FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

1 Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

2 Alamat Instansi : Jalan Cendekia, Ciater, Serpong, Kota Tangerang Selatan - Banten

3 Jenis Instansi : a. Kantor Pemerintahan Pusat / BUMN / Organisasi / Institusi Tingkat Nasional

b. Kantor OPD TK 1/ BUMD / Organisasi / Institusi setingkat Provinsi

c. Kantor OPD TK 2 / Organisasi / Institusi setingkat Kabupaten-Kota-Kecamatan-Kelurahan

4 Jumlah pekerja/karyawan/pegawai : Pria = , Wanita =

5 Karakteristik Kantor : a. Satu gedung d. Satu lantai pada satu gedung

b. Beberapa gedung pada satu lokasi f. Beberapa lantai pada satu gedung

c. Beberapa gedung pada beberapa lokasi g. Beberapa lantai pada beberapa gedung

6 Jumlah Gedung : 1

7 Gedung yang dinilai : 1

8 Alamat Gedung yang dinilai : Jalan Cendekia, Ciater, Serpong, Kota Tangerang Selatan - Banten

9 Jumlah Lantai Gedung (tertinggi) : 6

10 Jumlah Lantai Gedung (tertinggi) yang dinilai : 6

11 Lantai yang dinilai :

12 Tanggal Penilaian :

13 Tim Penilai : 1

14 Nama Perwakilan (Person in charge) :

15 No HP/WA Perwakilan (PIC) :

 MASUK
BUKTI
No KEBIJAKAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah sudah ada kebijakan tertulis Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen puncak Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0 30
tentang K3 di tempat kerja mengenai komitmen terhadap penerapan K3 di institusi terkait. Kebijakan 2 Himbauan berupa email/lisan 2: 5
tertulis dapat berupa, himbauan atau surat edaran yang ditandatangani 3 Surat edaran 3: 15
oleh pimpinan tertinggi (minimal eselon 2) Dokumen 4: 30
4 SK Pimpinan tertinggi
Dalam kebijakan tertulis harus tercantum dengan jelas terkait
penerapan K3

2 Apakah sudah ada pelaksana/ Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Surat Keputusan Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0
penanggung jawab K3 di tempat kerja (SK) atau Surat Tugas. 2 Minimal ada 1 orang penanggung jawab K3 2: 5
Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang berdiri sendiri dan 3 Tim / Komite K3 Dokumen 3: 10
terdiri dari perwakilan unit kerja 4 Organisasi fungsional K3 4: 20
20
3 Apakah sudah ada dokumen yang Tata kelola K3 meliputi perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0 20
menjelaskan tentang tata kelola K3 di evaluasi, peninjauan dan peningkatan kinerja yang dituangkan dalam 2 SOP teknis (bersifat parsial) 2: 5
tempat kerja SOP/pedoman/ panduan teknis 3 Pedoman implementasi / panduan teknis 3: 10
Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen yang disusun oleh 4 Dokumen Sistem Manajemen K3 4: 20
Dokumen
institusi terkait memuat tentang kebijakan, perencanaan, penerapan,
monitoring dan evaluasi serta tinjauan manajemen dalam implementasi
sistem manajemen K3 di perkantoran

4 Apakah sudah dilakukan sosialisasi Cukup Jelas Ya / Tidak 1 Belum disosialisasikan 1: 0

kebijakan terkait K3 di Perkantoran? 2 Sudah disosialisasikan tetapi baru pada sebagian 2: 5
karyawan 3: 15
Dokumen 4: 30
3 Sudah disosialisasikan pada seluruh karyawan
4 Sudah disosialisasikan pada seluruh karyawan
dan tamu (pengunjung)
30
5 Apakah kebijakan K3 perkantoran Cukup Jelas Ya / Tidak 1 Hanya secara lisan 1: 5
sudah disosialisasikan dalam 2 Sudah, secara lisan dan kebijakan tertulis yang 2: 10
berbagai bentuk/media/kegiatan ? ditempatkan di lokasi yang strategis 3: 20
Dokumen
3 Sudah, secara lisan dan kebijakan tertulis yang
ditempatkan di lokasi yang strategis dan juga
disampaikan pada kegiatan/rapat K3
20
6 Apakah tersedia prosedur pelaporan Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat Ya / Tidak
di tempat kerja tentang: dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan,
keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja
a keamanan Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 10
kejadian 2. 10
b insiden kecelakaan 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 10
Dokumen 2. 10
c kedaruratan medis 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 10
2. 10
d kerusakan sarana/prasarana 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 10
2. 10
e kondisi tidak aman 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 10
2. 10
 MASUK
KOMPONE BUKTI
II ASPEK KESELAMATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
II.A Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1 Apakah tersedia APAR di setiap Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR satupun 1: 0
ruangan ? identifikasi risiko di masing-masing ruangan) 2 Tidak semua ruangan terdapat APAR atau terdapat 2: 10
hendaknya ada 1 APAR. Ukuran APAR dapat APAR dengan jarak lebih dari 15 meter 3: 15
disesuaikan dengan luas ruangan (200 meter
persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas 3 Semua ruangan terdapat APAR atau terdapat APAR Foto
ruangan dapat menggunakan APAR yang dengan jarak maksimal 15 meter
lebih kecil. Mengacu pada Permenaker no 04
tahun 1980
15
2 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR multipurpose 1: 0
multipurpose ? tertera 2 Tersedia APAR Multipurpose (Untuk Kelas Kebakaran Foto 2: 10
A, B, dan C) 10
3 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR jenis CO2 1: 0
CO2? tertera Foto 2: 10
2 Tersedia APAR jenis CO2 10
4 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dilihat oleh Ya/ Tidak 1 Tidak ada APAR yang mudah terlihat 1: 0
terlihat? pengguna gedung 2 Sebagian APAR mudah terlihat Foto 2: 5
3 Semua APAR mudah terlihat 3: 10 10
5 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh Ya/ Tidak 1 Tidak ada APAR yang mudah dijangkau/diambil
1: 0
dijangkau atau diambil? pengguna gedung, biasanya ditempatkan di 2 Sebagian APAR mudah dijangkau/diambil Foto 2: 5
tempat strategis
3 Semua APAR mudah dijangkau/diambil 3: 10
10
6 Apakah penempatan APAR tidak Tidak ada benda lainnya yang menghalangi Ya/ Tidak 1 Semua APAR terhalang benda lain
1: 0
terhalang oleh benda lain ? APAPR 2 Sebagian APAR terhalang benda lain Foto 2: 5
3 Tidak ada APAR yang terhalang benda lain 3: 10
10
7 Apakah penempatan APAR diberi Tanda berupa stiker yang ditempatkan Ya/ Tidak 1 Semua APAR tidak diberi tanda
tanda yang jelas? berdekatan dengan APAR sebagai tanda 2 Sebagian APAR diberi tanda atau Sebagian APAR
petunjuk 1: 0
tidak sesuai penempatan tanda Foto 2: 10
3 Semua APAR diberi tanda jelas dan sesuai 3: 15
penempatan 15
8 Apakah tersedia petunjuk cara Setiap APAR harus tersedia langkah-langkah Ya/ Tidak 1 Semua APAR tidak dilengkapi petunjuk cara
1: 0
penggunaan APAR yang terpasang cara penggunaan dengan bahasa yang 2 penggunaan
Sebagian APAR tidak dilengkapi petunjuk cara Foto 2: 5
di setiap APAR? mudah dimengerti semua orang
3 penggunaan
Semua APAR dilengkapi petunjuk cara penggunaan 3: 10
10
9 Apakah dilakukan pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan pemeriksaan
berkala terhadap kondisi APAR dan Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 2 Dilakukan pemeriksaan minimal 1 kali dalam 1 tahun 1: 0
dicatat 1980 dan tercatat Foto 2: 5
3: 10
3 Dilakukan minimal 6 bulan sekali dan tercatat 10
 10 Apakah tersedia hidran/ tandon air di Hidran dapat berada di dalam atau di luar Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia
tempat kerja ? gedung. Yang harus ada yaitu hidran/ tandon 1: 0
2 Tersedia Hidran/tandon air Foto
air di luar gedung 2: 10
10
II.B Tangga dan Pintu Darurat
1 Jumlah lantai gedung perkantoran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 3 lantai atau kurang (Lanjut ke Nomor 11)
yang dinilai.. 2 4 lantai atau lebih
2 Apakah bangunan gedung Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada keduanya Foto
1: 0
mempunyai tangga darurat dan pintu 2 Ya, ada salah satu 2: 5
darurat?
3 Ya, ada keduanya 3: 10
10
3 Apakah tangga darurat dilengkapi Pintu tahan api adalah pintu baja yang dapat Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
pintu darurat tahan api/pintu baja bertahan minimal selama 2 jam saat 1: 0
2 Ya 2: 10
(Fire door)? kebakaran 10
4 Apakah pintu darurat dilengkapi Panic handle adalah handle pembuka pintu Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
dengan panic handle ? yang berbentuk bar yang ditekan dan 1: 0
2 Ya 2: 10
didorong apabila akan membuka pintu
darurat
5 Apakah ruang tangga darurat Exhaust fan adalah kipas besar yang Ya/ Tidak 1 Tidak ada exhaust fan Foto 1: 0
dilengkapi dengan exhaust fan yang berfungsi untuk mengalirkan udara dari 2 Ada exhaust fan tapi tidak berfungsi 2: 0
berfungsi? dalam keluar 3: 10
3 Ada exhaust fan dan berfungsi 10
6 Apakah tangga darurat dan pintu Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
darurat dilengkapi lampu darurat 1: 0
2 Ya 2: 10
yang menyala saat listrik/PLN mati? 10
7 Apakah tangga darurat dan pintu Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
darurat dilengkapi petunjuk EXIT 1: 0
2 Ya 2: 10
yang menyala saat listrik/PLN mati?
10
8 Apakah semua pintu darurat menuju Tidak ada benda-benda yang bertumpuk Ya/ Tidak 1 Semua pintu darurat tidak terbuka penuh / tidak bebas Foto
keluar dapat terbuka penuh dan atau menghalangi pintu darurat. Apabila halangan
bebas tanpa adanya halangan? terdapat pengalihan jalur evakuasi seperti 2 Sebagian pintu darurat tidak terbuka penuh / tidak 1. 0
sedang renovasi, kantor sudah menyiapkan bebas halangan 2. 10
jalur darurat alternatif yang aman, diketahui 3. 20
oleh semua pekerja. 3 Semua pintu darurat dapat terbuka penuh / bebas
