PAS foto

3 cm x 4 cm
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMALB Waktu diterima
NOMOR INDUK SISWA : ………………………… disekolah ini

A. KETERANGAN TENTANG DATA DIRI SISWA

1. Nama Siswa : …………………..………...
a. Nama Lengkap : …………………..………...
b. Nama Panggilan : …………………..………...
2. Jenis Kelamin : …………………..………...
3. Jenis Kecacatan : …………………..………...
4. IQ : …………………..………...
5. Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………..………...
6. Agama : …………………..………...
7. Kewarganegaraan : …………………..………...
8. Anak Keberapa : …………………..………...
9. Jumlah Saudara Kandung : …………………..………...
10. Jumlah Saudara Tiri : …………………..………...
11. Jumlah Saudara Angkat : …………………..………...
12. Anak Yatim/ Piatu / Yatim Piatu : …………………..………...
13. Bahasa Sehari-Hari Dirumah : ……………………
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
14. Alamat : …………………..………...
15. Nomor Telephone : …………………..………...
16. Tinggal Denga Orang Tua/ Saudara
/ Di Asrama / Kost : …………………..………...
17. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : …………………..………...
C. KETERANGFAN KESEHARTAN
18. Golongan Darah : …………………..………...
19. Penyakit Yang Pernah Diderita
TBC/Cacar/Malaria/ Dan Lain-Lain : …………………..………...
20. Kelainan Jasmani : …………………..………...
21. Tinggi Dan Berat Badan : …………. Cm /…………Kg
(Saat Diterima Disekolah Ini)
D. KETERANGFAN PENDIDIKAN
22. Pendidikan Sebelumnya
a. Tamatan dari : …………………..………...
b. Tanggal dan Nomor STTB : …………………..………...
c. Lama Belajar : …………………..………...
23. Pindahan
a. Dari Sekolah : …………………..………...
b. Alasan : …………………..………...
24. Diterima Disekolah Ini
a. Dikelas : …………………..………...
b. Program : …………………..………...
c. Tanggal : …………………..………...
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
25. Nama : …………………..………...
26. Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………..………...
27. Agama : …………………..………...
28. Kewarganegaraan : …………………..………...
29. Pendidikan : …………………..………...
30. Pekerjaan : …………………..………...
31. Pengeluaran Perbualan : …………………..………...
32. Alamat Rumah/ Nomor Telepon : …………………..………...
33. Masih Hidup/ Meninggal Dunia : …………………..………...
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
34. Nama : …………………..………...
35. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………..………...
36. Agama : …………………..………...
37. Kewarganegaraan : …………………..………...
38. Pendidikan : …………………..………...
39. Pekerjaan : …………………..………...
40. Pengeluaran Perbualan : …………………..………...
41. Alamat Rumah/ Nomor Telepon : …………………..………...
42. Masih Hidup/ Meninggal Dunia : …………………..………...
G. KETERANGAN TENTANG WALI
43. Nama : …………………..………...
44. Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………..………...
45. Agama : …………………..………...
46. Kewarganegaraan : …………………..………...
47. Pendidikan : …………………..………...
48. Pekerjaan : …………………..………...
49. Pengeluaran Perbualan : …………………..………...
50. Alamat Rumah/ Nomor Telepon : …………………..………...
H. KEGEMARAN SISWA
51. Kesenian : …………………..………...
52. Olahraga : …………………..………...
53. Kemasyarakatan / Organisasi : …………………..………...
54. Lain-Lain : …………………..………...
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
55. Menerima Bea Siswa : Tahun …../Tk….dari …......
Tahun …../Tk….dari …......
Tahun …../Tk….dari …......
56. Meninggalkan Sekolah Ini
a. Tanggal Meninggalkan Sekolah ini : …………………..………...
b. Alasan : …………………..………...
57. Akhir Pendidikan : …………………..………...
a. Tamat Belajar : …………………..………...
b. Nomor STTB : …………………..………...
J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
58. Melanjutkan Ke : …………………..………...
59. Bekerja : …………………..………...
a. Tanggal Mulai Bekerja : …………………..………...
b. Nama Perusahaan / Lembaga : …………………..………...
Dan Lain Lain
c. Penghasilan : …………………..………...
 LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR SISWA

Nama siswa : ………………… Nomor Induk : ………………

TAHUN PELAJARAN ……………./……………..

KELAS ………………….
No SEMESTER KE 1 2
MATA PELAJARAN NILAI Angka Huruf Angka Huruf

1 2 3 4 5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan lokal
1. ………………
2. ………………
3. ………………
Program khusus
1. ………………
2. ………………
Jumlah
Peringkat kelas ke …… dari …….. siswa ……../……..
1.
Kegiatan Ekstrakulikuler
2.
Dan Kepribadian
3.
4.
Kelakuan
Kerajinan
Kerapian
Ketidak- Sakit …………… Hari
hadiran Izin …………… Hari
Tanpa Keterangan …………… Hari
STATUS AKHIR TAHUN Naik ke Kls : …………….
Tinggal di

Wali kelas

(…………….…..)
 LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR SISWA

Nama siswa : ………………… Nomor Induk : ………………

TAHUN PELAJARAN ……………./……………..

KELAS ………………….
No SEMESTER KE 1 2
MATA PELAJARAN NILAI Angka Huruf Angka Huruf

1 2 3 4 5 6
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan lokal
4. ………………
5. ………………
6. ………………
Program khusus
3. ………………
4. ………………
Jumlah
Peringkat kelas ke …… dari …….. siswa ……../……..
5.
Kegiatan Ekstrakulikuler
6.
Dan Kepribadian
7.
8.
Kelakuan
Kerajinan
Kerapian
Ketidak- Sakit …………… Hari
hadiran Izin …………… Hari
Tanpa Keterangan …………… Hari
STATUS AKHIR TAHUN Naik ke Kls : …………….
Tinggal di

Wali kelas

(…………….…..)