STIKES HORIZON

Keperawatan
Dasar II
Perawatan Luka Sederhana
 Kode Mata Kuliah/Keperawatan Dasar II
Modul #1 Lembar Kegiatan Mahasiswa

Nama: Tanggal:
Tingkat:

Pokok Bahasan/ Pembelajaran : Materi:

Perawatan Luka Sederhana Modul, Internet
Sasaran Pembelajaran: Referensi:
Di akhir modul, mahasiswa akan dapat: Anonim, 2009, Adult Minor Wounds
1. Mahasiswa/i dapat memahami tentang proses perawatan luka (Lacerations and Abrasions),Remote
Nursing Certified Practice, CRNBC: 1-8
2. Mahasiswa dapat menjelaskan perawatan luka dalam Taylor, 1997, Kozier (1995), Eagle, 2009
keperawatan Cooper, P, Russell, F, Stringfellow, S, A
Review of Different Wound Types and
Their Principles of Management in :
Applied Wound Management Supplement,
Wounds, 2004 : 22 – 30. Available

1) TINJAUAN PENDAHULUAN (Introduction)

Luka didefinisikan sebagai terputusnya kontinuitas jaringan tubuh oleh sebab-sebab fisik, mekanik, kimia dan
termal. Luka, baik luka terbuka atau luka tertutup, merupakan salah satu permasalahan yang paling banyak terjadi di
praktek sehari-hari ataupun di ruang gawat darurat. Penanganan luka merupakan salah satu keterampilan yang harus
dikuasai oleh dokter umum. Tujuan utama manajemen luka adalah mendapatkan penyembuhan yang cepat dengan fungsi
dan hasil estetik yang optimal.Tujuan ini dicapai dengan pencegahan infeksi dan trauma lebih lanjut serta memberikan
lingkungan yang optimal bagi penyembuhan luka.
Keterlambatan penyembuhan luka dapat diakibatkan oleh penatalaksanaan luka yang kurang tepat, seperti :
1. Tidak mengidentifikasi masalah-masalah pasien yang dapat mengganggu penyembuhan luka.
2. Tidak melakukan penilaian luka (wound assessment) secara tepat.
3. Pemilihan dan penggunaan larutan antiseptik yang kurang tepat.
4. Penggunaan antibiotika topikal dan ramuan obat perawatan luka yang kurang tepat.
5. Teknik balutan (dressing)kurang tepat, sehingga balutan menjadi kurang efektif atau justru
menghalangi penyembuhan luka.
6. Pemilihan produk perawatan luka kurang sesuai dengan kebutuhan pasien atau justru berbahaya.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 7. Tidak dapat memilih program penatalaksanaan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan kondisi luka.
8. Tidak mengevaluasi efektifitas manajemen luka yang diberikan.
Perawatan luka adalah tindakan merawat luka dengan upaya untuk mencegah infeksi, membunuh atau
menghambat pertumbuhan kuman/bakteri pada kulit dan jaringan tubuh lainnya. Manfaat Perawatan luka adalah dengan
menjaga kebersihan dapat mencegah infeksi, memberikan rasa aman & nyaman untuk pasien. Mempercepat proses
penyembuhan luka, mencegah bertambahnya kerusakan jaringan, membersihkan luka dari benda asing/kotoran,
memudahkan pengeluaran cairan yang keluar dari luka, mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka serta
mencegah perdarahan maupun munculnya jaringan parut sekitar luka.

Sebelum kita masuk ke pembahasan materi, kita mempelajari Anatomi Kulit terlebih dahulu
KULIT NORMAL MANUSIA
1. Organ terbesar 15% BB dewasa
2. Manerima 1/3 volume sirkulasi darah tubuh
3. Fungsi utama sebagai pelindung
4. Ketebalan 05-6 mm.
5. 1 inci kulit terdiri dari 650 kelenjar keringat 20 pembuluh darah, 60 ribu melanosit dan ribuan ujung syaraf
tepi
6. Asesoris kulit terdiri dari rambut, kuku, kelenjar keringat

Gambar: Anatomi Kulit

Epidermis

Terdiri dari 3 lapisan Dermis

Hypodermis

EPIDERMIS
 Lapisan paling luar dari kulit (epitel)

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

  Sel utama: sel epitel squamosa berjenjang (keratonosit), sel lainnya terdiri dari sel melanosit, sel
langerhans dan sel merkel.
 Variasi ketebalan: 0,4-0,6 mm (tergantung lokasi)
 Epidermis dan dermis dibatasi oleh basement membrane zone (BMZ)
 Tidak terdapat perbuluh darah, nutrisi dan difusi dari dermis
 Tidak ada persyarafan
 Memiliki 5 stratum atau jenjang

Corneocyt
Stratum corneum
Cells Stratum lucidium
without a Stratum
nucleus
Stratum

Keratinocyt Stratum basale

Cells with
a nucleus
Papillary

Basement
membran
Gambar: Anatomi Kulit
DERMIS
 Lapisan kedua dari kulit
 Ketebalan 2-4 mm tergantung dari lokasi
 Terdiri dari jaringan ikat atau connective tissue
 Sel utama: fibroblas penghasil utama protein:kolagen dan elastin
 Memiliki banyak pembuluh darah dan sel syaraf

HIPODERMIS
 Jaringan utama terdiri dari: jaringan lemak, subdermal flexus
 Pembuluh darah dan jaringan ikat
 Fungsi: penjaga organ dibawahnya, mengurangi benturan saat bergerak, menyimpan jaringan lemak
 Jaringan lemak memiliki fungsi menghangatkan tubuh (regulasi suhu tubuh).

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

FUNGSI KULIT:
 Melindungi tubuh
 Menjaga suhu tubuh
 Menyimpan lemak dan membantu proses sintesis vitamin D
 Menjadi indra perasa
 Mendukung penampilan

2) MATERI PEMBELAJARAN (Content Notes)

Pengertian Luka.
Luka adalah rusak/terputusnya kontinuitas jaringan. Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit
(Taylor, 1997). Sedangkan menurut Kozier (1995), luka adalah kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang
atau organ tubuh lain. Keadaan luka dapat dilihat dari berbagai sisi, sebagai berikut:
1. Rusak tidaknya jaringan yang ada pada permukaan
2. Sebab terjadinya luka
3. Luas permukaan luka
4. Ada atau tidaknya mikroorganisme
Sedangkan ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul seperti:
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel.

Jenis-Jenis Luka
Jenis-jenis luka digolongkan berdasarkan:
1. Berdasarkan sifat kejadian, dibagi menjadi 2, yaitu luka disengaja (luka terkena radiasi atau
bedah) dan luka tidak disengaja (luka terkena trauma).
Luka tidak disengaja dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Luka tertutup : luka dimana jaringan yang ada pada permukaan tidak rusak (kesleo, terkilir, patah
tulang, dsb).
b. Luka terbuka : luka dimana kulit atau selaput jaringan rusak, kerusaka terjadi karena kesengajaan
(operasi) maupun ketidaksengajaan (kecelakaan).
2. Berdasarkan penyebabnya, dibagi menjadi:
a. Luka mekanik (cara luka didapat dan luas kulit yang terkena)
1) Luka insisi (Incised wound), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Luka
dibuat secara sengaja, misal yang terjadi akibat pembedahan.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 2) Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh darah yang
luka diikat (ligasi).
3) Luka memar (Contusion Wound), adalah luka yang tidak disengaja terjadi akibat benturan
oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh: cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan
bengkak, namun kulit tetap utuh. Pada luka tertutup, kulit terlihat memar.
4) Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda yang tidak tajam.
5) Luka tusuk (Punctured Wound), luka ini dibuat oleh benda yang tajam yang memasuki kulit
dan jaringan di bawahnya. Luka punktur yang disengaja dibuat oleh jarum pada saat injeksi.
Luka tusuk/ punktur yang tidak disengaja terjadi pada kasus: paku yang menusuk alas kaki,
bila paku tersebut terinjak, luka akibat peluru atau pisau yang masuk ke dalam kulit dengan
diameter yang kecil.
6) Luka gores (Lacerated Wound), terjadi bila kulit tersobek secara kasar. Ini terjadi secara
tidak disengaja, biasanya disebabkan oleh kecelakaan akibat benda yang tajam seperti oleh
kaca atau oleh kawat. Pada kasus kebidanan: robeknya perineum karena kelahiran bayi.
7) Luka tembus/luka tembak (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya
lukanya akan melebar, bagian tepi luka kehitaman.
8) Luka bakar (Combustio), luka yang terjadi karena jaringan tubuh terbakar.
9) Luka gigitan (Morcum Wound), luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada bagian luka.
b. Luka non mekanik : luka akibat zat kimia, termik, radiasi atau serangan listrik.
3. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a. Clean Wounds (luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak
terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup, jika diperlukan dimasukkan drainase
tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined Wounds (luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan
dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi
tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined Wounds (luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat
kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari
saluran cerna. Pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi
luka 10% - 17%.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 d. Dirty or Infected Wounds (luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada
luka.
4. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka:
a. Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema): yaitu luka yang terjadi pada lapisan
epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka “Partial Thickness”: yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan
bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau
lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka “Full Thickness”: yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau
nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang
mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot.
Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan
sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan
adanya destruksi/kerusakan yang luas.
5. Berdasarkan waktu penyembuhan luka:
a. Luka akut: yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah
disepakati.
b. Luka kronis: yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor
eksogen dan endogen.

