PROFIL PHBS RUMAH TANGGA

DESA KEMBANG
SE-KAB. BONDOWOSO TAHUN 2023
KECAMATAN : BONDOWOSO
DESA : KEMBANG
JUMLAH KK DESA :

% INDIKATOR
NO. 20 % dari KK Desa yang Persalinan ASI Menimbang Cuci Tersedia Tersedia PSN Makan Sayur & Aktifitas Tdk Merokok
Sudah Disurvey
oleh Nakes Eksklusif Bayi & Balita Tangan Air Bersih Jamban Buah Fisik Di dlm rumah

1 350 100.00 77.30 90.00 90.00 100.00 87.00 85.00 100.00 97.00 38.00
 Format Penilaian PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Desa :
Kecamatan :

Ketersediaan Bukti
Pendukung (*Mohon
No INDIKATOR dicentang sesuai
Sumber Data & Bukti bukti riil di
Pendukung kecamatan/desa)
(Dikumpulkan Hard Copy)
INDIKATOR MASUKAN (*Mohon Lingkari
A Ada Tidak Ada
sesuai kondisi riil di kecamatan/desa)

Dukungan Kebijakan Penyelenggaraan PHBS

a. Desa dan Kecamatan Bukti SK
1 b. Kecamatan Surat Edaran, dll
c. Desa
d. Tidak ada
Ruang Lingkup Dukungan Kebijakan PHBS
mencakup:
a. 7 - 10 indikator PHBS Bukti SK
2
b. 4 - 6 indikator PHBS Surat Edaran, dll
c. 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
Pembiayaan Kegiatan PHBS Bukti SK
a. Desa,Kecamatan & Kabupaten Surat Edaran, dll
3 b. Desa dan Kecamatan
c. Desa
d. Tidak ada
Sumber Pembiayaan Kegiatan PHBS Fotocopy Catatan TP PKK Desa
a. Swadaya masyarakat, PKK, swasta dan
Fotocopy Catatan Kader
pemerintah
4
b. Swadaya masyarakat, PKK, swasta
c. Swadaya masyarakat dan PKK
d. Swadaya masyarakat
Kader aktif membina PHBS di rumah tangga
a. Lebih dari 15 kader Fotocopy Catatan TP PKK Desa
5 b. 11 - 15 Kader Fotocopy Catatan Kader
c. 6 - 10 Kader
d. 1 - 5 Kader
Kader terlatih PHBS Fotocopy Catatan TP PKK Desa
a. 5 kader terlatih atau lebih Fotocopy Catatan Kader
6 b. 3 -4 kader terlatih
c. 1 - 2 kader terlatih
d. Tidak terlatih
 Contoh Media Penyuluhan
Media Penyuluhan PHBS
PHBS
a. Ada untuk 7 - 10 indikator PHBS
7
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada

Ketersediaan Bukti
Pendukung (*Mohon
No Indikator Sumber Data & Bukti dicentang sesuai
Pendukung bukti riil di
(Dikumpulkan Hard Copy) kecamatan/desa)

INDIKATOR PROSES (*Mohon Lingkari sesuai

B Ada Tidak Ada
kondisi riil di kecamatan/desa)
Pelatihan PHBS Untuk Kader Fotocopy Catatan TP PKK Desa
a. Ada untuk 5 kader atau lebih Fotocopy Catatan Kader
1 b. Ada untuk 3 -4 kader
c. Ada untuk 1 - 2 kader
d. Tidak ada pelatihan
Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di Rumah
Tangga
a. Ada untuk 7 - 10 indikator PHBS Fotocopy Catatan TP PKK Desa
2
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS Fotocopy Catatan Kader
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan PHBS Fotocopy Catatan TP PKK Desa
a. Ada untuk 7 - 10 indikator PHBS Fotocopy Catatan Kader
3 b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
Metode Penyuluhan PHBS Fotocopy Catatan TP PKK Desa
a. Kunjungan rumah, penyuluhan kelompok
Fotocopy Catatan Kader
dan penyuluhan massa
4 b. Kunjungan rumah dan penyuluhan
kelompok
c. Kunjungan rumah
d. Penyuluhan Kelompok
Pencatatan PHBS di Rumah Tangga Fotocopy Catatan TP PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga Fotocopy Catatan Kader
5 b. Ada untuk ≥ 65% rumah tangga
c. Ada untuk ≤ 64% rumah tangga
5

