Formulir SIP Dokter

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis
selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis.
Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di −
Mataram
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………….
Nomor STR : …………………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi OP : …………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada :
Untuk Praktek Yang ke : …………………………………………………………………….

Dengan Alamat Di : …………………………………………………………………….
Sebagaimana bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy STR Yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek atau Surat Keterangan Dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Prakteknya;
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, Sesuai Tempat Praktek;
d. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar, 3x4 Sebanyak 2 (Dua) lembar;
e. Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Dokter dan Dokter Gigi yang Bekerja
Pada Instansi / Fasilitas Kesehatan Pemerintah atau Pada Instansi / Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lain;
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mataram,
Pemohon,
( ……………….…………………. )
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar berpraktek di :

1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mataram,
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,-
( ………….………………………………. )
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Medis
selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis.
Kepada Yth. :
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
di −
Mataram
Dengan hormat,
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

NIP/NRP/NRPTT/……) : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Lulusan : …………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………….
Nomor Surat Penugasan : …………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : …………………………………………………………………….
Status Kepegawaian : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
No. Handphone/ No. WA : …………………………………………………………………….
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak ………………..)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)
pada :
Alamat Praktek : …………………………………………………………………….
Hari / Jam Kerja : …………………………………………………………………….

a. Foto copy Ijazah terakhir
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram ( Jika luar kota, ada surat pengantarnya )
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi
yang masih berlaku;
d. Surat Tanda Registrasi (STR) Asli yang dilegalisir oleh KKI yang masih berlaku.
e. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek;
f. Pas photo ukuran 4 x 6 (dua lembar);
g. Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Dokter dan Dokter Gigi yang Bekerja Pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain; (2 Rangkap)
h. Surat Rekomendasi Dari Perhimpunan / Komisaris (Untuk dr. Spesialis)
i. SIP yang lama dilampirkan (jika ada);
Mataram,
Yang memohon,
( ……………….…………………. )
Perihal : Permohonan Menjadi Anggota IDI
Kepada Yth. :
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
di −
Mataram
Dengan hormat,
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
NIP/NRP/NRPTT/……) : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Lulusan : …………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………….
Nomor Surat Penugasan : …………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : …………………………………………………………………….
Status Kepegawaian : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
No. Handphone/ No. WA : …………………………………………………………………….
Alamat Praktek : 1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak ………………..**)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota IDI Cabang Kota Mataram

a. Foto copy Ijazah terakhir
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram ( Jika luar kota, ada surat pengantarnya )
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter (Jika ada)
d. Foto copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah
selesai menjalankan masa bakti
e. Pas photo ukuran 3 x 4 (2 lembar);
Mataram,
Yang memohon,
( ……………….…………………. )
*) Selain NIP/NRP/NRPTT, sebutkan nomor identitas pegawai pemohon jika ada

**) Bila ya, isi nama organisasi profesi yang bersangkutan (IDI / PDGI)

Formulir SIP Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir SIP Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir SIP Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis

selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis.

Untuk Praktek Yang ke : …………………………………………………………………….

Sebagaimana bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar berpraktek di :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

Sebagaimana bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sebagaimana bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

*) Selain NIP/NRP/NRPTT, sebutkan nomor identitas pegawai pemohon jika ada

Anda mungkin juga menyukai