VeR Forklin Perlukaan

No.…../443-12-30/VP/..
/2022
VISUM ET REPERTUM
No.…../443-12-30/VP/I/2020
Rantaupreapat,15 Juni 2020
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.X pada Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Rantauprapat, berdasarkan permintaan tertulis dari Polres Labuhanbatu tertanggal lima belas bulan
Juni tahun dua ribu dua puluh dua, dengan nomor surat:B317/VI/2022 menerangkan bahwa pada
tanggal lima belas bulan Junii tahun dua ribu dua puluh dua, pukul enam belas Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Umum Daerah Rantauprapat telah
melakukan pemeriksaan terhadap korban yang merupakan pasien yang menurut permintaan tertulis
tersebut memiliki keterangan sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------
Nama : Nurjannah---------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 36 Tahun----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : WNI-----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak sakit sedang
memakai kursi roda.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Menurut penuturan korban, sekitar tiga bulan yang lalu sebelum pemeriksaan (hari Rabu
tanggallimabelas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh, sekitar pukul enam belas Waktu
Indonesia Barat, pernah dirawat di Rumah Sakit Umum daerah rantauprapat dengan No Rekam
medis …….
3. Pada pemeriksaan fisik,didapatkan:-----------------------------------------------------------------------------------
a. Tanda vital: tekanan darah seratus enam per tujuh puluh milimeter air raksa; frekuensi nadi
tujuh puluhempat kali per menit; frekuensi nafas sembilan belas kali per menit; suhu tiga puluh
enam koma tujuhderajat Celsius.----------------------------------------------------------------------------------
4. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada punggung kaki kanan dengan jarak lima sentimeter dari ujung jari kelingking kaki kanan
dijumpai jaringan parut dengan ukuran tujuh kjoma lima sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter dan nyeri tekan tidak dijumpai
2) Pada punggung kaki kanan dengan jarak enam sentimeter dari ujung jari telunjuk kaki kanan
dijumpai bekas luka berbentuk lingkaran dengan ukurannol koma lima kali nol koma lima
sentimeter disertai pembengkakan dan nyeri tekani
KESIMPULAN : …………………………………………………………………………………………………….
Pada pemeriksaan terhadap korban seorang perempuan berusia tiga puluh enam tahun, ditemukan
beberapa bekas luka pada punggung kaki kanan disertai bengkak dan nyeri tekan akibat kekerasan
tumpul.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
No.…../443-12-30/VP/..
/2022
Luka-luka tersebut tidakmenimbulkan halangan dalam menjalankan pekerjaan / jabatan atau
pencaharian.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya,mengingat sumpah jabatan sesuai denganKitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.----------
Dokter Pemeriksa
Dr X
SIP :

VeR Forklin Perlukaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

VeR Forklin Perlukaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

VeR Forklin Perlukaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.…../443-12-30/VP/..

Rantaupreapat,15 Juni 2020

HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai