SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum : BAKIN dan dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : RUSMANTORO
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kwasenrejo RT.01 RW.04
2. Nama : TULUS MULYADI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kwasenrejo RT.07 RW.04

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum : BAKIN
tempat tinggal terakhir di Kwasenrejo RT.01 RW.04, pada tanggal 10 Januari 2019 telah
meninggal dunia di Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan Kecamatan
Gunungpati. Semasa hidup, almarhum BAKIN menikah sebanyak 1 (satu) kali dengan istri
SUMIYEM (Almh) telah meninggal dunia pada tanggal 13 November 2006 .

Dari perkawinan tersebut dilahirkan 5 (lima) orang anak yaitu :

1. AMINAH, Tanggal lahir : 05-05-1962, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Kwasenrejo
RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan Kecamatan Gunungpati Kota Semarang.
2. BASYIRUN, Tanggal lahir : 01-10-1964, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat :
Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan Kecamatan Gunungpati Kota Semarang.
3. WAKINI, Tanggal lahir : 02-02-1969, Pekerjaan : Buruh, Alamat : Kwasenrejo RT.01
RW.04 Kelurahan Pongangan Kecamatan Gunungpati Kota Semarang.
4. MUHAMAD BAKRI (Alm), Tanggal lahir : 26-08-1973, Pekerjaan : -, Alamat :
Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan Kecamatan Gunungpati Kota Semarang.
5. PARTINI Tanggal lahir : 03-11-1977, Pekerjaan : -, Alamat : Kwasenrejo RT.07 RW.04
Kelurahan Pongangan Kecamatan Gunungpati Kota Semarang.

Sdr. MUHAMAD BAKRI (Alm) telah menikah sebanyak 1 (satu) kali dengan istri IDAWATI,
dari perkawinan tersebut dilahirkan 1 (satu) orang anak yaitu :
1. ILHAM FIRMANSYAH, Tanggal lahir : 22-07-2001, Pekerjaan : Karyawan Swasta,
Alamat : Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan Kecamatan Gunungpati Kota
Semarang.

Demikian kami 4 (empat) orang anak dan 1 (satu) orang cucu yang masih hidup sampai dengan
saat ini merupakan ahli waris dari mendiang BAKIN dan selain daripada yang tersebut di atas
tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Apabila dikemudian hari ditemukan ahli waris lain selain yang tersebut diatas atau terjadi
permasalahan / sengketa, kami sanggup dituntut di muka hukum dan akan menanggung sendiri
tanpa melibatkan saksi-saksi, Ketua RT, Ketua RW, Aparat Kelurahan dan Aparat Kecamatan.

Dan surat ini kemudian dianggap tidak berlaku atau gugur dengan sendirinya tanpa ada
penarikan , karena tidak sesuai dengan pernyataan yang bersangkutan.

Semarang, 07 November 2023

Para Ahli Waris

1. Aminah 1………………
2. Basyirun …………….2
3. Wakini 3……………….
4. Partini ……………..4
5. Ilham Firmansyah 5………………...
 SAKSI-SAKSI
SAKSI II SAKSI I
Ketua RW.04, Ketua RT.01 RW.04,

Tulus Mulyadi Rusmantoro

Tercatat di Kecamatan Gunungpati Tercatat di Kelurahan Pongangan,

No. ………..Tanggal…………… No. 593/24 Tanggal 07 November 2023

Camat Gunungpati,
Lurah Pongangan,

Sabar Tri Mulyono, S.IP

Rison Herisman, SH
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : AMINAH
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 05-05-1962
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan
Gunungpati Kota Semarang
2. Nama : BASYIRUN
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 01-10-1964,
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan
Gunungpati Kota Semarang
3. Nama : WAKINI
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 02-02-1969
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan
Gunungpati Kota Semarang
4. Nama : PARTINI
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 03-11-1977
Pekerjaan :-
Alamat : Kwasenrejo RT.07 RW.04 Kelurahan Pongangan
Gunungpati Kota Semarang
5. Nama : ILHAM FIRMANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 22-07-2001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami benar-benar AHLI WARIS DARI Almarhum
BAKIN dan selain dari kami tidak ada ahli waris lainnya.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk proses pembuatan surat keterangan
ahli waris. Segala akibat yang timbul dari penerbitan surat tersebut apabila di kemudian hari
terjadi permasalahan/sengketa, maka kami akan menanggung sendiri tanpa melibatkan saksi-
saksi, aparat kelurahan dan aparat kecamatan. Surat keterangan ahli waris yang dibuat
kemudian dianggap tidak berlaku atau gugur dengan sendirinya tanpa ada penarikan, karena
tidak sesuai dengan pernyataan yang bersangkutan

Semarang, 06 November 2023

Yang membuat pernyataan,

1. Aminah 1……………..

2. Basyirun .….................2

3. Wakini 3………………

4. Partini ...……………4

5. Ilham Firmansyah 5……………….