FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Ilawati, SKM
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19750415 199503 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Menyusun rencana Tahunan 0.400 2 Rencana 100 12 Bulan -

Menyusun TOR Tingkat Puskesmas

2 0.400 2 Dokumen 100 12 Bulan -

3 Menyusun Rencana Bulanan Tk Puskesmas 3.840 12 Rencana 100 12 Bulan -

Menyusun rencana Operasional Tk. Puskesmas

4 0.680 2 Dokumen 100 12 Bulan -

Menyajikan Rancangan pedoman ( Kebijakan Puskesmas /

5 SOP ) 6.960 12 Dokumen 100 12 Bulan -

Menyempurnakan Rancangan pedoman ( Kebijakan

6 0.720 2 Dokumen 100 12 Bulan -
Puskesmas / SOP )

7 Menyusun Rancangan pedoman ( Kebijakan Puskesmas / SOP ) 1.440 2 Rancangan 100 12 Bulan -

Persiapan Pengumpulan Data Primer

8 0.800 20 Laporan 100 12 Bulan -

Persiapan Pengumpulan Data Sekunder

9 1.200 24 Laporan 100 12 Bulan -

10 Melakukan Kajian data secara Deskriptif ( Sederhana ) 1.920 32 Dokumen 100 12 Bulan -

11 Melakukan Penyusunan Laporan 4.080 12 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan Kunjungan atau pengambilan sampel/ Bintek Lokal

12 4.160 52 Sampel 100 12 Bulan -
Obyek Kelompok. II

13 Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Untuk Identifikasi Prilaku 2.160 12 Laporan 100 12 Bulan -

Jumlah 28.760

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

dr. Gunawan Ilawati, SKM

198302162014121002 19750415 199503 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

0.400 2 Rencana 100 12 Bulan -

1 Menyusun rencana Tahunan 0.200 1 Rencana
0.200 1 Rencana 100 6 Bulan -

Menyusun TOR Tingkat Puskesmas 0.400 2 Dokumen 100 12 Bulan -

2 0.200 1 Dokumen

0.200 1 Dokumen 100 6 Bulan -

3.840 12 Rencana 100 12 Bulan -

3 Menyusun Rencana Bulanan Tk Puskesmas 1.920 6 Rencana
1.920 6 Rencana 100 6 Bulan -

Menyusun rencana Operasional Tk. Puskesmas 0.680 2 Dokumen 100 12 Bulan -

4 0.340 1 Dokumen
0.340 1 Dokumen 100 6 Bulan -

Menyajikan Rancangan pedoman ( Kebijakan 6.960 12 Dokumen 100 12 Bulan -

5 Puskesmas / SOP ) 3.480 6 Dokumen
3.480 6 Dokumen 100 6 Bulan -

Menyempurnakan Rancangan pedoman 0.720 2 Dokumen 100 12 Bulan -

6 0.360 1 Dokumen
( Kebijakan Puskesmas / SOP )
0.360 1 Dokumen 100 6 Bulan -

Menyusun Rancangan pedoman ( Kebijakan 1.440 2 Rancangan 100 12 Bulan - Rancanga

7 0.720 1
Puskesmas / SOP ) 0.720 1 Rancangan 100 6 Bulan - n

Persiapan Pengumpulan Data Primer 0.800 20 Laporan 100 12 Bulan -

8 0.400 10 Laporan
0.400 10 Laporan 100 6 Bulan -

Persiapan Pengumpulan Data Sekunder 1.200 24 Laporan 100 12 Bulan -

9 0.600 12 Laporan
0.600 12 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan Kajian data secara Deskriptif 1.920 32 Dokumen 100 12 Bulan -

10 0.960 16 Dokumen
( Sederhana ) 0.960 16 Dokumen 100 6 Bulan -
4.080 12 Laporan 100 12 Bulan -
11 Melakukan Penyusunan Laporan 2.040 6 Laporan
2.040 6 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan Kunjungan atau pengambilan 4.160 52 Sampel 100 12 Bulan -

12 2.080 26 Sampel
sampel/ Bintek Lokal Obyek Kelompok. II 2.080 26 Sampel 100 6 Bulan -

Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Untuk 2.160 12 Laporan 100 12 Bulan -

13 1.080 6 Laporan
Identifikasi Prilaku 1.080 6 Laporan 100 6 Bulan -
28.760
JUMLAH ANGKA KREDIT 14.380
14.380

Nilai Capaian SKP

1.92 14.380
 TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

0.792
0.96
0.396
N KERJA
L

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

84.97
(Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

dr. Gunawan
198302162014121002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.97 x 60% 50.98

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

83.14

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Ilawati, SKM
19750415 199503 2 002
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a Ilawati, SKM

b.      N I P 19750415 199503 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Muda

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Gunawan

b.      N I P 198302162014121002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM

b.      N I P 19780424 200604 1017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Ilawati, SKM
NIP : 19750415 199503 2 002

NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.97 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 401

8. Nilai rata - rata 80.20 (Baik)

N PERILAKU PNS

NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

Kepala Puskesmas Kepuh

dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak rencana aksi/inisiatif
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi strategis dalam
rangka pencapaian
target Perjanjian
Kinerja Puskesmas

Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya 6) Tersusunnya
Administrasi dan kualitas pelayanan Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
Manajemen (TU) puskesmas melalui Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar strategis dalam
penguatan manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan dalam target Perjanjian
serta kepegawaian dan laboratorium Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
sesuai dengan serta UKM Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
ketentuan peraturan mencukupi Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Perundang-undangan Puskesmas. Rencana Usulan
yang berlaku Kegiatan (RUK),
Rencana
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x
Pelaksanaan
Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan Kegiatan (RPK) dan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan Manual Mutu
Laboratorium pelayanan penerima Pelayanan Kesehatan
kesehatan sesuai pelayanan di Puskesmas
dengan standar Puskesmas ≥ 80%

Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
UKM Esensial dan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
Keperawatan mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan,
kesehatan Masyarakat pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
efisien
UKM Pengembangan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
efisien
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
Puskesmas dan yang bermutu pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
Jejaring Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
di wilayah UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
kerja puskesmas Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
efisien
Bangunan, Prasarana prasarana dan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
dan Peralatan peralatan dalam pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kepada individu, UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
keluarga dan Peraturan Menteri pengawasan,
masyarakat Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Tersusunnya
Mutu Pelayanan publik Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
yang berkualitas dan pelayanan yang digunakan dengan standar strategis dalam
mampu memberikan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
kepuasan bagi UKM Esensial dipersyaratkan dalam target Perjanjian
masyarakat  Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Ilawati, SKM Sanitarian Muda Terlaksananya Terlaksananya x
Manual Mutu
menyusun pelayanan Pelayanan Kesehatan
kegiatan rencana pengawasan di Puskesmas
tahunan, bulanan, kesehatan
rancangan Melakukan
pedoman Kunjungan atau
kebijakan pengambilan
Puskesmas dan sampel/ Bintek
pengumpulan data Lokal Obyek
serta penyusunan Kelompok. II dan
Laporan Kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
H JPT

INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME

6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya jasa x

direktif pimpinan pelayanan tenaga
yang sesuai dengan kesehatan
sasaran kinerja
organisasi, perjanjian
kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala
Puskesmas

7) Terselenggaranya 8) Terlaksananya
Sistem Manajemen layanan administrasi
Kiinerja Pegawai keuangan sesuai
Negeri Sipil dengan ketentuan
yang berlaku

3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya
obat dan BMHP alat kesehatan
yang digunakan sesuai dengan
dalam pelayanan standar minimal
UKP, kefarmasian yang
dan laboratorium dipersyaratkan
mencukupi dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Esensial Keperawatan
kesehatan Masyarakat
≥ 80%

6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan ≥
80%
x x
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN

Nama Ilawati, SKM Nama

NIP 19750415 199503 2 002 NIP

Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang

Jabatan Sanitarian Muda Jabatan

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan,

Meningkatnya kualitas
1 bulanan, rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan
pelayanan puskesmas pengumpulan data serta penyusunan Laporan Kegiatan
Kualitas

Waktu

Kuantitas
Terlaksananya pelayanan pengawasan kesehatan
Meningkatnya kualitas Melakukan Kunjungan atau pengambilan sampel/ Bintek
2
pelayanan puskesmas Lokal Obyek Kelompok. II dan pemberdayaan
masyarakat.
Kualitas

Pegawai Yang dinilai

Ilawati, SKM
19750415 199503 2 002
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. H.Edi Susanto, MM

197804242006041017

Pembina / IV a

Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(6)

Jumlah Rencana menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman
61 Rencana
kebijakan Puskesmas dan pengumpulan data
serta penyusunan Laporan Kegiatan

Prosentase kesesuaian Rencana menyusun

kegiatan rencana tahunan, bulanan, rancangan
pedoman kebijakan Puskesmas dan 100 %
pengumpulan data serta penyusunan Laporan
Kegiatan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

pelayanan pengawasan kesehatan Melakukan

Kunjungan atau pengambilan sampel/ Bintek
32 Laporan
Lokal Obyek Kelompok. II dan pemberdayaan
masyarakat.

Prosentase kesesuaian Dokumen pelayanan

pengawasan kesehatan Melakukan Kunjungan
100 %
atau pengambilan sampel/ Bintek Lokal Obyek
Kelompok. II dan pemberdayaan masyarakat.

Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. H.Edi Susanto, MM

197804242006041017
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

9
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

11
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

12
sederhana di area jiwa
12.5

37.5
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Ilawati, SKM Nama : dr. H.Edi Susanto, MM

NIP : 19750415 199503 2 002 NIP : 197804242006041017

Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Sanitarian Muda Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###

(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,

1 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan Menyusun rencana Tahunan 1 Rencana 0.200 ###
data serta penyusunan Laporan Kegiatan
0.200
Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,
Menyusun TOR Tingkat Puskesmas
2 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan 1 Dokumen 0.200 ###
data serta penyusunan Laporan Kegiatan
0.200

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,

3 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan Menyusun Rencana Bulanan Tk Puskesmas 6 Rencana 1.920 ###
data serta penyusunan Laporan Kegiatan
0.320

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,

4 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan Menyusun rencana Operasional Tk. Puskesmas 1 Dokumen 0.340 ###
data serta penyusunan Laporan Kegiatan
0.340

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan, Menyajikan Rancangan pedoman ( Kebijakan
5 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan Puskesmas / SOP ) 6 Dokumen 3.480 ###
data serta penyusunan Laporan Kegiatan
0.580

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,

Menyempurnakan Rancangan pedoman ( Kebijakan
6 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan 1 Dokumen 0.360 ###
Puskesmas / SOP )
data serta penyusunan Laporan Kegiatan
0.360