d. Tidak ada pencatatan

Kegiatan Inovatif PHBS Fotocopy Catatan TP PKK Desa
a. Ada untuk 7 - 10 indikator PHBS Fotocopy Catatan Kader
6 b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
Frekuensi pembinaan PHBS di Rumah Tangga
dalam 3 bulan - 1 tahun terakhir
a. 8 atau lebih Fotocopy Catatan TP PKK Desa
7
b. 4 -7 kali Fotocopy Catatan Kader
c. 1- 3 kali
d. Tidak ada
Ketrampilan Kader untuk menghitung rumah
tangga sehat
a. terampil Fotocopy Catatan TP PKK Desa
8
b. cukup terampil Fotocopy Catatan Kader
c. kurang terampil
d. tidak terampil

Ketersediaan Bukti
Pendukung (*Mohon
No Indikator dicentang sesuai
Sumber Data & Bukti bukti riil di
Pendukung kecamatan/desa)
(Dikumpulkan Hard Copy)

INDIKATOR KELUARAN (*Mohon Lingkari

C
sesuai kondisi riil di kecamatan/desa) Ada Tidak Ada
Indikator Tunggal
% Persalinan Yg Ditolong Oleh Tenaga
100%
Kesehatan
a. 65% atau lebih Fotocopy Catatan TP PKK Desa
1
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
% Bayi diberi ASI Eksklusif 77%
a. 65% atau lebih Fotocopy Catatan TP PKK Desa
2 b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
% Rumah Tangga Yang Menimbang Balita
90%
secara rutin

3
 a. 65% atau lebih
3
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan TP PKK Desa
c. 25 - 44 % Fotocopy Catatan Kader
d. 0 - 24 %
% Rumah Tangga Yang memiliki akses dan
100%
menggunakan air bersih
a. 65% atau lebih
4
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan TP PKK Desa
c. 25 - 44 % Fotocopy Catatan Kader
d. 0 - 24 %
% Rumah Tangga yang cuci tangan dengan air
90%
bersih dan sabun
a. 65% atau lebih
5
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan TP PKK Desa
c. 25 - 44 % Fotocopy Catatan Kader
d. 0 - 24 %
% Rumah tangga yang memiliki dan
87%
menggunakan jamban
a. 65% atau lebih
6
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan TP PKK Desa
c. 25 - 44 % Fotocopy Catatan Kader
d. 0 - 24 %
% Rumah Tangga yang memberantas jentik di
85%
rumah
a. 65% atau lebih
7
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan TP PKK Desa
c. 25 - 44 % Fotocopy Catatan Kader
d. 0 - 24 %
% Rumah Tangga Yang makan buah dan sayur
100%
setiap hari
a. 65% atau lebih
8
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan TP PKK Desa
c. 25 - 44 % Fotocopy Catatan Kader
d. 0 - 24 %
% Rumah Tangga Yang melakukan aktivitas
97%
fisik setiap hari
a. 65% atau lebih
9
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan TP PKK Desa
c. 25 - 44 % Fotocopy Catatan Kader
d. 0 - 24 %
% Rumah Tangga yang tidak merokok di dalam
38%
rumah
a. 65% atau lebih
10
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan TP PKK Desa
10
c. 25 - 44 % Fotocopy Catatan Kader
d. 0 - 24 %
Indikator Gabungan/Komposit
% Rumah Tangga Sehat 33.71%
a. 65% atau lebih Fotocopy Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Fotocopy Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %