FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : L/P Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Informan :

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dlm kluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan 1,2,3 :
__________________________________________________________________________
MASALAH KEPERAWATAN :

__________________________________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami ganggua jiwa ?
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/penawaran
________________ __________________ _________________________
________________ __________________ _________________________

Masalah Keperawatan: _______________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

__________________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : _________ N: ___________ S : ___________ P :
2. Ukur : TB : _________ BB : __________
3. Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________________
V. Psikosisoal
1. Genogram
Jelaskan : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri : ______________________________________________________
b. Identitas diri : ______________________________________________________
c. Peran : ______________________________________________________
d. Ideal diri : ______________________________________________________
e. Harga diri : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ______________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan krlompok /masyarakat : _______________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _______________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ______________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : ______________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan Pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
2. Pembicaraan
Tidak rapi Keras Gagap Inkonheren
Apatis Lambat Membisu Loghorea

Echolalia Tidak memulai pembicaraan

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir

Gembira berlebihan
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak Mata (-) Defensive Curiga
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan penghidung
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
8. Proses piker

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihlistic Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
10.Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
11.Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saa ini Kontabulasi
 Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
12.Tingkat Kosentrasi dan terhitung
Mulai beralih Tidak mamou kosentrasi Tidak Mampu berhitung sederhana
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
13.Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
14.Daya titik diri
Mengingkari penyakit yang di derita Menyalahkan hal di luar dirinya
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : . . . . . . s/d . . . . . . .
Tidur siang lama : . . . . . . s/d . . . . . . .
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
 6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
7. Kegiatan di luar rumah
Persiapan makan ya Tidak
Menjaga kerapian rumah ya Tidak
Mencuci pakaian ya Tidak
Pengaturan keuangan ya Tidak
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
8. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi: Ya Tidak
Lain_lain Ya Tidak
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
9. Pemeliharan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu meyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok spesifik ___________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ______________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik __________________________________________

 Masalah dengan pekerjaan, spesifik __________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________

Masalah dengan ekonomi, spesifik ___________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik __________________________________

Masalah Lainnya, spesifik __________________________________________________

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang tentang

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ___________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

Analisa Masalah

DATA Masalah

Subjektif ________________ ___________________________

Objektif ________________

Subjektif _________________ ___________________________

Objektif ________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ____________________________________________________________
Terapi Medik : ____________________________________________________________
XII. Daftar masalah keperawatan
________________________________ __________________________________
________________________________ __________________________________
XIII. Daftar Diagnosa keperawatan
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________
Mahasiswa
______________________