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,

Menyusun Rancangan pedoman ( Kebijakan Puskesmas /
7 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan 1 Rancangan 0.720 ###
SOP )
data serta penyusunan Laporan Kegiatan
0.720
 Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,
8 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan Persiapan Pengumpulan Data Primer 10 Laporan 0.400
data serta penyusunan Laporan Kegiatan
0.040
 Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,
9 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan Persiapan Pengumpulan Data Sekunder 12 Laporan 0.600
data serta penyusunan Laporan Kegiatan 0.050
Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,
10 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan Melakukan Kajian data secara Deskriptif ( Sederhana ) 16 Dokumen 0.960
data serta penyusunan Laporan Kegiatan 0.060
Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan, bulanan,
11 rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan pengumpulan Melakukan Penyusunan Laporan 6 Laporan 2.040
data serta penyusunan Laporan Kegiatan 0.340
Terlaksananya pelayanan pengawasan kesehatan Melakukan
Melakukan Kunjungan atau pengambilan sampel/ Bintek
12 Kunjungan atau pengambilan sampel/ Bintek Lokal Obyek 26 Sampel 2.080
Lokal Obyek Kelompok. II
Kelompok. II dan pemberdayaan masyarakat. 0.080
Terlaksananya pelayanan pengawasan kesehatan Melakukan
Melakukan Pemberdayaan Masyarakat Untuk Identifikasi
13 Kunjungan atau pengambilan sampel/ Bintek Lokal Obyek 6 Laporan 1.080
Prilaku
Kelompok. II dan pemberdayaan masyarakat. 0.180
JUMLAH 14.380

Cirebon. 01 Juli 2021

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai

Ilawati, SKM dr. H.Edi Susanto, MM

19750415 199503 2 002 197804242006041017
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Ilawati, SKM Nama :

NIP : 19750415 199503 2 002 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Sanitarian Muda Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4)

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan
1 Menyusun rencana Tahunan 0.200
Puskesmas dan pengumpulan data serta
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan Menyusun TOR Tingkat Puskesmas
2 0.200
Puskesmas dan pengumpulan data serta
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan Menyusun Rencana Bulanan Tk
3 1.920
Puskesmas dan pengumpulan data serta Puskesmas
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan Menyusun rencana Operasional Tk.
4 0.340
Puskesmas dan pengumpulan data serta Puskesmas
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

Menyajikan Rancangan pedoman
tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan
5 ( Kebijakan Puskesmas / SOP ) 3.480
Puskesmas dan pengumpulan data serta
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan Menyempurnakan Rancangan pedoman
6 0.360
Puskesmas dan pengumpulan data serta ( Kebijakan Puskesmas / SOP )
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan Menyusun Rancangan pedoman
7 0.720
Puskesmas dan pengumpulan data serta ( Kebijakan Puskesmas / SOP )
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan
8 Persiapan Pengumpulan Data Primer 0.400
Puskesmas dan pengumpulan data serta
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan
9 Persiapan Pengumpulan Data Sekunder 0.600
Puskesmas dan pengumpulan data serta
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan Melakukan Kajian data secara Deskriptif
10 0.960
Puskesmas dan pengumpulan data serta ( Sederhana )
penyusunan Laporan Kegiatan
 Terlaksananya menyusun kegiatan rencana
tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan
11 Melakukan Penyusunan Laporan 2.040
Puskesmas dan pengumpulan data serta
penyusunan Laporan Kegiatan

Terlaksananya pelayanan pengawasan kesehatan

Melakukan Kunjungan atau pengambilan sampel/ Melakukan Kunjungan atau pengambilan
12 2.080
Bintek Lokal Obyek Kelompok. II dan sampel/ Bintek Lokal Obyek Kelompok. II
pemberdayaan masyarakat.

Terlaksananya pelayanan pengawasan kesehatan

Melakukan Kunjungan atau pengambilan sampel/ Melakukan Pemberdayaan Masyarakat
13 1.080
Bintek Lokal Obyek Kelompok. II dan Untuk Identifikasi Prilaku
pemberdayaan masyarakat.

JUMLAH ANGKA KREDIT 14.380

Cirebon. 01
Tim Penilai An

……………………
Nip……………
 RENCANA

ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. H.Edi Susanto, MM

197804242006041017

Pembina / IV a

Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
 Cirebon. 01 Juli 2021
Tim Penilai Angka Kredit

…………………………………..
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Ilawati, SKM Nama :

NIP : 19750415 199503 2 002 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Sanitarian Muda Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5)

Kuantitas

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana tahunan,

Meningkatnya kualitas Non Direct
1
pelayanan puskesmas
bulanan, rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan
Cascading
Kualitas
pengumpulan data serta penyusunan Laporan Kegiatan

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya pelayanan pengawasan kesehatan

Meningkatnya kualitas Melakukan Kunjungan atau pengambilan sampel/ Bintek Non Direct
2
pelayanan puskesmas Lokal Obyek Kelompok. II dan pemberdayaan Cascading
Kualitas
masyarakat.

Waktu
 RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. H.Edi Susanto, MM

197804242006041017

Pembina / IV a

Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA

(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Rencana Menyusun rencana Tahunan
61 Rencana
yang dibuat

Prosentase kesesuaian Rencana Menyusun

100 %
rencana Tahunan yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Menyusun TOR Tingkat
32 Laporan
Puskesmas yang dibuat

Prosentase kesesuaian Dokumen Menyusun

100 %
TOR Tingkat Puskesmas yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Ilawati, SKM Nama dr. H.Edi Susanto, MM

NIP 19750415 199503 2 002 NIP 197804242006041017

Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I /III d Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a

Jabatan Sanitarian Muda Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Rencana menyusun kegiatan

rencana tahunan, bulanan, rancangan
Kuantitas pedoman kebijakan Puskesmas dan 61 Rencana
pengumpulan data serta penyusunan
Laporan Kegiatan

Terlaksananya menyusun kegiatan rencana

1
Meningkatnya kualitas tahunan, bulanan, rancangan pedoman Prosentase kesesuaian Rencana
pelayanan puskesmas kebijakan Puskesmas dan pengumpulan data menyusun kegiatan rencana tahunan,
serta penyusunan Laporan Kegiatan Kualitas bulanan, rancangan pedoman kebijakan 100 %
Puskesmas dan pengumpulan data serta
penyusunan Laporan Kegiatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

pelayanan pengawasan kesehatan

Melakukan Kunjungan atau pengambilan
Kuantitas 32 Laporan
sampel/ Bintek Lokal Obyek Kelompok. II
dan pemberdayaan masyarakat.

Prosentase kesesuaian Dokumen

2 pelayanan pengawasan kesehatan
Kualitas Melakukan Kunjungan atau pengambilan 100 %
sampel/ Bintek Lokal Obyek Kelompok. II
dan pemberdayaan masyarakat.

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Ilawati, SKM dr. H.Edi Susanto, MM

19750415 199503 2 002 197804242006041017
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Ilawati, SKM NAMA

NIP. : 19750415 199503 2 002 NIP.

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I /III d PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN : Sanitarian Muda JABATAN

UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA

RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Terlaksananya menyusun
pelayanan puskesmas kegiatan rencana tahunan, Jumlah Rencana menyusun kegiatan rencana tahunan,
bulanan, rancangan pedoman Kuantitas bulanan, rancangan pedoman kebijakan Puskesmas dan 61 Rencana 61
kebijakan Puskesmas dan pengumpulan data serta penyusunan Laporan Kegiatan
pengumpulan data serta
penyusunan Laporan Kegiatan Prosentase kesesuaian Rencana menyusun kegiatan rencana
Kualitas tahunan, bulanan, rancangan pedoman kebijakan Puskesmas 100 % 100
dan pengumpulan data serta penyusunan Laporan Kegiatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

2 Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan

pelayanan puskesmas pengawasan kesehatan pelayanan pengawasan kesehatan Melakukan Kunjungan atau
Melakukan Kunjungan atau Kuantitas pengambilan sampel/ Bintek Lokal Obyek Kelompok. II dan 32 Laporan 32
pengambilan sampel/ Bintek pemberdayaan masyarakat.
Lokal Obyek Kelompok. II dan
pemberdayaan masyarakat. Prosentase kesesuaian Dokumen pelayanan pengawasan
kesehatan Melakukan Kunjungan atau pengambilan sampel/
Kualitas 100 % 100
Bintek Lokal Obyek Kelompok. II dan pemberdayaan
masyarakat.

