Surat Izin Ortu

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PENGURUS RANTING

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE


RANTING KAYUAGUNG - CABANG OGAN KOMERING ILIR
PUSAT MADIUN - INDONESIA
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN IDM 000142233
Sekretariat : Ranting Kayuagung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl.Manggaraya,Komplek Bumi Indah No.192 - Kec.Kota Kayuagung - Kab.Ogan Komering Ilir –
Provinsi Sumatera Selatan – Indonesia (30614) No.Telp 081215039283
Arisan Buntal, 13 Juli 2023

Nomor : 021/B/PR-PSHT.07/XI/2022
Lampiran : 1 (Satu)
Hal : Permohonan Izin Orang Tua
Untuk Mengikuti Tes Jago

KepadaYth.
Orangtua/Wali Siswa
Di Tempat

Assalamu’alaikumWarahmatullahiWabarakatuh,
Segala puji bagi Allah Robb semesta alam. Shalawat dan salam semoga selalu tercurah kepada
nabi Muhammad SAW, beserta keluarga, sahabat dan para tabiin serta kaum muslimin yang
senantiasa istiqomah di jalan-Nya hingga yaumil akhir.
Sehubungan dengan akan diadakan Tes Jago, yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : jum’at, 14 Juli 2023
Waktu : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Padepokan OI

Maka kami selaku pengurus PSHT Rayon Arisan Buntal Ranting Kayuagung, mengajukan
permohonan izin kepada Bapak/Ibu agar kiranya berkenan memberikan izin kepada anaknya
selaku siswa PSHT Ranting Kayuagung agar dapat mengikuti acara tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan izin dari Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Ketua Rayon

MAS AAN SUHENDRI


NIW. 202113274910
PENGURUS RANTING
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RANTING KAYUAGUNG - CABANG OGAN KOMERING ILIR
PUSAT MADIUN - INDONESIA
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN IDM 000142233
Sekretariat : Ranting Kayuagung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl.Manggaraya,Komplek Bumi Indah No.192 - Kec.Kota Kayuagung - Kab.Ogan Komering Ilir –
Provinsi Sumatera Selatan – Indonesia (30614) No.Telp 081215039283

SURAT IZIN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

No Telepon : ..................................................................

Selaku orang tua/wali dari anak saya :

Nama : ..................................................................

Tempat/Tgl lahir : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk Mengikuti Tes Kenaikan Tingkat Pra-Polos
ke Polos / Polos ke Jambon.(*coret salah satu tes tingkat yg diikuti)

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

...................................,............................. 2022

Orang Tua/Wali

(...............................................)

Anda mungkin juga menyukai