Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 126 tayangan

    NAPZA

    Diunggah oleh

    Rams
    Surat pernyataan ini berisi deklarasi bahwa pelajar tersebut tidak terlibat dengan narkoba atau zat adiktif lainnya, dan bersedia menerima sanksi jika ditemukan melanggar pernyataan ini di kemudian hari. Surat ini ditandatangani oleh pelajar dan orang tuanya untuk menyatakan bahwa pernyataan tersebut dibuat tanpa paksaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    NAPZA

    Diunggah oleh

    Rams
    126 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan ini berisi deklarasi bahwa pelajar tersebut tidak terlibat dengan narkoba atau zat adiktif lainnya, dan bersedia menerima sanksi jika ditemukan melanggar pernyataan ini di kemudian hari. Surat ini ditandatangani oleh pelajar dan orang tuanya untuk menyatakan bahwa pernyataan tersebut dibuat tanpa paksaan.

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Surat pernyataan ini berisi deklarasi bahwa pelajar tersebut tidak terlibat dengan narkoba atau zat adiktif lainnya, dan bersedia menerima sanksi jika ditemukan melanggar pernyataan ini di kemudian hari. Surat ini ditandatangani oleh pelajar dan orang tuanya untuk menyatakan bahwa pernyataan tersebut dibuat tanpa paksaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    126 tayangan1 halaman

    NAPZA

    Diunggah oleh

    Rams
    Surat pernyataan ini berisi deklarasi bahwa pelajar tersebut tidak terlibat dengan narkoba atau zat adiktif lainnya, dan bersedia menerima sanksi jika ditemukan melanggar pernyataan ini di kemudian hari. Surat ini ditandatangani oleh pelajar dan orang tuanya untuk menyatakan bahwa pernyataan tersebut dibuat tanpa paksaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 1

    FORM 1.

    0/UPNJATIM/PPMB/2020

    SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

    Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama Lengkap :....................................................................................................


    NIK :....................................................................................................
    Tempat dan Tanggal Lahir :....................................................................................................
    Asal Sekolah :....................................................................................................
    Alamat :....................................................................................................
    Nama orang Tua :....................................................................................................
    Alamat :....................................................................................................
    Program Studi :....................................................................................................
    Fakultas :....................................................................................................

    Dengan ini menyatakan bahwa:


    1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam mengedarkan, mengkonsumsi dan
    menyalahgunakan pemakaian NAPZA (Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
    ( bukti Surat Keterangan Bebas Napza bisa diberikan pada saat dilaksanakan
    PKKMB/Program Pengenalan Kehidupan Mahasiswa Baru).

    2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan bukti yang saya sampaikan tidak
    benar, maka saya bersedia dan sanggup menerima sanksi dengan dikeluarkan dari UPN
    “Veteran” Jawa Timur.

    3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran
    tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

    Mengetahui; ..........................,................. 2020


    Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

    Materai Rp.6000

    (....................................) (.........................................)
    Nama Lengkap Nama Lengkap

    Anda mungkin juga menyukai