Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 37 tayangan

    ADMINISTRASI Oss

    Diunggah oleh

    Mel Ws
    Permohonan ini meminta izin untuk mendirikan apotek bernama Apotek Botupingge Medika Farma di Desa Luwohu, Kecamatan Botupingge, Kabupaten Bone Bolango, Gorontalo. Pemohon bernama Miske Uruba Potutu yang berprofesi sebagai apoteker dengan nomor STRA 19750827/STRA-UNHAS/2001/27221 dan berlaku hingga 2026.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    ADMINISTRASI Oss

    Diunggah oleh

    Mel Ws
    37 tayangan12 halaman
    Permohonan ini meminta izin untuk mendirikan apotek bernama Apotek Botupingge Medika Farma di Desa Luwohu, Kecamatan Botupingge, Kabupaten Bone Bolango, Gorontalo. Pemohon bernama Miske Uruba Potutu yang berprofesi sebagai apoteker dengan nomor STRA 19750827/STRA-UNHAS/2001/27221 dan berlaku hingga 2026.

    Judul Asli

    ADMINISTRASI_oss

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Permohonan ini meminta izin untuk mendirikan apotek bernama Apotek Botupingge Medika Farma di Desa Luwohu, Kecamatan Botupingge, Kabupaten Bone Bolango, Gorontalo. Pemohon bernama Miske Uruba Potutu yang berprofesi sebagai apoteker dengan nomor STRA 19750827/STRA-UNHAS/2001/27221 dan berlaku hingga 2026.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    37 tayangan12 halaman

    ADMINISTRASI Oss

    Diunggah oleh

    Mel Ws
    Permohonan ini meminta izin untuk mendirikan apotek bernama Apotek Botupingge Medika Farma di Desa Luwohu, Kecamatan Botupingge, Kabupaten Bone Bolango, Gorontalo. Pemohon bernama Miske Uruba Potutu yang berprofesi sebagai apoteker dengan nomor STRA 19750827/STRA-UNHAS/2001/27221 dan berlaku hingga 2026.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    Anda di halaman 1dari 12

    Hal : Permohonan Pemenuhan Komitmen Surat Izin Apotek (SIA)

    Kepada Yth
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kab. Bone Bolango

    Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek
    dengan data-data sebagai berikut :

    I. PEMOHON
    Nama : Miske Uruba Potutu, S.Si, Apt
    Nomor STRA : 19750827/STRA-UNHAS/2001/27221
    STRA berlaku s.d : 27 Agustus 2026
    Nomor KTP : 75710367087580001
    Alamat : Perumahan Nabila Permai Blok E 2/7, Kelurahan Tapa,
    Kec.
    Sipatanan, Kota Gorontalo, Prov. Gorontalo

    Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)


    NPWP : 57.891.404.6-822.000

    II. APOTEK
    Nama : Apotek Botupingge Medika Farma
    Alamat : Jln. Muhlis Rahim, Desa Luwohu, Kec. Botupingge, Kab.
    Bone
    Bolango, Prov. Gorontalo
    Nomor Telpon :-
    Desa : Luwohu
    Kecamatan : Botupingge
    Kabupaten : Bone Bolango

    III. P E M I L I K
    Nama : Heri Wicaksono
    Alamat : Perumahan BTN Pulubala Blok B6/2, Kelurahan
    Pulubala, Kecamatan Kota Tengah, Kota Gorontalo
    No Hp : 085212188832
    NPWP : 68.064.071.1-648.000
    CamScanner
    Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
    1. Fotocopy STRA
    2. Fotocopy Surat Izin Apoteker (SIPA)
    3. Denah Bangunan Apotek dan Denah Lokasi
    4. Daftar prasarana, sarana (status bangunan, PBG), dan peralatan (sesuai lampiran
    PMK Nomor 9 Tahun 2017 tentang apotek)
    5. NIB pelaku usaha (apotek)

    Demikian permohonan kami, atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

    Gorontalo, Juni 2022


    PEMOHON

    Miske Uruba Potutu, S.Si, Apt

    CamScanner
    SURAT PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN APOTEKER YANG DISAHKAN OLEH NOTARIS

    CamScanner
    CamScanner
    CamScanner
    CamScanner
    CamScanner
    CamScanner
    CamScanner
    CamScanner
    SURAT PERNYATAAN

    Yang bertandatangan di bawah ini :

    Nama : Miske A. Potutu, S.Si, Apt

    Tempat/Tanggal Lahir : Bonepantai, 27 Agustus 1975

    Pendidikan/Tahun Lulus : Apoteker / 2001

    Alamat : Perum Nabila Permai Blok E2/7, Kelurahan Tapa, Kec.

    Sipatana, Kota Gorontalo, Prov. Gorontalo

    No. STRA : 19750827/STRA-UNHAS/2001/27221

    Menyatakan bahwa saya bersedia mengirimkan laporan rutin pada Sistem Pelaporan Narkotika
    dan Psikotropika (SIPNAP) pada sipnap.kemkes.go.id

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    Gorontalo, Juni 2022

    Yang Membuat Pernyataan

    (Miske A. Potutu, S.Si, Apt)

    CamScanner
    CamScanner

    Anda mungkin juga menyukai