LAPORAN KASUS

RUANG DAHLIA

Dosen Pembimbing :

Ns. Dora Samaria, SKep, M.Kep

Disusun Oleh :

Novi Nursifa 2010711021

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
2022
A. GAMBARAN KASUS
1. Sebelum dilakukan tindakan
Ny. I (P5A2 Menometrolagi atau curet) paien yang lahir pada tanggal 15 oktober 1983,
pasien dtang ke RS dengan keluhan pendarahan pada vagina sejak 5 hari Sebelum Masuk
Rumah Sakit, Keluar darah merah kehitaman dengan gumpalan. 2 bulan yang lalu sempat
mengalami hal seperti itu juga, dirawat di RS karena mengalami pendaharan juga, haid
yang tidak teratur, nyeri perut saat hari pertama haid.

2. Setelah dilakukan tindakan

Ny. I (P5A2) , Pasien mengatakan masih keluar darah sudah 2 kali ganti pembalut, ,pasien
mengatakan nyerinya bertambah saat bergerak. Pasien mengatakan lemas dan luka bekas
kuret agak sakit, setelah diberikan edukasi mengenai mobilisasi gerak kanan dan kiri pasien
mengatakan minat melakukannya. Dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan TD :120/80
N: 82x/menit,S : 36,5 SpO2 : 98% . Ditemukan data penunjang yang dilakukan
pemeriksaan laboratorium yaitu Hemoglobin : 11,1 g/dl Hematokrit : 32,5%,Leukosit : 7,3
ribu/uL.
B. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Umum
a. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny.Idha Hariyansi
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 38 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sumber Informasi : Pasien
b. Keluhan Utama saat dikaji
Pasien mengatakan keluar darah sejak 5 hari yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang : Nyeri pada Abdomen dengan skala 4-6 dan
lemas
Riwayat Kesehatan Dahulu :-
d. Riwayat Kehamilan
 P5A2
 Kehamilan V : Pasca Pertama sudah 20 tahun
e. Faktor Predisposisi
-
f. Faktor Presipitasi
 Post Kuret
g. Terapi yang diberikan
 Farmakologis
 Cefadnaal
 Nonfarmakologis
 Teknik relaksasi nafas dalam
C. ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan Etiologi
DS: Nyeri Akut Agen pencedera fisik ( Post
(SDKI Edisi 1, Cetakan III, kuret dan trauma abortus )
 Pasien mengatakan
Kategori Psikologis,
nyeri bagian
abdomen dan lemas Subkategori Nyeri dan
DO: Kenyaman, D. 0077, hal.
172)
 Pasien tampak lemas
dan pucat
 Pemeriksaan TTV :
TD :120/80 N:
82x/menit,S : 36,5
SpO2 : 98%
 Pengkajian nyeri
PQRST:
P : Nyeri bagian
abdomen saat gerak
kanan kiri
Q: Nyeri Tertusuk
R: Abdomen bagian
bawah
S: Skala 6
T: Ketika bergerak
DS: Intoleransi Aktivitas (SDKI Kelemahan fisik, tirah
 Pasien mengatakan Edisi 1, Cetakan III, baring
lemas Kategori Fisiologis,
 Merasa tidak nyaman Subkategori Aktivitas dan
saat bergerak karna Istirahat, D.0056, hal. 128)
sakit dibagian
abdomen
DO:
 Pasien tampak lemas
dan pucat
 Pemeriksaan TTV :
TD : 122/72 mmhg
N : 88x/menit
S : 36,6
SpO2 : 99%
 Pengkajian nyeri
PQRST:
P : Nyeri bagian
abdomen saat gerak
kanan kiri
Q: Nyeri Tertusuk
R: Abdomen bagian
bawah
S: Skala 6
T: Ketika bergerak
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
SDKI SLKI SIKI
Nyeri Akut ditandai Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan pasien mengatakan keperawatan selama 2x24
nyeri bagian abdomen dan jam diharapkan masalah Observasi
1. Identifikasi lokasi,
lemas Pasien tampak Nyeri Akut teratasi dengan
karakteristik, durasi,
lemas dan pucat. kriteria hasil:
frekuensi, kualitas dan
Pemeriksaan TTV : TD Tingkat Nyeri (L.08066)
intensitas nyeri
:120/80 N: 82x/menit,S : 1. Tidak ada keluhan
2. Identifikasi skala nyeri
36,5 SpO2 : 98% nyeri
2. Ekspresi meringis 3. Identifikasi respons
Pengkajian nyeri nyeri non verbal
menurun
PQRST: 4. Identifikasi faktor yang
P : Nyeri bagian abdomen Status Kenyamanan memperberat dan
saat gerak kanan kiri 1. Klien dapat memperingan nyeri
Q: Nyeri Tertusuk merasakan nyaman Terapeutik
R: Abdomen bagian pada saat mobilisasi 1. Berikan
bawah kanan kiri Tekniknonfamakologis
2. Klien dapat tidur untuk mengurangi rasa
S: Skala 6
nyenyak nyeri (Teknik relaksasi
T: Ketika bergerak
nafas dalam)
(SDKI Edisi 1, Cetakan
2. Fasilitasi istirahat dan
III, Kategori Psikologis, tidur
Subkategori Nyeri dan Edukasi
Kenyaman, D. 0077, hal. 1. Jelaskan strategi
172) meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
3. Ajarkan Teknik
nonfamakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Energi (I.05178)

pasien mengatakan lemas keperawatan selama 2x24
merasa tidak nyaman saat jam diharapkan masalah Observasi
Intoleransi Aktivitas teratasi 1. Monitor lokasi dan
bergerak karna sakit
dengan kriteria: ketidaknyamanan
dibagian abdomen. Pasien Toleransi Aktivitas selama melakukan
tampak lemas dan pucat. (L.05047) aktivitas
Pemeriksaan TTV : TD 1. Kemudahan dalam
:120/80 N: 82x/menit,S : melakukan aktivitas Terapeutik
36,5 SpO2 : 98% sehari-hari 1. Lakukan Latihan
Pengkajian nyeri meningkat rentang grafik pasid
2. Keluhan lemas dan atau aktif
PQRST:
menurun 2. Fasilitasi duduk di sisi
P : Nyeri bagian abdomen 3. Kekuatan tubuh tempat tidur, jika tidur
saat gerak kanan kiri meningkat dapat berpindah atau
Q: Nyeri Tertusuk berjalan
 R: Abdomen bagian Ambulasi (L. 05038) Edukasi
bawah 1. Berjalan dengan 1. Anjurkan tirah baring
S: Skala 6 Langkah pelan
meningkat Kolaborasi
T: Ketika bergerak
2. Nyeri saat berjalan 1. Kolaborasi dengan ahli
Intoleransi Aktivitas gizi tentang cara
menurun
(SDKI Edisi 1, Cetakan meningkatkan asupan
III, Kategori Fisiologis, makanan
Subkategori Aktivitas dan Dukungan Ambulasi (I.
Istirahat, D.0056, hal. 06171)
128)
Observasi
1. Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulansi

Terapeutik
1. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi

Edukasi
Anjurkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal dan waktu No. DX Implementasi Paraf
Rabu, 27 Juli 2022 1 Memonitor tanda-tanda vital
08.10 Hasil :
 TD :120/80
 N: 82x/menit,
 S : 36,5
 SpO2 : 98%

08.20 1 Memonitor nyeri

Hasil: Nyeri pada bagian abdomen
skala 6, pasien tampak meringis saat
disentuh bagian abdomen bawah
09.30 1 Mengedukasi ibu untuk melakukan
mobilisasi kanan kiri
Hasil: Pasien memahami dan mencoba
pelan-pelan mobilisasi kanan kiri
 10.10 1 Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Hasil: Pasien memahami untuk
memonitor nyeri secara mandiri
10.45 1 Memberikan rasa kenyamanan pada
ibu
Hasil: Pasien tampak nyaman dan mulai
beristirahat
Kamis,28 Juli 2022 2 Memfasilitasi duduk di sisi tempat
14.05 tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Hasil: Pasien dapat duduk di tepi
tempat ditempat tidur secara perlahan
dengan bantuan
14.35 2 Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Hasil: Suami terlibat dalam
perpindahan posisi pada pasien
15.30 2 Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Hasil: Ahli gizi menganjurkan pasien
mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Dan Waktu Evaluasi
Rabu,27 Juli 2022 S:
Haid sejak tanggal 16/07/2022 sampai
sekarang
O:
Saat hendak membaringkan
badan terkadang pasien sedikit meringis
 TD :120/80
 N: 82x/menit,
 S : 36,5
 SpO2 : 98%
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
Kamis, 28 Juli 2022 S:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:
KFU baik
  TD : 122/72 mmhg
 N : 88x/menit
 S : 36,6
 SpO2 : 99%
A:
P5A2 P.Curet Hari-1
P:
 Cefadoxil
 Mefrodon
 Asam mefes
 SF
 Cek HB (11,1)
Intervensi Dilanjutkan Sebagian