halangan 20
9 Apakah semua pintu darurat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Semua pintu darurat tidak dilengkapi tanda Foto
dilengkapi dengan tanda emergency "emergency exit"
exit ? 1. 0
2 Sebagian pintu darurat tidak dilengkapi tanda 2. 5
"emergency exit" 3. 10
3 Semua pintu darurat dilengkapi tanda "emergency exit" 10
 10 Apakah semua pintu darurat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Semua pintu darurat tidak dilengkapi simbol cara Foto
dilengkapi dengan simbol yang membuka dalam keadaan darurat
menjelaskan bagaimana cara 2 Sebagian pintu darurat tidak dilengkapi simbol cara 1. 0
membuka pintu bila dalam keadaan membuka dalam keadaan darurat 2. 5
darurat? 3. 10
3 Semua pintu darurat dilengkapi simbol cara membuka
dalam keadaan darurat
11 Apakah dipasang tanda penunjuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
arah jalur keluar yang mudah terlihat 2 Ya 1. 0
dan menuju ke titik kumpul (assembly 2. 10
point)?
10
12 Apakah tersedia titik kumpul Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia titik kumpul Foto
(assembly point) di luar gedung yang 1. 0
2 Tersedia titik kumpul, tetapi kurang memadai 2. 5
dapat dicapai oleh seluruh karyawan
dengan aman dan selamat? 3 Tersedia titik kumpul dan memadai 3. 10
10
13 Apakah tersedia tim evakuasi saat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia tim evakuasi keadaan darurat SK Tim dan
terjadi keadaan darurat? 2 Tersedia tim evakuasi keadaan darurat dokumen 1. 0
SOP 2. 10
evakuasi
14 Apakah pernah dilakukan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak pernah
1. 0
pelatihan/simulasi evakuasi keadaan 2 Ada dengan jadwal tidak tentu Foto/ video,
2. 5
darurat termasuk kebakaran? berita acara
3 Ada minimal 1 kali dalam setahun 3. 10
10
II.C Proteksi Kebakaran
1 Apakah terdapat sistem alarm pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut ke Nomor 3) Dokumen 1: 0
gedung 2 Tersedia atau foto 2: 10
10
2 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap sistem oleh pihak ketiga 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
alarm? 2. 5
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 Dokumen
3. 10
tahun sekali) 4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali) 15
3 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
water sprinkler ? 2 Ya atau foto 2: 10 10
4 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
smoke detector ? 2 Ya atau foto 2: 10 10
5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
heat detector ? 2 Ya atau foto 2: 10 10
 6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
diuji secara berkala terhadap sistem oleh pihak ketiga 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
proteksi kebakaran ? 2. 5
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 Dokumen
tahun sekali) 3. 10
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali) 15
II.D Mekanik dan Elektrik
Pembangkit Listrik Cadangan (Genset)
1 Apakah memiliki pembangkit listrik Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut Nomor 3) Dokumen 1: 0
cadangan (genset) 2 Ya atau foto 2: 10 10
2 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
pembangkit listrik cadangan 2. 5
(genset)? 3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 Dokumen
3. 10
tahun sekali) 4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali) 15
Jaringan Instalasi dan Peralatan listrik
3 Apakah kabel listrik tersusun rapi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersusun rapi dan tidak terisolasi
terisolasi dengan baik? 2 Sebagian tersusun rapi tetapi tidak terisolasi / 1: 0
Sebagian Terisolasi namun tidak tersusun rapi Foto 2: 10
3: 15
3 Semua tersusun rapi dan terisolasi 15
4 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
komponen 2. 5
panel listrik? 3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 Dokumen
3. 10
tahun sekali) 4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali) 15
Instalasi penangkal petir
5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut Nomor II.E)
instalasi penangkal Petir ? (Tidak ada pembagian kriteria gedung Dokumen 1: 0
2 Ya atau foto 2: 10
berdasarkan SNI 03-7015-2004 10
6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap instalasi 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
penangkal petir 2. 5
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 Dokumen
3. 10
tahun sekali)
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali) 15
II.E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan Lift
Rekayasa Lalu Lintas Lingkungan Perkantoran
1 Apakah terdapat rambu-rambu lalu Rambu-rambu lalu lintas dapat berupa Ya/ Tidak 1 Tidak
lintas kendaraan petunjuk arah "Masuk" "Keluar", arah area 1: 0
2 Ya Foto
parkir, dll 2: 15
15
2 Apakah tempat parkir dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
dengan garis parkir Foto
2 Ya 2: 15 15
3 Apakah tempat parkir dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
dengan stopper pada slot parkir di Dokumen 1: 0
2 Ya atau foto 2: 15
dalam gedung parkir
Sistem Keamanan
4 Apakah tersedia sistem pengaturan Dapat berupa pemisahan pintu masuk dan Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
akses masuk ke tempat kerja keluar, kartu identitas tamu 2 Ya atau foto 2: 15
15
5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
CCTV yang berfungsi 2 Ya atau foto 2: 10
10
Alat Transportasi Vertikal (Lift)
Apakah bangunan gedung Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
menggunakan alat tranportasi vertikal 2 Ya (Lanjut ke Nomor 8)
(lift)?
3 NA (Gedung Berlantai 3 atau kurang)
6 Apabila hanya menggunakan tangga, "Cukup jelas (mengacu pada PermpenPUPR Ya/ Tidak 1 Tidak sesuai Dokumen
apakah luas dan ketinggian tangga No 14 tahun 2017 2 Hanya salah satu saja (luas atau ketinggian) tangga dan Foto
- tinggi anak tangga tidak lebih dari 18 cm yang memenuhi syarat
tidak kurang dari 15 cm
- lebar anak tangga paling sedikit 30 cm 3 Luas dan ketinggian tangga memenuhi syarat 1: 0
- kemiringan tangga tidak boleh melebihi 2: 10
sudut 35 derajat 3: 15
- dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail)"
15
7 Apakah dilakukan pemeliharaan, Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pemeriksaan dan pengujian berkala ? oleh pihak ketiga 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
2. 5
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu (tidak 1 Dokumen
3. 10
tahun sekali)
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali) 15
 MASUK
BUKTI
III ASPEK KESEHATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
PENILAIAN

III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja

1 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
edukasi kesehatan pekerja penyakit 2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian Dokumen
2: 5
menular TBC, HIV, dan hepatitis Topik laporan atau
3: 10
(dalam media KIE maupun seminar)? foto
3 Ada, dilaksanakan pada semua topik 10
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang
terbatas dan tidak terjadwal secara Dokumen 1: 5
rutin laporan atau 2: 10
2 Ada dalam bentuk berbagai media foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal 10
2 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 rutin
Tidak ada
edukasi kesehatan pekerja penyakit 1: 0
2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian Dokumen
tidak menular Hypertensi, DM, 2: 5
Topik laporan atau
jantung, Stroke (dalam media KIE 3: 10
3 Ada, dilaksanakan pada semua topik foto
maupun seminar)?
10
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang
terbatas dan tidak terjadwal secara Dokumen
rutin 1: 5
laporan atau
2: 10
2 Ada dalam bentuk berbagai media foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal 10
3 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 rutin
Tidak ada
edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih Dokumen 1: 0
2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian
dan Sehat (PHBS) baik media KIE laporan atau 2: 5
Topik
atau seminar? foto 3: 10
3 Ada, dilaksanakan pada semua topik 10
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang
terbatas dan tidak terjadwal secara Dokumen
rutin 1: 5 10
laporan atau
2 Ada dalam bentuk berbagai media 2: 10
foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal
rutin
 4 Apakah institusi menyediakan sarana Institusi menyediakan sarana cuci Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia
cuci tangan dan sabun dengan air tangan yang dilengkapi dengan
mengalir di pintu masuk dan tempat sabun cair, air mengalir, serta tissu
strategis lainnya? sekali pakai (bila diperlukan) di 2 Tersedia, tidak memadai (tidak semua
tempat-tempat umum yang strategis tempat)
yang banyak di lalui oleh karyawan 1: 0
3 Tersedia, memadai
dan atau tamu dan pengunjung. 2: 5
Foto
Tempat strategis seperti di setiap 3: 10
pintu masuk gedung kantor, loby
adan pelayanan publik, kantin,
tempat istirahat, tempat ibadah, dan
tempat lainnya yang banyak
dikunjungi oleh penghuni.
10
5 Apakah telah tersedia handsanitizer di Institusi telah menyediakan hand Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia
area publik? sanitizer di beberapa area publik
seperti di setiap pintu masuk gedung 1: 0
kantor, loby adan pelayanan publik, 2 Tersedia, tidak memadai (tidak semua 2: 5
tempat) Foto
kantin, tempat istirahat, tempat 3: 10
ibadah, dan tempat lainnya yang 3 Tersedia, memadai
banyak dikunjungi oleh penghuni
10
6 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
edukasi tentang pengenalan potensi 2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian Dokumen 1: 0
bahaya di tempat kerja? Topik laporan atau 2: 5
foto 3: 10
3 Ada, dilaksanakan pada semua topik
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang
terbatas dan tidak terjadwal secara Dokumen
rutin 1: 5
laporan atau
2: 10
2 Ada dalam bentuk berbagai media foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal
III. B Pencegahan Penyakit rutin
1 Apakah sudah dilakukan pemeriksaan MCU pegawai Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
kesehatan pegawai meliputi 1: 0
2 Hanya pada salah satu pemeriksaan 2: 5
pemeriksaan kesehatan sebelum Dokumen
kerja, pemeriksaan berkala, 3 Hanya pada dua jenis pemeriksaan 3: 10
pemeriksaan kesehatan sebelum 4: 20
4 Semua jenis pemeriksaan 5
pensiun?
2 Bagaimana cakupan pemeriksaan MCU pegawai Ya/ Tidak 1 Hanya sebagian kecil pegawai
1: 0
kesehatan berkala yang sudah 2 Pada sebagian besar pegawai Dokumen 2: 5
dilakukan untuk pegawai?
3 Pada seluruh pegawai 3: 10
3 Apakah sudah ada pemeriksaan Cukup jelas Tidak 1 Belum ada pemeriksaan
kesehatan berkala bagi penjamah 1: 0
2 Sudah dilakukan pada sebagian 2: 5
makanan? Dokumen
(untuk gedung yang memiliki 3 penjamah makanan
Sudah dilakukan pada seluruh 3: 10
kantin) 4 penjamah
NA (Tidak makanan
ada penjamah makanan)
4 Apakah sudah dilakukan identifikasi Skrining PTM minimal adalah Ya/ Tidak 1 Belum dilakukan
1: 0
Penyakit Tidak Menular (PTM) kepada pemeriksaan gula darah, tensi dan 2 Sudah dilakukan pada sebagian Dokumen 2: 5
pegawai (skrining PTM)? kolesterol, asam urat
3 indikator
Sudah dilakukan pada semua 3: 10
10
Jika sudah dilakukan pemeriksaan 1 indikator
Maksimal 25%
deteksi dini PTM, Berapa jumlah 1: 5
2 > 25% - 50%
pekerja yang sudah dilakukan 2: 10
pemeriksaan Skrining PTM? (minimal 3 >50% - 75% Dokumen 3: 15
adalah pemeriksaan gula darah, tensi, 4 Lebih dari 75% 4: 20
kolesterol, dan asam urat) 5: 25
5 100% 25
Jika sudah dilakukan pemeriksaan deteksi dini PTM, harap tuliskan jumlah pekerja yang sudah diperiksa………....... Orang … ….... %
5 Apakah sudah dilaksanakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Belum dilaksanakan
senam/kegiatan olahraga bersama? 2 Sudah dilaksanakan tetapi tidak 1: 0
Foto dan jadwal
2: 5
3 teratur
Sudah dilaksanakan rutin minimal 1 senam
3: 10
minggu sekali
10
6 Apakah sudah dilaksanakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Belum dilaksanakan
peregangan di waktu kerja? 2 Sudah dilaksanakan tetapi hanya
waktu-waktu tertentu (saat pertemuan,
rapat atau acara besar lainnya) 1: 0
2: 5
Foto dan jadwal
3 Sudah dilaksanakan minimal 1 kali 3: 10
peregangan
sehari 4: 15
4 Sudah dilaksanakan Minimal 4jam
sekali (dianjurkan pkl 10.00 dan
14.00)
10
7 Apakah ada pengukuran kebugaran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada Foto dan
jasmani pegawai? 1: 0
2 Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen hasil
2: 10
3 Lebih dari 1 kali pengukuran
3: 15
kebugaran 10
8 Bagaimana cakupan pengukuran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Hanya sebagian kecil pegawai
1: 0
kebugaran jasmani yang sudah 2 Pada sebagian besar pegawai Dokumen 2: 5
dilakukan untuk pegawai?
3 Pada seluruh pegawai 3: 10
5
 9 Jumlah pekerja yang sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Maksimal 25%
mendapatkan pengukuran kebugaran 1: 5
2 > 25% - 50%
jasmani 2: 10
3 >50% - 75% Dokumen 3: 15
4 Lebih dari 75% 4: 20
5: 25
5 100% 20
10 Apakah ada sarana olahraga yang Sarana olah raga yang dimiliki dan Ya/ Tidak 1 Tidak
dimiliki sendiri oleh instansi ? dikelola oleh instansi yang berada di 1: 0
2 Ada Foto
lingkungan kantor 2: 10
10
Apakah ada sarana olahraga yang Sarana olah raga yang disewa atau Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
disewa oleh instansi ? kontrak dengan instansi Foto
2 Ada 2: 10 10
III.C Penanganan Penyakit
1 Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak Obat-obatan yang tersedia Ya/ Tidak 1 Tidak ada
dan isi) di semua unit kerja? merupakan obat-obatan dasar
2 Ada di sebagian unit kerja
dan/atau sesuai dengan kebutuhan
pekerja perkantoran. 3 Ada di semua unit kerja
1: 0
Obat-obatan dasar perkantoran
2: 10
minimal mencakup: kain kassa steril,
Foto 3: 20
perban 5 cm, plester cepat, kapas,
masker cadangan, pinset, cairan
pembersih luka/ NaCl, aquades 100
ml saline, povidon iodin, Alkohol 70%,
gunting anatomis.
10
2 Apakah dilakukan pengecekan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan sama sekali
pencatatan terhadap fasilitas P3K 2 Dilakukan minimal 1 kali dalam 1: 0
berkala? setahun Ceklist
2: 10
pemeriksaan
3 Dilakukan lebih dari 1 kali dalam 3: 15
setahun 15
3 Apakah ada petugas yang mampu Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
melakukan pertolongan pertama pada 2 Ada hanya dari unit pelayanan SK atau surat 1: 0
kecelakaan/ penyakit? penunjukkan/pe 2: 10
3 kesehatan
Ada minimal 1 orang di setiap nugasan 3: 15
ruangan 10
III.D Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1 Apakah tersedia unit pelayanan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada (Lanjut ke Nomor 11)
kesehatan/poliklinik milik sendiri dan Foto dan 1: 0
2 Ada Dokumen 2: 20
dikelola oleh institusi ?
20
Sarana Pelayanan Kesehatan
2 Bila Ya, bagaimana bentuk fasyankes Cukup jelas 1 Klinik
yang tersedia? 2 Praktik mandiri Foto dan
3 Unit Pelayanan Kesehatan Dokumen
4 Pos Kesehatan
3 Apakah unit pelayanan kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
tersebut sudah mempunyai izin? Dokumen Izin
2 Ada 2: 5 5
4 Apakah terdapat dokter khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
fasyankes di perkantoran atau dokter 1: 0
2 Ada 2: 5
tetap?
5
5 Apakah terdapat tenaga kesehatan Diisi bila terdapat petugas kesehatan 1 Perawat Dokumen daftar
lain di fasilitas pelayanan kesehata di lainnya di Fasyankes. Lampirkan petugas
2 Sarjana Kesmas bidang K3 kesehatan/non
institusi? dokumen daftar tenaga kesehatan
yang bertugas atau memberikan 3 Sarjana K3 kesehatan di
pelayanan bidang kesehatan di 4 Bidan unit Fasyankes
perkantoran.
5 Apoteker
6 Tenaga lainnya
6 Kegiatan preventif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pemeriksaan kesehatan pra kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
atau analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5 5
b. Pemeriksaan kesehatan berkala / Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5 5
c. pemeriksaan kesehatan khusus / Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5
d. Apakah terdapat laporan hasil Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
pemeriksaan kesehatan berkala? Dokumen
2 Ya 2: 5 5
e. Berapa persen pekerja yang Cukup jelas Ya/ Tidak Persentase:…...........%
dinyatakan layak untuk bekerja? Dokumen

f. konseling APD / fit test APD Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
g. penilaian kelaikan kerja dan return Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
to work Dokumen
2 Ya 2: 5
 h. penilaian risiko kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
lingkungan kerja Dokumen
2 Ya 2: 5 5
i. pendampingan penyesuaian Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
pekerjaan terhadap pekerja / return to 1: 0
2 Ya Dokumen
work 2: 5

j. pencegahan penyakit menular dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0

tidak menular Dokumen
2 Ya 2: 5 5
k. pelayanan higiene industri / Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
kesehatan lingkungan kerja Dokumen
2 Ya 2: 5 5
l. pelayanan perlindungan kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
reproduksi Dokumen
2 Ya 2: 5 5
m. pelayanan ergonomi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
n. pelayanan psikologi kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
7 Kegiatan promotif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pendidikan kesehatan/sosialisasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
(PAK, pengenalan risiko, jaminan 1: 0
2 Ya Dokumen
kerja) bagi pekerja 2: 5
5
b. Pelayanan gizi kerja / konsultasi gizi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
c.Sosialisasi TBC di tempat kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
d. Pelaksanaan program promotif Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
smoking cessation Dokumen
2 Ya 2: 5 5
e. Pelaksanaan program manajemen Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
stress Dokumen
2 Ya 2: 5 5
f. Apakah dilakukan pengukuran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
kebugaran jasmani pada pekerja? Dokumen
2 Ya 2: 5 5
g. Apakah lingkungan anda sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
mengenal aplikasi SIPGAR? Dokumen
2 Ya 2: 5 5
 h. Apakah institusi menggunakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
aplikasi SIPGAR dalam melakukan 1: 0
2 Ya Dokumen
pengukuran kebugaran 2: 5
5
8 Kegiatan Kuratif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran sesuai dengan kemampuan
a. P3K (Pertolongan Pertama pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Kecelakaan ) Dokumen
2 Ya 2: 5 5
b. P3P (Pertolongan Pertama pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Penyakit ) Dokumen
2 Ya 2: 5 5
c. Pelayanan pemeriksaan dokter Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
d. Pelayanan farmasi/obat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
e. Pembedahan kecil Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
f. Pelayanan kegawat daruratan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
9 Kegiatan rehabilitatif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pelayanan fisioterapi sederhana Terdapay pelayanan fisioterapi Ya/ Tidak 1 Tidak
dengan ketersediaan tenaga yang 1: 0
2 Ya Dokumen
berkompeten dalam pelayanan 2: 5
fisioterapi
5
b. Pendampingan Kembali bekerja Terdapat program kembali kerja Ya/ Tidak 1 Tidak
(return to work) dengan pendamping 2 Ya
tenaga kesehatan berkompeten, 1: 0
Dokumen
program rotasi kerja hasil penilaian 2: 5
dalam manajemen risiko
5
10 Lokasi fasyankes di institusi Pilih sesuai dengan kondisi di institusi 1 Berada dalam 1 gedung dengan
perkantoran tempat kerja
2 Berada di luar gedung namun masih Foto
dalam 1 area
3 Berada di luar area kerja (kantor)
 11 Apabila tidak ada, apakah institusi Pilih sesuai dengan kondisi di institusi Ya/ Tidak 1 Tidak menyediakan pelayanan
menyediakan pelayanan kesehatan 2 kesehatan
Kerjasama dengan Puskesmas milik
eksternal 1: 0
3 Pemerintah
Kerjasama dengan RS Pemerintah Foto 2 - 5: 10
4 Kerjasama dengan Klinik Swasta
5 Kerjasama dengan RS Swasta 10
III.E Ruang ASI
1 Apakah ada ruangan khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
menyusui/memerah ASI yang bisa 2 Ada tetapi bergabung dengan ruang
dikunci? 1: 0
lainnya 2: 5
Foto
3 Ada ruangan khusus tapi tidak bisa 3: 8
dikunci 4: 10
4 Ada dan bisa dikunci 10
2 Apakah ruang ASI dapat menampung Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
minimal 3 orang dengan ukuran 1: 0
2 Ya Foto
minimal 3 m x 4 m ? 2: 10
10
3 Apakah lokasi ruang ASI tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
bersebelahan dengan toilet ? Foto
2 Ya 2: 5 5
4 Apakah terdapat buku pencatatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen dan 1: 0
penggunaan ruang ASI ? 2 Ya foto 2: 5 5
5 Apakah ada tempat cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
dengan air mengalir ? 1: 0
2 Hanya air di dalam wadah Foto 2: 5
3 Wastafel 3: 10
10
6 Apakah terdapat kursi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
sandaran ? 1: 0
2 Ya tanpa sandaran Foto 2: 5
3 Ya dengan sandaran 3: 10
10
7 Apakah terdapat meja ? Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Foto
2 Ya 2: 5 5
8 Apakah terdapat lemari pendingin Freezer adalah bagian kulkas yang Ya/ Tidak 1 Tidak
yang dilengkapi dengan freezer ? dapat membekukan ice gel/ice pack 2 Hanya salah satu freezer atau Chiller 1: 0
Foto 2: 5
3 saja
Terdapat kulkas dilengkapi dengan 3: 10
freezer 10
9 Apakah terdapat lemari menyimpan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
perlengkapan memerah ASI ? Foto
2 Ya 2: 5 5
10 Apakah terdapat tempat sampah Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
1: 0
tertutup ? 2 Ada tapi tidak tertutup Foto 2: 5
3 Ada dan tertutup 3: 10
10
11 Apakah terdapat sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
dan lap/tisu ? 2 Hanya terdapat salah satu saja: sabun 1: 0
cuci tangan atau lap atau tisu Foto 2: 5
3 Terdapat sabun cuci tangan dan 3: 10
lap/tisu 10
12 Apakah terdapat ceklist pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
kebersihan ruangan ? Foto
2 Ada 2: 5 5
13 Apakah terdapat air panas dan dingin Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
1: 0
di dalam ruangan ? 2 Hanya air dingin Foto 2: 5
3 Air panas dan air dingin 3: 10
10
 MASUK
KOMPONE BUKTI
IV ASPEK ERGONOMI DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah luas area kerja per orang Cukup jelas (luas area kerja dapat Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
minimal 2,2 m2 dengan ketinggian dihitung dengan membagi seluruh 2. 26-50% 2: 10
ruangan minimal 4.5 m ruangan dengan jumlah orang di dalam 3. 51-75% 3: 20
(ruang udara sedikitnya 10 m3) ruangan) 4. 76-100% Dokumen 4: 30
(persentase luas jumlah ruang yang telah
memenuhi dari total jumlah ruang kerja)
30
2 Apakah penempatan meja kerja di Jarak memadai bernilai 1,2 meter (cek Ya/ Tidak 1. Jarak tidak memadai 1:5
perkantoran memiliki jarak yang lagi) 2. Sebagian jarak sudah memadai Foto 2 : 15
cukup untuk berlalu lalang pegawai 3. Semua sudah memadai 3 : 30 30
3 Berapa jumlah atau persentase Bekerja menggunakan laptop memiliki Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 30
pekerja yang menggunakan laptop risiko terkena gangguan otot dan 2. 26-50% 2: 20
untuk melakukan pekerjaan sehari- rangka lebih tinggi dibandingkan 3. 51-75% 3: 10
hari di kantor? dengan bekerja yang menggunakan 4. 76-100% Foto 4: 5
PC (sehingga untuk aktivitas sehari- (persentase kursi yang telah memenuhi dari
hari di perkantoran lebih dari 2 jam total jumlah seluruh kursi)
disarankan untuk menggunakan PC)
10
4 Apakah semua kursi kerja yang ada Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
dapat disesuaikan ketinggiannya 2. 26-50% 2: 10
3. 51-75% 3: 20
4. 76-100% Foto 4: 30
(persentase kursi yang telah memenuhi dari
total jumlah seluruh kursi)
30
5 Apakah dokumen yang penting Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
diletakkan ditempat yang mudah 2. 26-50% 2: 10
dijangkau 3. 51-75% 3: 15
4. 76-100% Foto 4: 30
(persentase dokumen yang telah memenuhi
dari total dokumen di meja)
30
6 Apakah benda-benda kerja yang Kaidah 5R: tersusun rapi, kabinet Ya/ Tidak 1. Belum dilakukan penataan sesuai kaidah 1: 5
terdapat ditempat kerja sudah ditata selalu tertutup, benda yang berat 5R 2: 10
sedemikian rupa sesuai dengan ditaruh dibawah, tidak ada benda yang 2. Sebagian kecil tempat kerja sudah ditata 3: 15
kaidah 5R menghalangi jalan, sedemikian rupa dan memenuhi kaidah 5R 4: 30
3. Sebagian besar tempat kerja sudah
ditata sedemikian rupa dan memenuhi Foto
kaidah 5R
4. Seluruh tempat kerja sudah ditata
sedemikian rupa dan memenuhi kaidah 5R
15
7 Apakah terdapat peningkatan Peningkatan pengetahuan dapat Ya/ Tidak 1. Tidak dilakukan sosialisasi 1: 5
pengetahuan mengenai aspek melalui sosialisasi, workshop, 2. Dilakukan sosialisasi akan tetapi hanya 2: 10
ergonomi perkantoran audiovisual, banner, leaflet pada sebagian pegawai/karyawan dengan 3: 15
media yang terbatas 4: 20
3. Dilakukan sosialisasi pada keseluruhan
pegawai/karyawan Dokumen
4. Sudah disampaikan kepada keseluruhan
pegawai/karyawan dengan menggunakan
media yang lengkap (lebih dari dua media)
10
8 Apakah ruang di bawah meja tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
menganggu atau ada ruang cukup 2. 26-50% 2: 10
untuk kaki 3. 51-75% Foto 3: 15
4. 76-100% 4: 20
(persentase meja dari total jumlah meja
kerja) 20
9 Bagaimana kondisi pengaturan Waktu kerja normal mengacu pada Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
waktu kerja di perkantoran Regulasi Perundang-Undangan yang 2. 26-50% 2: 10
berlaku dan tidak di waktu libur serta 3. 51-75% 3: 15
jam kerja yang panjang 4. 76-100% 4: 20
(persentase pekerja dari total jumlah
pekerja) 20
10 Apakah ada troli sebagai media Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada 1: 0
untuk angkut barang kantor 2. Ada Foto 2: 10
10
11 Apakah ada jalur troli termasuk lift Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada 1: 0
barang 2. Ada kurang layak Foto 2: 5
3. Ada dan layak secara ergonomi 3.15
15
12 Apakah pekerja sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum 1: 0
menggunakan troli untuk 2. Sudah Foto 2: 10
mengangkut barang yang berat 10
 MASUK
BUKTI
V ASPEK LINGKUNGAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
PENILAIAN

1 Apakah dilakukan pemantauan kualitas udara ruang kerja lingkungan kerja perkantoran
1 Pencahayaan Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan kerja Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
dengan melakukan pengukuran menggunakan 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
metode dan peralatan yang standar yang rutin 5
dilaksanakan secara internal maupun oleh pihak
2 Suhu Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
eksternal
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin 5
3 Kelembapan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin 5
4 Kebisingan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin 5
5 Bahan kimia (debu, CO2, NOx, SOx, Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
formaldehida) 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin 5
6 Bahaya biologi (Bakteri, Jamur, legionella) Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
5
2 Apakah pencahayaan di meja kerja sudah sesuai Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
dengan kebutuhan (+ 300 lux) 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase jumlah meja dengan
pencahayaan cukup dari total jumlah meja
kerja)
15
3 Apakah suhu di ruang kerja berkisar antara 23 - 26 Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
derajat celcius 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase ruang telah memenuhi dari
total jumlah ruang kerja)
15
 4 Apakah kebisingan ruang kerja berkisar antara 55 - Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
65 dBA 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% Dokumen 4: 15

(persentase jumlah ruang telah memenuhi

dari total jumlah ruang kerja)
15
5 Apakah terdapat mekanisme yang mengatur aliran AC central dengan Air Handling Unit (AHU) Ya/ Tidak 1. Tidak ada
udara masuk dan udara keluar 2. Hanya menggunakan AC dan/atau Fan
3. Ada sistem pengaturan aliran udara Dokumen 1. 0
2. 5
3.10 10
6 Apakah terdapat program pemeliharaan sistem tata Pemeliharaan dapat dilakukan oleh petugas Ya/ Tidak 1. Tidak
udara ruang kerja internal maupun oleh pihak eksternal. Atau 2. Ya 1. 0
dapat dilakukan dengan kombinasi petugas 3. NA Dokumen 2. 15
internal maupun pihak eksternal
15
Toilet

1 Apakah toilet terpisah antara pria dan wanita Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 15 15
2 Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan
a Wastafel dengan air mengalir Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 15 15
b Sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10 10
c Tisu/lap/pengering tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10 10
d Tempat sampah tertutup di setiap bilik Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10 10
e Sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10 10
f Saluran pembuangan air limbah yang tertutup, Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
lancar dan tidak bocor 2. Ya Foto 1. 0
2. 15 15
3 Apakah terdapat program pemeliharaan toilet Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Ceklist 1. 0
2. Ya pemeliharaan 2. 15 15
Tempat sampah dan kantin

1 Apakah tersedia tempat sampah tertutup di setiap Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
ruang kerja 2. Ya, hanya sebagian ruangan Foto 2. 2
3. Ya, semua ruangan 3. 5 5
2 Apakah terdapat tempat sampah dan Tempat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
Penampungan Sampah Sementara (TPS) terpilah 2. Ya 1. 0
Foto
organik non organik 2. 5
5
3 Apakah tempat sampah dibersihkan atau Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
dikosongkan setiap hari 2. Ya Foto
2. 5 5
4 Apakah sudah dilakukan program reduce, reuse, Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
recycle 2. Ya Dokumen
2. 5 5
5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Sampah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
Sementara (TPS) yang tertutup 2. Ya Foto
2. 5 5
6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen
2. Ya 1. 0
jadwal
2. 5
pembersihan 5
7 Apakah memiliki kantin sendiri di lingkungan kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
2. Ya Foto
1 Jika ya, apakah kantin sudah terstikerisasi sari Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
dinas kesehatan 2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

2 Apakah sudah dilakukan penyuluhan terkait Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
pangan sehat kepada pegawai 2. Ya Foto 2. 5
3. NA
3 Apakah sudah dilakukan pembinaan dan Pembinaan yang dilakukan minimal dalam waktu Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
penyuluhan terkait pangan sehat kepada pihak 2 tahun terakhir 2. Ya Foto dan
2. 5
penyedia makanan di lingkungan kerja 3. NA dokumen
4 Apakah terdapat APAR Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

5 Apakah terdapat sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak

2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

6 Apakah terdapat tempat sampah tertutup Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ada tetapi terbuka Foto 2. 2
3. Ada dan tertutup 3. 5
8 Apakah sudah dilakukan pengendalian vektor dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1: 0
binatang pembawa penyakit di lingkungan kerja 2. Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen 2: 5
3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3.15
15
9 Apakah tersedia media KIE tentang
1 keselamatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5
2 kesehatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5
3 ergonomi Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5
4 kesehatan lingkungan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5