MANAJEMEN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PRETERM

DENGAN POLIHIDRAMNION

No. Reg :-

Nama Pengkaji : Yuni Asriyah

Hari/Tanggal : 13September 2023

Pengkajian : 13.00 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik Bersalin Ibu dan Anak

PENGKAJIAN

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas

Nama : Ny I. Nama Suami : Tn S.

Umur : 31 tahun Umur : 35 tahun

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : Perguruan Tinggi

Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa

Alamat : Jl.Durian Alamat : Jl.Durian

2. Keluhan utama pada saat masuk

alasan datang: Ibu datang dengan keluhan mulas-mulas dan keluar lendir darah sejak pukul
05.00 WIB dan tidak keluar air ketuban
3. Riwayat kesehatan klien
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, ginjal,
asma, TBC, dan penyakit lain yang kronis yang dapat memperberat atau diperberat oleh
kehamilan, menular ataupun berpotensi menurun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hepatitis,
jantung, asma, tekanan darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan
 keluarga tidak yang memiliki riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 11 januari 2023
TP : 18 oktober 2023
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 13 tahun, siklus menstruasi
teratur 28 hari, lama menstruasi 6 hari, ganti pembalut sebanyak 3-4 kali sehari, warna darah merah
encer kadang disertai gumpalan dan tanpa ada keluhan.

6. Riwayat Obstetrik
No Tgl/Th Usia Jenis Tempat Penyulit Jenis BB Keadaan Nifas
Lahir Kehamilan Persalinan Persalinan Kelamin Anak
/PB
Anak /Penolong
1 30.09. Cukup Spontan BPM / Tidak Laki- 3.100 Sehat Normal
Bulan Ada laki gram /
2018 Bidan
46 cm
2 Hamil

ini

7. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 11 Januari-2023

ANC : 6 kali ,tempat: BPM 4 kali, dokter spog 2 kali

Kelainan/gangguan: Tidak ada
8. Riwayat imunisasi : Tt 3

9. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit kandungan

10. Riwayat kontrasespsi

Ibu mengatakan pernah memakai kontrasepsi pil Kb selama satu tahun setelah anak pertama
11. Pola Fungsional Kesehatan
Keterangan
Pola
Sebelum hamil Saat ini
Nutrisi Makan 3 kali/hari dengan porsi Makan 3 kali/ hari dengan porsi
makan nasi sepiring, sayur, lauk makan nasi sepiring, lauk pauk,
pauk, buah, air putih 7-8 gelas/ sayur, buah, air putih 7 – 8
hari. Tidak ada keluhan dalam gelas /hari. Tidak ada keluhan
pemenuhan nutrisi. Nafsu makan dalam pemenuhan nutrisi. Nafsu
 baik. makan baik.

BAK : 4-5 kali/ hari, berwarna BAK : 6-7 kali/ hari, berwarna
kuning jernih, konsistensi cair, kuning jernih, konsistensi cair,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Eliminasi
BAB : 1 kali/hari, berwarna BAB : kadang 1 kali/hari,
coklat, konsistensi padat lunak, berwarna coklat, konsistensi
tidak ada keluhan. padat lunak, tidak ada keluhan.
Tidur siang : 1 – 2 jam Tidur siang : 1 – 2 jam
Tidur malam: 7 - 8 jam/hari Tidur malam: 6 – 7 jam/hari
Istirahat
Tidak ada gangguan pola tidur Tidak ada gangguan pola tidur.

Kegiatan ibu sehari-hari di rumah Kegiatan ibu sehari-hari di

melakukan pekerjaan rumah dari rumah melakukan pekerjaan
bersih-bersih, memasak, mencuci rumah tangga dari bersih-bersih,
Aktivitas
dan menyetrika pakaian. memasak, mencuci dan
menyetrika pakaian.

Mandi 2 kali/hari Selama kehamilan ibu mandi 2

Ganti baju 2 kali/hari kali perhari. Ibu ganti baju 2-3
Personal
Ganti celana dalam 2-3 kali/hari kali/hari, dan mengganti celana
Hygiene
dalam 3 kali/hari.

Ibu tidak memiliki kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan

buruk seperti merokok, minum- buruk seperti merokok, minum-
Kebiasaan
minuman beralkohol minuman beralkohol

Selama hamil ibu jarang

melakukan aktivitas seksual,
Seksualitas
2 – 3 kali seminggu biasanya 1 minggu 1 kali

12. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : Ibu merasa senang dengan kehamilannya saat ini.
b. b. Sosial : Ini merupakan pernikahan pertama, usia saat menikah 23 tahun, lama
menikah 7 tahun, status pernikahan menikah sah. Kehamilan ini adalah
 direncanakan oleh ibu dan suami sehingga ibu, suami, dan keluarga menerima
kehamilan ini dengan senang hati.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi
kesehatan kehamilan ibu.
d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 23 agustus 2023
No Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil Pemeriksaan
1. Hemoglobin ≥ 11 gr% 12,1 gr%
2 Protein urine negatif
DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Antropometri
Berat badan sebelum hamil : 56 kg
Berat badan sekarang : 64 kg
Tinggi badan : 157 cm
LiLA : 25,5 cm
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/ 72 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Suhu : 36, 1 oC
Pernafasan : 24 kali/menit

1. Pemeriksaan Fisik

a. KepalaMuka Edema : Tidak ada

b. Mata Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak kuning
c. Ekstermitas Edema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

 Reflek patella : Positif kanan dan kiri

d. Abdomen Bekas luka operasi: Tidak ada

His : 3x10’20’’ Kekuatan: Lemah

Tinggi fundus uteri: 33 cm
Palpasi uterus Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak

melenting

Leopold II : Sisi kanan teraba keras,

panjang, seperti papan

Sisi kiri teraba bagian-bagian kecil

Leopold III : Teraba bulat, keras, tidak

melenting
Leopold IV : Divergen, teraba 3/5
TBJ : 33-11x155= 3.410 gram

e. Auskultasi

DJJ :146 kali/menit, teratur

f. Genetalia Eksternal

Vulva: Varises : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Vagina : Lendir darah

Anus : Tidak ada hemorroid

h. Genetalia Internal (Periksa Dalam) Dinding
vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal lunak
Pembukaan : 3 cm
Selaput ketuban : Positif
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge II

Posisi : Ubun-ubun kecil kanan belakang

Moulage : Tidak ada

i. Pemeriksaan penunjang
USG
 Janin, tunggal, hidup, presentasi kepala

Usia Kehamilan : 36 minggu

Letak Plasenta : Fundus

Indeks Cairan Amnion (ICA) : lebih
( Polihidramnion)

Taksiran Berat Janin : 3.200 gram

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Taksiran Persalinan : 21-Okt-2023

A:

Diagnosa G2P1A0 hamil 36 minggu janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala inpartu kala 1
fase laten preterm dengan polihidramnio

P:

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu sudah memasuki proses
persalinan prematur dan pembukaan ibu sudah 3 cm.

: Ibu mengerti tentang penjelasan bidan

- Menghadirkan pendamping.
: Ibu didampingi oleh suaminya.

- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.

: Ibu bersedia makan dan minum

- Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK.

: Ibu bersedia jika ibu ada rasa ingin BAB atau BAK

- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kekiri kanan

:Ibu bisa miring kanan kiri

- Menganjurkan ibu untuk beristirahat disela-sela his

: Ibu beristirahat di sela sela his

- Memberitahu ibu akan dilakukan observasi 30 menit kemudian yaitu DJJ, dan his. 4
jam kemudian dilakukan pemeriksaan dalam atau jika ibu ada keluhan. :Ibu mengerti
dan bersedia untuk diperiksa sesuai waktunya
 Observasi Persalsnan

Tanggal / Keterangan

Pukul
13-10-2023
His:3x10’20” DJJ: (+)145x/menit
14.00
His:3x10’20” DJJ: (+)148x/menit
14.30
His:2x10’20” DJJ: (+)148x/menit
15.00
His:2x10’30” DJJ: (+)146x/menit
15.30
His:3x10’30” DJJ: (+)145x/menit
16.00
His:3x10’30” DJJ: (+)147x/menit
16.30
17.00 S: Ibu mengatakan mulasnya bertambah sering

O: Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos mentis

TTV TD: 120/80 mmHg
N : 86x/menit
Rr : 20x/menit
S : 36,4OC
His : 3x10’30” sedang

DJJ : 147x/ menit

Inspeksi : Lendir darah : Ada

Air ketuban : Tidak ada pengeluaran

PD : Dinding vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis lunak
Pembukaan : 3 cm
Selaput ketuban : Positif
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge II

Posisi : Ubun-ubun kecil kanan belakang

A:
G2P1A0 hamil 36 minggu kala 1 fake laten Janin tunggal
hidup iintrauterine presentasi belakang kepala dengan
polihidramnion
P:

- Memberitahu hasil pemeriksaan dalam batas normal dan

memberitahu ibu tentang kelahiran prematur.

: Ibu mengerti.
- Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum.
:Ibu bersedia.
- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti miring kana kiri
miring kekiri.
: Ibu miring kanan kiri

- Menganjurkan ibu untuk istirahat disela-sela his. Ibu

bersedia.
 - Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK.
: Ibu bersedia bab dan bak jika ibu ingin
His:3x10’30” DJJ: (+)147x/menit
17.30
His:3x10’30” DJJ: (+)145x/menit
18.00
His:3x10’30” DJJ: (+)146x/menit
18.30
His:3x10’40” DJJ: (+)145x/menit
19.00
His:4x10’30” DJJ: (+)145x/menit
19.30
His:4x10’30” DJJ: (+)145x/menit
20.00
His:4x10’45” DJJ: (+)146x/menit
20.30
His:4x10’45” DJJ: (+)146x/menit
21.00

Pukul : 21.30 WIB

KALA II

S : Ibu mengatakan mulasnya semakin sering, lendir darah bertambah banyak dan
ingin meneran

O :Keadaan Umum : Baik Kesadaran: Compos mentis

TTV : TD: 120/80mmHg, N: 85x/menit, R: 20x/menit, S: 36,50C HIS

: 4x10’45” Kekuatan: Kuat
DJJ :145x/menit

Inspeksi : Tekanan pada anus, vulva membuka,perineum menonjol.

PD Dinding vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : 10
Selaput ketuban: Positif Presentasi: Kepala
Penurunan : Hodge III

Posisi: Ubun-ubun kecil depan

A: G2P1A0 hamil 36 minggu partus kala II Janin tunggal hidup intrauterin presentasi belakang kepala preterm
dengan polihidramnion

P:
- Berkolaborasi dengan dokter spesialis anak dan melaporkan keruang bayi bahwa ada persalinan preterm
: Telah berkolaborasi dg dokter anak dan incubator telah disiapkan di ruang bayi
-Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dalam batas normal, bahwa pembukaan ibu sudah 10 cm atau
lengakp tetapi ketuban belum pecah dan ibu siap meneran jika ada kontraksi
: Ibu mengerti dan siap meneran jika ada kontraksi
-Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar yaitu dengan posisi dorsal rectumben atau posisi
berbaring terlentang kedua lutut ditarik atau direnggangkan, tangan berada di bagian bawah lutut, dan
pandangan mengarah keperut ibu.
: Ibu mengerti dan mengejan sesuai arahan bidan jika ada kontraksi
-Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his
:Ibu ingin minum setiap tidak ada his
-Memimpin meneran.
: Ibu memepunyai dorongan saat meneran.
-Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan mengatur napas disela-sela his.
:Ibu dapat melakukannya
-Menolong persalinan. Bayi lahir spontan pukul 21.57, menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan
dan jenis kelamin laki-laki.
-Menganjurkan ibu untuk melakukan IMD selama 1 jam.
; Ibu bersedia melakukan IMD selama 1 jam

Pukul 21.53 wita

KALA III

S: Ibu mengatakan perutnya masih merasa mulas

O
:Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Palpasi :
Tidak ada janin kedua
TFU : Sepusat Kontraksi: Baik
Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : ±100 cc

A : P2A0 partus kala III

P :
- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dalam batas normal. Ibu mengerti

- Memberitahu ibu akan disuntikan oksitosin yang pertama 10 IU IM untuk

mempercepat pengeluaran plasenta.

: Oksitosin Sudah diberikan

- Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta
yaitu perut berglobuler, tali pusat bertambah panjang, dan terdapat semburan
darah.
- Melahirkan plasenta.
:Plaseneta lahir spontan pukul 22.02

- Memassase perut ibu selama 15 detik.

: Sudah dilakukan dan kontraksi uterus baik.

- Mengecek kelengkapan plasenta.
: Plasenta lengkap. Selaput korion dan selaput amnion utuh.
- Mengecek laserasi jalan lahir.
: Tidak terdapat laserasi jalan lahir
Pukul 22.02 wita

KALA IV

S : Ibu merasa perutnya masih mulas

O :Keadaan Umum : Baik Kesadaran: Compos mentis TTV

: TD: 120/80 mmHg, N: 85x/mnt, Rr: 20x/mnt,
S: 36,5oC

TFU : 2 Jari dibawah pusat Kontraksi: Baik

Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : ±50 ml
A : P2A0 partus kala IV

P :
- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dalam batas normal, kontraksi ibu baik,
perdarahan normal
 : Ibu mengerti

- Membersihkan dan membantu ibu memakai pembalut.

: Sudah dilakukan pemasangan pembalut

- Mendekontaminasi alat dan membersihkan diri. Alat sudah di

dekontaminasi dan diri sendiri sudah bersih.
- Mengajarkan ibu cara memasase perut ibu agar berkontaksi dengan baik,
dengan cara memutar perut ibu searah jarum jam.
: Ibu mengerti dan bisa melakukannya sendiri
- Menganjurkan ibu untuk beristirahat.
- Ibu mengerti dan ibu bersedia

- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.

- Ibu mau mqkan dan minum

- Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK.

:Ibu mengerti.

- Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, seperti menggerak-gerakan kaki,

miring kiri atau kanan, duduk dan berjalan.

- : Ibu bersedia

- Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kala IV, seperti pusing yang hebat,
pengelihatan kabur, demam, keluar darah yang terus-menerus dan perut tidak
berkontraksi dengan baik atau terasa lembek.

- Ibu mengerti.
- Memberikan ibu terapi Vit A 200.000 IU 2 kapsul, kapsul pertama diminum
setelah 1 jam persalinan dan kapsul kedua diminum setelah 24 jam dari tablet
pertama
- Memberikan ibu terapi Fe 2x1, Vit C 3x1, dan B12 3x1. Sudah diberikan dan ibu
bersedia meminumnya.