Form Skrining Tuberkulosis Pada Pasien Diabetes Melitus
Form Skrining Tuberkulosis Pada Pasien Diabetes Melitus
Form Skrining Tuberkulosis Pada Pasien Diabetes Melitus
Nama :
Umur/ Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK/ No. BPJS :
TANGGAL SKRINING:
HASIL SKRINING YA TIDAK KETERANGAN
Gejala Utama
Batuk > 2 minggu
Gejala Lain
Sesak nafas
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan
Demam meriang > 1 bulan
Faktor Risiko
DM
Lansia > 60 tahun
Ibu hamil
Perokok
Pernah berobat TBC tapi tidak tuntas
Tinggal serumah dengan pasien TBC
HASIL PEMERIKSAAN: SUSPEK TBC / BUKAN SUSPEK TBC *
*Lingkari salah satu
*Suspek TBC apabila terdapat keadaan : 1. Batuk > 2 minggu
Dokter pemeriksa :
Tanda tangan :