Gambar 1. Luka terbuka dan Luka tertutup

Bagian tubuh yang mengalami peradangan memiliki tanda-tanda sebagai berikut:

a. Tumor atau Membengkak.
b. Calor atau Menghangat.
c. Dolor atau Nyeri.
d. Rubor atau Memerah.
e. Functio laesa atau daya pergerakan menurun

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 Fase Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan, hal ini juga berhubungan dengan
regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka menurut Taylor (1997):
1. Fase Infalmatory
Fase inflammatory disebut juga fase peradangan, dimulai setelah pembedahan dan berakhir hari
ke 3 – 4 pasca operasi. Dua tahap dalam fase ini adalah Hemostasis dan Pagositosis. Hemostasis adalah
kondisi dimana terjadi konstriksi pembuluh darah, membawa platelet menghentikan perdarahan.
Bekuan membentuk sebuah matriks fibrin yang mencegah masuknya organisme infeksius.
Sebagai tekanan yang besar, luka menimbulkan sindrom adaptasi lokal. Sebagai hasil adanya suatu
konstriksi pembuluh darah, berakibat terjadinya pembekuan darah untuk menutupi luka. Diikuti
vasodilatasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke daerah luka yang dibatasi oleh sel darah putih
untuk menyerang luka dan menghancurkan bakteri dan debris. Lebih kurang 24 jam setelah luka sebagian
besar sel fagosit (makrofag) masuk ke daerah luka dan mengeluarkan faktor angiogenesis yang
merangsang pembentukan anak epitel pada akhir pembuluh luka sehingga pembentukan kembali dapat
terjadi.
2. Fase Proliferfative
Disebut juga fase fibroplasia, dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-
21. Pada proses ini akan dihasilkan zat-zat yang akan mempertautkan tepi luka bersamaan dengan
terbentuknya jaringan granulasi yang akan membuat seluruh permukaan luka tertutup oleh epitel.
Mekanisme: fibroblast secara cepat mensintesis kolagen dan substansi dasar, dua substansi ini
membentuk lapis-lapis perbaikan luka, kemudian sebuah lapisan tipis dari sel epitel terbentuk
melintasi luka dan aliran darah ada di dalamnya, sekarang pembuluh kapiler melintasi luka (kapilarisasi
tumbuh). Jaringan baru ini disebut granulasi jaringan, adanya pembuluh darah, kemerahan dan mudah
berdarah.
3. Fase Maturasi
Fase akhir dari penyembuhan, disebut juga fase remodeling, dimulai hari ke-21 dan dapat
berlanjut selama 1 – 2 tahun setelah terjadinya luka. Pada fae ini terjadi proses pematangan, yaitu
penyerapan kembali jaringan berlebih dan pembentukan kembali jaringan yang baru terbentuk.
Mekanisme: kollagen yang ditimbun dalam luka diubah, membuat penyembuhan luka lebih kuat dan
lebih mirip jaringan, kemudian kollagen baru menyatu dan menekan pembuluh darah dalam
penyembuhan luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan membentuk garis putih.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 Gambar 2. Proses penyembuhan luka setelah dijahit

Prinsinp Penyembuhan Luka

Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997), yaitu:
1. Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan
umum kesehatan tiap orang
2. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga
3. Respon tubuh secara sistemik pada trauma
4. Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka
5. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari
mikroorganisme
6. Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.

Faktor-Faktor yang dapat Mempengaruhi Penyembuhan Luka

1. Faktor Lokal
a. Sirkulasi (Hipovolemia) dan Oksigenasi
Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak
subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk
penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama
untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita
gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus, dan pada jahitan atau balutan yang
terlalu ketat. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan
kronik pada perokok. Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya
ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
b. Hematoma
Hematoma atau seroma merupakan bekuan darah. Hematoma ini akan menghalangi
penyembuhan luka dengan menambah jarak tepi-tepi luka dan jumlah debredimen yang diperlukan
sebelum firosis dapat terbentuk. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk
ke dalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan
luka.Hematoma adalah gangguan tersering ketahanan local jaringan terhadap infeksi,sehingga pencegahan
pembentukan hematoma merupakan dari teknik operasi yang baik.
c. Infeksi
Infeksi disebabkan oleh adanya kuman/bakteri sumber penyebab infeksi pada daerah sekitar luka.
Infeksi menyebabkan peningkatan inflamasi dan nekrosis yang menghambat penyembuhan luka.
d. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses
sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel
darah putih), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).
e. Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh
akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat.
Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
f. Keadaan Luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka.
Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.

2. Faktor Umum
a. Usia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena
penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.
b. Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya protein,
karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu
untuk memperbaiki status nutrisi setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan risiko
infesi luka dan penyembuhan luka lama karena suplay darah jaringan adipose tidak adekuat.
c. Diabetes Miletus
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk
ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 d. Obat
Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi
penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka.
i. Steroid: akan menghalangi penyembuhan dengan menekan/menurunkan mekanisme peradangan
normal dan menambah lisis kolagen. Efeknya sangat nyata selama 4 hari pertama. Setelah itu
efeknya berkurang hanya untuk menghambat ketahanan normal terhadap infeksi.
ii. Antikoagulan: dapat mengganggu upaya tubuh untuk melakukan penutupan pada luka. Darah,
dalam hal ini trombosit akan mengalami kesulitan dalam melakukan penggumpalan untuk
menutup luka. Selain itu antikoagulan juga dapat mengakibatkan perdarahan.
iii. Antibiotik: efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi
yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat
koagulasi intravaskular.
iv. Obat Sitotoksik: 5-Fluorouasil, metotreksat, siklofosfamid dan mustard nitrogen menghalangi
penyembuhan luka dengan emnekan pembelahan fibroblast dan sintesis kolagen.

Komplikasi Penyembuhan Luka/Masalah yang terjadi pada Luka Bedah

Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi.
1. Infeksi
Infeksi luka tetap merupakan komplikasi tersering dari tindakan operasi dan sering mengikuti hematoma luka.
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala
dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya
purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan
peningkatan jumlah sel darah putih. Dua faktor penting yang jelas berperan pada pathogenesis infeksi adalah
dosis konaminasi bakteri dan ketahanan pasien.
2. Pendarahan
Perdarahan dapat menunjukkan adanya pelepasan jahitan, darah sulit membeku pada garis jahitan, infeksi,
atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Waspadai terjadinya perdarahan tersembunyi
yang akan mengakibatkan hipovolemia. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus
sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu. Jika perdarahan
berlebihan terjadi, penambahan tekanan

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 luka dan perawatan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan
juga mungkin diperlukan.
3. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya
lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor
meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah,
dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 – 5 hari
setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus
segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera
dilakukan perbaikan pada daerah luka.

Gambar 3. Penyembuhan Luka Primer (primary closure)

Tabel 1. Perbedaan Penyembuhan Luka Primer dan Sekunder
Penyembuhan Luka Primer Penyembuhan Luka Sekunder
(primary closure) (secondary closure)

Tidak ada tindakan aktif untuk menutup luka, luka

Menyatukan kedua tepi luka dengan jahitan, plester, skin
sembuh secara alamiah (intervensi hanya berupa
graft atau flap.
cleaning, dressing, kadang pemberian antibiotika).
Hanya sedikit jaringan yang hilang Jaringan yang hilang cukup luas.
Luka bersih. Luka terbuka atau dibiarkan terbuka, kadang kotor.
Jaringan granulasi yang dihasilkan sangat sedikit. Terbentuk jaringan granulasi cukup banyak
Luka ditutup oleh re-epitelisasi dan deposisi jaringan ikat
Re-epitelisasi sempurna dalam 10-14 hari, sehingga terjadi kontraksi. Jaringan parut dapat luas/
menyisakan jaringan parut tipis. hipertrofik, terutama bila terjadi di daerah
presternal, deltoid dan leher.
Penyembuhan Luka Tersier (Tertiary intention ) : Delayed primary closure : setelah mengulang debridement
dan pemberian terapi antibiotika.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 Gambar 4. Penyembuhan Luka Sekunder (secondary closure)
Jaringan ikat yang dihasilkan dari penyembuhan luka sekunder mempunyai karakteristik :
1. Ukuran lebih besar. Sering menjadi hipertrofik (keloid).
2. Kurang kuat dibandingkan jaringan ikat yang terbentuk dari penyembuhan luka primer.
Keuntungan penutupan luka primer:
1. Perawatan luka lebih sederhana dan mudah, hanya perlu menjaga luka jahitan tetap bersih dan kering.
2. Waktu penyembuhan luka lebih cepat.
3. Tidak ada rasa nyeri/ rasa nyeri lebih ringan.
4. Tidak terbentuk jaringan parut/ hanya terbentuk jaringan parut berukuran kecil sehingga hasil kosmetik lebih
baik dan tidak mengganggu fungsi.
5. Mencegah kontaminasi struktur penting di bawah kulit.

PENILAIAN LUKA (WOUND ASSESSMENT)

Assessment didefinisikan sebagai kegiatan untuk mendapatkan informasi, yang diperoleh dengan cara
mengamati, memberikan pertanyaan serta melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang. Informasi tersebut berguna untuk
menegakkan diagnosis kerja dan merencanakan program penatalaksanaan selanjutnya.
Dua hal penting yang pertama kali harus dinilai oleh perawat dalam memberikan penatalaksanaan luka adalah :
1) Menilai adanya kegawatan, yaitu apakah terdapat kondisi yang membahayakan jiwa pasien
(misalnya luka terbuka di dada atau abdomen yang kemungkinan dapat merusak struktur penting di
bawahnya, luka dengan perdarahan arteri yang hebat, luka di leher yang dapat mengakibatkan
obstruksi pernafasan dan lain-lain).
2) Menilai apakah luka akut atau kronis.
Penilaian luka dilakukan terhadap 2 aspek, yaitu terhadap pasien dan terhadap luka itu sendiri.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 PENILAIAN TERHADAP PASIEN
Anamnesis
Aspek anamnesis dalam penilaian luka bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi penyembuhan luka (tabel 2).
Anamnesis meliputi :
1) Riwayat luka :

 Mekanisme terjadinya luka.

 Kapan terjadinya luka : setelah 3 jam (golden periode< 6 jam), kolonisasi bakteri dalam luka akan
meningkat tajam.

 Di mana pasien mendapatkan luka tersebut.

 Bila saat pasien datang luka telah dibersihkan tetap harus ditanyakan adakah kontaminan dalam
luka, misalnya logam, kotoran hewan atau karat. Adanya kontaminan dalam luka meningkatkan
risiko terjadinya infeksi dan tetanus.

 Perdarahan dan jumlah darah yang keluar.

Tabel 2. Penilaian Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Faktor yang dinilai

Adanya penyakit lain :

- Anemia

- Arteriosklerosis Underlying disease dapat menghambat penyembuhan luka karena :

- Keganasan - Mengganggu deposisi kolagen jaringan

- Diabetes - Berkurangnya vaskularisasi berakibat penurunan suplai oksigen

- Penyakit autoimun dan nutrisi

- Penyakit inflamasi - Berkurangnya mobilitas

- Gangguan fungsi hati - Pengaruh terhadap metabolisme sel

- Rheumatoid arthritis

- Gangguan fungsi ginjal

Respons host terhadap bakteri/ reaksi inflamasi akan memperlambat

Infeksi
penyembuhan luka.

Kapasitas kulit untuk memperbaiki diri semakin menurun dengan

Umur dan komposisi tubuh
bertambahnya usia.

Status nutrisi Penyembuhan luka memerlukan nutrisi-nutrisi tertentu. Undernutrition

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 dan overnutrition (obesitas) mempengaruhi penyembuhan luka.

Merokok mengakibatkan vasokonstriksi sehingga suplai oksigen dan nutrisi

Merokok
ke daerah luka berkurang.

Obat-obat steroid, AINS, kemoterapi, imunosupresan dan

Pengobatan antiprostaglandin mengganggu penyembuhan luka dan meningkatkan risiko

terjadinya infeksi.

Status Psikologis Stress memperlambat penyembuhan luka.

Lingkungan Sosial dan Higiene

Askes tehadap Perawatan Luka

Riwayat perawatan luka sebelumnya

Sumber: Eagle, 2009

2) Keluhan yang dirasakan saat ini:

 Rasa nyeri

Rasa nyeri pada luka kronis dirasakan sebagai nyeri hebat, persisten dan mengakibatkan pasien
sulit tidur, gangguan emosi, rendah diri serta depresi.

 Gejala infeksi: kemerahan, bengkak, demam, nyeri.

 Gangguan fungsi motorik atau sensorik: menunjukkan kemungkinan terjadinya kerusakan otot,
ligamentum, tendo atau saraf.

3) Riwayat kesehatan dan penyakit pasien secara keseluruhan:

Menilai faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka dan pemilihan regimen penanganan luka, yaitu:
 Umur
 Dehidrasi: gangguan keseimbangan elektrolit mempengaruhi fungsi jantung, ginjal,
metabolisme seluler, oksegenasi jaringan dan fungsi endokrin.
 Status psikologis
Status psikologis pasien berpengaruh pada pemilihan regimen terapi yang tepat bagi pasien
tersebut.Pemilihan regimen terapi dengan mempertimbangkan status psikologis pasien
mempengaruhi kepatuhan pasien terhadap terapi yang ditetapkan dokter.
 Status nutrisi

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 Nutrisi berperan penting dalam proses penyembuhan luka (tabel 3). Kekurangan salah satu atau
beberapa nutrient mengakibatkan penyembuhan luka terhenti pada tahapan tertentu.
 Berat badan
Pada pasien dengan obesitas, adanya lapisan lemak yang tebal di sekitar luka dapat mengganggu
penutupan luka.Selain itu, vaskularisasi jaringan adiposa tidak optimal sehingga jaringan adiposa
merupakan salah satu jenis jaringan yang paling rentan terhadap trauma dan infeksi.
 Vaskularisasi ke area luka.
Penyembuhan luka di kulit paling optimal di area wajah dan leher karena merupakan area dengan
vaskularisasi paling baik.Sebaliknya dengan ekstremitas.Kondisi-kondisi yang mengakibatkan
gangguan vaskularisasi ke area luka, misalnya diabetes atau arteriosklerosis, dapat memperlambat atau
bahkan menghentikan penyembuhan luka.
 Respons imun.
 Penyakit kronis, seperti penyakit endokrin, keganasan, inflamasi dan infeksi lokal serta penyakit
autoimmun.
 Radioterapi
 Riwayat alergi: makanan, obat (anestetik, analgetik, antibiotik, desinfektan, komponen benang,
lateks/plester dan lain-lain).

Tabel 3. Nutrisi yang Diperlukan untuk Penyembuhan Luka

Protein

Asam Amino Proline, hydroxyproline, cysteine, cystine, methionine,

tyrosine, lysine, arginine, glycine

Karbohidrat Glukosa

Lipid Asam linoleat, asam linolenat, asam arachidonat, eicosanoat,

asam lemak

Vitamin A, B kompleks, C, D, E, K

Mineral Natrium, Kalium, Cuprum, Calcium, Ferrum, Magnesium, Zinc,

Nikel, Chromium

Air
Sumber: Eagle, 2009

4) Riwayat penanganan luka yang sudah diperoleh:

 Status vaksinasi tetanus

 Penutupan luka : jahitan, balutan

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

  Penggunaan ramuan-ramuan topikal: salep, powder, kompres, ramuan herbal dan lain-lain.

 Penggunaan antibiotika.

5) Konsekuensi luka dan bekas luka bagi pasien:

Konsekuensi yang dinilai meliputi konsekuensi luka terhadap:

 Kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari.

 Pekerjaan pasien.

 Aspek kosmetik.

 Kondisi psikologis pasien.

Pembentukan jaringan parut sebagai konsekuensi dari penyembuhan luka juga harus dipertimbangkan dari aspek
fungsional (terjadinya kontraktur) dan pertimbangan kosmetik.

Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan tanda vital
2) Pemeriksaan fisik umum: bertujuan mencari tanda adanya faktor komorbid, seperti:
 Inspeksi mukosa konjungtiva dan bibir (mengetahui kemungkinan anemia).
 Menilai status gizi (mengetahui adanya malnutrisi atau obesitas).
 Pemeriksaan neurologi (reflex dan sensasi – mengetahui kemungkinan neuropati).
 Pemeriksaan kardiovaskuler (menilai oksigenasi jaringan dan kemungkinan adanya penyakit vaskuler
perifer).
3) Penilaian adanya infeksi:

 Gejala dan tanda umum: demam, malaise, limfadenopati regional

 Gejala dan tanda lokal: edema, eritema, rasa nyeri, peningkatan suhu lokal, gangguan fungsi.

4) Penilaian terhadap terjadinya kerusakan struktur di bawah luka (pembuluh darah, saraf, ligamentum, otot,
tulang):

a. Pembuluh darah:

 Cek pengisian kapiler: adakah pucat atau sianosis, apakah suhu area di distal luka teraba
hangat.

 Cek pulsasi arteri di distal luka.

 Jika terdapat perdarahan, dinilai apakah perdarahan berasal dari kapiler, vena atau arteri.
Dilakukan penanganan sesuai dengan sumber perdarahan.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 b. Saraf:

 Lakukan penilaian status motorik (kekuatan otot, gerakan) dan fungsi sensorik di distal luka.

 Penilaian status sensorik harus selalu dilakukan sebelum tindakan infiltrasi anestesi.

c. Otot dan tendo:

 Kerusakan tendo dapat dinilai dengan inspeksi, akan tetapi tetap harus dilakukan penilaian
terhadap range of motion dan kekuatan dari tiap otot dan tendo di sekitar luka.

d. Tulang:

 Dinilai adakah fraktur (terbuka atau tertutup) dan dislokasi.

Tabel 4. Perbedaan Perdarahan Kapiler, Vena dan Arteri

Sumber
Karakteristik Penatalaksanaan
perdarahan

Arteri  Memancar, pulsatil  Eksplorasi segera

 Warna darah merah terang  Ligasi arteri
 Perdarahan hebat, cepat
mengakibatkan shock hipovolemik
Kapiler  Merembes  Kompresi
 Warna merah terang
 Dapat mengakibatkan shock
hipovolemik bila lukanya luas
Vena  Mengalir (flowing)  Kompresi langsung (direct
 Warna merah gelap pressure) secara adekuat

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

3) Pengembangan Keterampilan (Skill-Building)
1. Melakukan pengkajian luka pada pasien
2. Melakukan persiapan dasar
3. Melakukan pemilihan balutan luka
4. Melakukan perawatan luka
5. Melakukan perawatan luka akut
6. Membuat SOP perawatan Luka sederhana

4) MENGECEK PEMAHAMAN (Checking for Understanding)

1. Apa yang di maksud dengan perawatan luka?
2. Bisakah seorang perawat melakukan perawatan luka?Jelaskan
3. Sebutkan jenis – Jenis Luka berdasakan sifat dan Kejadian!
4. Sebutkan Jenis – Jenis Luka Berdasarkan Penyebabnya!
5. Bagaimana prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997)

5) PENUTUP PEMBELAJARAN
Perawatan luka adalah tindakan merawat luka dengan upaya untuk mencegah infeksi, membunuh atau
menghambat pertumbuhan kuman/bakteri pada kulit dan jaringan tubuh lainnya. Manfaat Perawatan luka adalah
dengan menjaga kebersihan dapat mencegah infeksi, memberikan rasa aman & nyaman untuk pasien. Perawatan
luka adalah salah satu tindakan yang dapat menentukan berhasilnya suatu asuhan keperawatan. Karena diperlukan
tindakan perawatan luka sesuai dengan SOP.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION