia (sekali
(Bladder) seminggu)
Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet Tergantung bantuan orang lain,
Membutuhkan bantuan alat, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
Mandiri
8 Transfer Tidak mampu
Butuh bantuan untuk bias duduk (2
orang) Bantuan kecil (1 orang)
Mandiri
9 Mobilitas Immobile (tidak
mampu)
Menggunakan kursi
roda
Berjalan dengan bantuan satu orang
Menggunakan alat bantu seperti tongkat
Mandiri
10 Naik turun Tidak mampu
tangga Membutuhkan bantuan orang lain
Membutuhkan bantuan (alat
bantu )
Mandiri

Cara Menilai:
 Tidak mampu : 0
 Butuh bantuan : 1
 Mandi :2
ri
Nilai
:
 20 = Mandiri
 12-19 = Ketergantungan
ringan
 9-11 = Ketergantungan
sedang
 5-8 = Ketergantungan berat
 0-4 = Ketergantungan total

Modifikasi Indeks Kemandirian Katz

Mandi Tergantun
No Aktivit ri g Nilai
as Nilai 0
1
1 Mandi di kamar mandi (menggosok,
membersihkan & mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & menggunakannya
3 Memakan makanan yang sudah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan
diri (menyisir rambut, mencuci rambut,
menggosok gigi,
mencukur kumis).
5 Buang air besar di WC (membersihkan &
mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau
keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti
tongkat
10 Menjalankan agama sesuai agama &
kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah,seperti merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan
ruangan.
12 Berbelanja untuk kepentingan sendiri atau
kebutuhan keluarga.
13 Mengelola keuangan (menyimpan & menggunakan
uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transfortasi umum
untuk bepergian
 15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai dengan aturan
(takaran obat & waktu minum obat tepat waktu)
16 Merencanakan & mengambil keputusan untuk kepentingan
keluarga, dalam hal menggunakan uang, aktivitas sosial
yang dilakukan & kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga & menyalurkan hobi

Jumlah Poin Mandiri

Analisa hasil : 13 – 17 = Mandir

0 - 12 = Ketergantungan

4. Pengkajian Gerontik Depression Scale (GDS)

Cara pemeriksaan lansia dengan menggunakan Instrument GDS adalah berisi 15 pertanyaan mengenai
hal-hal yang dirasakan lansia 1 minggu terakhir. Dan jawaban pertanyaan tersebut dapat
dikategorikan bahwa ;
Lansia dengan emosi normal 0 - 4,
Depresi ringan nilainya 5 - 8,
depresi sedang 9-11,
depresi berat 2 - 15.
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda selama di satu minggu terakhir.
Beri tanda silang (X) pada kolom Ya atau tidak

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda merasa puas terhadap kehidupan anda selama ini ?

2 Apakah anda sudah / tidak melakukan kegiatan & minat /

kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa / kosong.
4 Apakah anda sering merasa bosan
5 Apakah anda bersemangat menjalani kehidupan saat ini &
kedepan?
6 Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat anda
keluarkan / ungkapkan?
7 Apakah anda merasa bahagia menjalani kehidupan anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi
keluar & mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda sering lupa?
11 Apakah anda merasa hidup ini indah?
12 Apakah saat ini anda merasa tidak berguna?
13 Apakah anda masih mempunyai kekuatan untuk melakukan
kegiatan sehari-hari?
14 Apakah anda merasa tidak mempunyai harapan masa
depan?
15 Apakah anda merasa banyak orang lebih baik dari anda?

1 Point diberikan untuk jawaban : 1. Tidak 6. Ya 11. Tidak

2. Ya 7. Tidak 12. Ya
3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. ya 9. Tidak 14. Ya
5. Tidak 10. Ya 15. Ya

SCORE GDS = 0 - 4 = Normal

= 5 - 8 = Ringan
= 9 - 11 = Sedang
= 12 - 15 = Berat
 5. Pengkajian fungsi psikososial (APGAR KELUARGA)

Kadang- Tidak
Selalu
No Item Penilaian Kadang Pernah
(2)
(1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Parnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya &
mengungkap kan masalah saya
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekpresikan afek & berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau
Mencintai
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya
menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek & berespon
Jumlah

Penilaian : 0 - 3 = Disfungsi keluarga sangat tinggi 4 -

6 = Disfungsi keluarga sedang
7- 10 = Normal

Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan …………………………………………………………
2. Penerangan …………………….………………………………………………………………
3. Sirkulasi Udara ……………………………………………………………………………….
4. Keadaan kamar mandi & WC ………………………………………………………………
5. Pembuangan air kotor ………………………………………………………………………
6. Sumber Air minum ………………………………………………………………………….
7. Pembuangan sampah ………………………………………………………………………
8. Sumber Pencemaran ………………………………………………………………………
9. Penataan halaman ( Jika ada) ……………………………………………………………
10. Privasi ……………………………………………………………………………………….
11. Resiko Injuri …………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik( Pendekatan Head tgo Toe)

………………………………………………………………………………………………………
……………………….………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

E. DATA FOKUS

Subyektif
Obyektif
Pengkajian data khusus
1. Pengkajian nasalah kesehatan Kronis
2. Pengkajian masalah Kognitif / Status mental (dengan SPMSQ)
3. Pengkajian masalah Status Fungsional (dengan Indeks Barthel & Indeks Katz)
4. Pengkajian masalah Status Psikologis (dengan GDS)
5. Pengkajian masalah status sosial / psikososial (dengan APGAR Keluarga)
FORMAT ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Rencana
No Tujuan Implemen tasi
Keperawatan Keperawatan

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Tanda
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tangan
S:
O:
A:
P:

………………………………..