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. H.Edi Susanto, MM

NIP. : 197804242006041017

PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV a

JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Rencana 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

100

Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. H.Edi Susanto, MM

197804242006041017
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Kondisi normal

s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
Baik
k

Cukup

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. H.Edi Susanto, MM NAMA
NIP 197804242006041017 NIP
PANGKAT/GOL Pembina / IV a PANGKAT/GOL
JABATAN Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten CireboJABATAN
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.97
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.40
1. Orientasi Pelayanan 81.00
2. Integritas 80.00
3. Komitmen 81.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 80.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Ilawati, SKM) (dr. H.Edi Susanto, MM)

(19750415 199503 2 002) (197804242006041017)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Ilawati, SKM
19750415 199503 2 002
Penata Tk.I /III d
Sanitarian Muda
Puskesmas Kepuh

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
83.14

Cirebon, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(dr. H.Edi Susanto, MM)

(197804242006041017)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Ilawati, SKM NAMA dr. H.Edi Susanto, MM

NIP. 19750415 199503 2 002 NIP. 197804242006041017

PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I /III d PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a

Sekretaris Dinas Kesehatan

JABATAN Sanitarian Muda JABATAN
Kabupaten Cirebon
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

Ilawati, SKM dr. H.Edi Susanto, MM

19750415 199503 2 002 197804242006041017
Range 3-4

Level yg diperoleh

3.3
3.2
3.4
3.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Ilawati, SKM NAMA dr. H.Edi Susanto, MM

NIP 19750415 199503 2 002 NIP 197804242006041017

PANGKAT/GOL Penata Tk.I /III d PANGKAT/GOL Pembina / IV a

Sekretaris Dinas Kesehatan
JABATAN Sanitarian Muda JABATAN
Kabupaten Cirebon
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 99.70

JULI - DESEMBER 98.71

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99.20

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Ilawati, SKM dr. H.Edi Susanto, MM

19750415 199503 2 002 197804242006041017
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Ilawati, SKM
NIP : 19750415 199503 2 002
1
PANGKAT/GOL : Penata Tk.I /III d
JABATAN : Sanitarian Muda
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H.Edi Susanto, MM
NIP : 197804242006041017
2 PANGKAT/GOL : Pembina / IV a
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Hj. Neneng Hasanah, MM
NIP : 197303232003121005
3
PANGKAT/GOL : Pembina Tk. I, ( IV b ) / 01 -10-2019
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.65
NILAI PERILAKU KERJA : 33.55
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.20 (Baik)
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.20 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 14.380
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9

Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Ilawati, SKM dr. H.Edi Susanto, MM

19750415 199503 2 002 197804242006041017

Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Hj. Neneng Hasanah, MM

197303232003121005
pp46 pp30
61.31 70.00 65.65
38.39 28.71 33.55

nilai integrasi 99.20

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.97 x 60% 50.98 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tangg

7. Jumlah 402
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

83.14
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 99.70

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 97.6 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 382.8

7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 95.70 x 30% 28.71

98.71
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 99.20 Tangga
(Baik)

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAW

PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1.
 1. a.      N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

dr. H.Edi Susanto, MM
197804242006041017 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a.      N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Ilawati, SKM
19750415 199503 2 002
e.      Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. Hj. Neneng Hasanah, MM
197303232003121005
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ……………….

JABAT PENILAI
AN

Tanggal, ………………….
ASAN PEJABAT

EBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
 Ilawati, SKM
19750415 199503 2 002
Golongan ruang, TMT Penata Tk.I /III d
Pekerjaan Sanitarian Muda

nisasi Puskesmas Kepuh

LAI
dr. H.Edi Susanto, MM
197804242006041017

Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

BAT PENILAI
dr. Hj. Neneng Hasanah, MM

197303232003121005

Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I, ( IV b ) / 01 -10-2019

Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon