RM.10 Surgical Safety Checklist

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

RM.

10

KLINIK PRATAMA LESTARI MEDIKA


Alamat : Jl. Gunung Anyar Baru IIA No.01 Surabaya
(Puri Jimbaran Regency Jl Gunung Anyar Sawah 15/Kav-2)
Phone : 03187884755/081333714719
Email : [email protected]

CHECKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN


Nama pasien :
Umur :
Tanggal Pelaksanaan :

SEBELUM INDUKSI ANESTESI ( SIGN IN ) ? ( Minimal perawat dan dokter )


1. Apakah pasien sudah dikonfirmasi identitas, lokasi, prosedur dan informed
consent?
[ ] Ya
2. Apakah tempat operasi sudah ditandai?
[ ] Ya
[ ] Tidak diperlukan
3. Apakah alat anestesi dan premedikasi sudah diperiksa dan lengkap?
[ ] Ya
4. Apakah pulse oksimetri sudah terpasang pada pasien dan berfungsi dengan
baik?
[ ] Ya
5. Apakah pasien memiliki :
a. Riwayat alergi :
[ ] Tidak
[ ] Ya
b. Kesulitan menjaga jalan napas atau risiko aspirasi?
[ ] Tidak
[ ] Ya, dan tersedia peralatan dan bantuan
RM.10

KLINIK PRATAMA LESTARI MEDIKA


Alamat : Jl. Gunung Anyar Baru IIA No.01 Surabaya
(Puri Jimbaran Regency Jl Gunung Anyar Sawah 15/Kav-2)
Phone : 03187884755/081333714719
Email : [email protected]

SEBELUM INSISI KULIT ( TIME OUT ) ? ( dokter dan perawat )


[ ] Konfirmasi semua anggota tim sudah memperkenalkan nama dan peran
[ ] Konfirmasi nama pasien, prosedur, dan di mana insisi akan dilakukan
Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam 60 menit terakhir?
[ ] Ya
[ ] Tidak diperlukan

Antisipasi keadaan kritis


Untuk dokter :
1. Apakah terdapat keadaan kritis atau langkah yang tidak rutin?
…………………………………………………………………………………………
2. Berapa lama keadaan tersebut akan berlangsung?
…………………………………………………………………………………………
3. Apakah yang diantisipasi terhadap kehilangan darah?
…………………………………………………………………………………………
4. Apakah ada sesuatu yang khas terhadap pasien?
…………………………………………………………………………………………

Untuk tim perawat :


1. Apakah sterilitas telah dikonfirmasi ( berdasarkan indikator alat sterilisasi )?
………………………………………………………………………………………
2. Apakah terdapat permasalahan alat atau perhatian lainnya?
………………………………………………………………………………………
3. Apakah foto telah ditampilkan?
[ ]Ya
[ ] Tidak diperlukan
RM.10

KLINIK PRATAMA LESTARI MEDIKA


Alamat : Jl. Gunung Anyar Baru IIA No.01 Surabaya
(Puri Jimbaran Regency Jl Gunung Anyar Sawah 15/Kav-2)
Phone : 03187884755/081333714719
Email : [email protected]

SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN OPERASI ( SIGN OUT ) ? (perawat, dokter )


Perawat memastikan secara verbal :
1. Nama prosedur yang dilakukan?
…………………………………………………………………………………………
2. Apakah instrumen. Alat habis pakai, dan jumlah jarum telah terhitung?
…………………………………………………………………………………………
3. Pelabelan spesimen (baca label spesimen secara lantang, termasuk nama
pasien)?
…………………………………………………………………………………………
4. Apakah ada permasalahan dengan pemakaian peralatan? Untuk dokter dan
perawat?
…………………………………………………………………………………………
5. Apakah hal yang penting untuk pulih sadar dan perawatan pasien telah
diperhatikan?
………………………………………………………………………………………

Petugas Penanggungjawab,

( )

Anda mungkin juga menyukai