[Formulir Surety Bond]

PERMOHONAN PENGAJUAN
SURETY BOND
Cabang : ____________________

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Principal :

Alamat :

NPWP Perusahaan :
No. Telepon :
Nama Direktur :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh penjaminan berupa Surety Bond dari PT
Jamkrindo Syariah selaku Penjamin, dengan rincian sebagai berikut :

 Jaminan Penawaran  Jaminan Pemeliharaan

Jenis Jaminan :  Jaminan Pelaksanaan  Jaminan SP2D
(pilih salah satu)
 Jaminan Uang Muka  Jaminan Pembayaran

Obligee :

Alamat Obligee :

Nama Pekerjaan :

Nilai Pekerjaan / HPS :

Nilai Jaminan :
Jangka Waktu :

No. Dasar Dokumen :

Tgl. Dasar Dokumen :

Format Jaminan :

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya.

Bandar Lampung,…………………………………2022

(…………………………………….)

www.jamkrindosyariah.co.id
[Formulir Surety Bond]

SURAT PENGAKUAN DAN KESANGGUPAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Sehubungan dengan Penjaminan yang diterbitkan oleh PENJAMIN yaitu PT PENJAMINAN JAMKRINDO SYARIAH
dengan rincian :
Nama Proyek :

Dasar Dokumen :
Jangka Waktu :
Maka kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. ___________________________ dalam jabatannya sebagai _________________ dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut dan oleh karenanya berdasarkan Akta Notaris terakhir No. , dengan demikian
berhak mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama
______________________________________, untuk selanjutnya disebut TERJAMIN.

II. __________________________ dalam jabatannya sebagai _________________ dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut dan oleh karenanya berdasarkan Akta Notaris terakhir No. dengan demikian
berhak mewakili Direksi, dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas
nama_____________________________________, untuk selanjutnya disebut INDEMNITOR.
Masing-masing sebagai TERJAMIN dan INDEMNITOR maupun masing-masing ahli waris, pelaksana, pengurus,
pengganti dan orang-orang yang ditunjuk untuk itu, baik bertindak secara hukum atas nama pribadi maupun
perusahaan, secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan ini kami menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk membayar ganti rugi kepada PENJAMIN suatu jumlah yang sama besarnya dengan jumlah
yang dibayarkan oleh PENJAMIN kepada OBLIGEE, dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal penerimaan
pemberitahuan tentang pembayaran klaim dari PENJAMIN, serta membebaskan dan/atau
menghindarkannya dari segala kerugian terhadap usaha tindakan berupa tagihan, tuntutan, tanggung jawab,
kehilangan atau biaya apapun.
2. Apabila terjadi Klaim, maka surat pernyataan ini secara otomatis berfungsi sebagai Surat Pengakuan Hutang,
yang oleh karenanya segala akibat atas hutang tersebut secara efektif langsung berlaku terhadap TERJAMIN
dan/atau INDEMNITOR, termasuk namun tidak terbatas menetapkan seluruh aset bergerak dan tidak
bergerak milik TERJAMIN dan/atau INDEMNITOR menjadi agunan atas hutang tersebut. .
3. PENJAMIN berhak melakukan penagihan melalui PIHAK KETIGA yang telah bekerjasama dengan
PENJAMIN, dimana penagihan tersebut diperbolehkan untuk menarik maupun mengeksekusi asset
bergerak maupun tidak bergerak yang dimiliki perusahaan dan/atau pribadi TERJAMIN termasuk namun
tidak terbatas yang dimiliki pengurus TERJAMIN dan/atau INDEMNITOR untuk melunasi hutang atas ganti
rugi tersebut.
4. Berkewajiban kepada PENJAMIN untuk memberikan pembayaran dari OBLIGEE atas sisa pembayaran
TERJAMIN, sebesar utang TERJAMIN kepada PENJAMIN apabila masih ada kekurangan dalam
pembayaran tersebut diatas, kewajiban tersebut tetap menjadi kewajiban TERJAMIN untuk melunasinya
kepada PENJAMIN. PENJAMIN tetap berhak menerima pembayaran ganti rugi dari TERJAMIN dan/atau
INDEMNITOR, sekalipun terjadi kesepakatan antara kami dengan OBLIGEE dalam hal tanggung jawab dan
atau besarnya pembayaran kerugian kepada OBLIGEE.
5. PENJAMIN mempunyai Hak Preference dalam hal TERJAMIN dan/atau INDEMNITOR dilikuidasi/pailit serta
INDEMNITOR melepaskan hak istimewa sebagaimana diatur dalam KUHPERDATA pada Pasal
1430,1831,1837,1846,1847,1848 dan1849.
6. Apabila dalam waktu sebagaimana dimaksud angka 1 di atas, kami belum melaksanakan seluruh
pembayaran ganti rugi kepada PENJAMIN, maka kami bersedia untuk dikenakan sanksi, baik secara
administrasi (black list) di seluruh lembaga keuangan, maupun hukum yang berlaku baik secara perdata
maupun pidana dari PENJAMIN.

Pernyataan kesediaan membayar ganti rugi ini tunduk pada Hukum Indonesia dan memilih domisili hukum dan
tetap di Kepaniteraan Pengadilan Agama Jakarta Pusat. Surat pernyataan kesediaan membayar ganti rugi ini
dibuat dan ditandatangani di _____________________ pada tanggal __________________ bermaterai cukup dan memiliki
kekuatan hukum.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

INDEMNITOR TERJAMIN

Materai 10.000
www.jamkrindosyariah.co.id
 (………………………………………)
(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa, merupakan perwakilan yang sah bertindak dan untuk atas nama Perusahaan.
Bersama ini menerangkan :
1. Bahwa seluruh informasi, data, dan/atau dokumen yang diberikan atau disampaikan kepada PT
Penjaminan Jamkrindo Syariah adalah valid, benar dan dengan itikad baik serta tanpa ada yang
disembunyikan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan termasuk namun tidak terbatas pada;
a. Penerima Jaminan dan/atau Terjamin terbukti memberikan informasi, data, atau dokumen
palsu;
b. Penerima Jaminan dan/atau Terjamin terbukti menyembunyikan informasi, data atau
dokumen yang tidak sesuai dengan ketentuan Penjaminan Syariah; dan/atau
c. Terbukti adanya itikad buruk dari Penerima Jaminan dan/atau Terjamin.

PT Penjaminan Jamkrindo Syariah akan menggunakan haknya menurut Peraturan Perundang-

Undangan yang berlaku yang tidak terbatas pada Peraturan Otoritas Jasa Keuangan dan lainnya
untuk melakukan pembatalan atas Penjaminan serta tindakan yang dibenarkan oleh hukum
lainnya.
3. Bahwa dengan ini Saya yang bertanda tangan menyatakan secara sadar dan tanpa paksaan
serta tekanan dari pihak manapun dalam proses penerbitan Surat Pernyataan ini mengikatkan
diri untuk tunduk kepada seluruh isi atas Surat Pernyataan ini serta tidak akan melakukan
tindakan-tindakan yang bertentangan dengan Hukum Negara Republik Indonesia.
4. Bahwa yang bertanda tanggan dalam surat ini bersedia menerima konsekuensi hukum dalam
hal terjadi kegiatan dan/atau perbuatan yang bertentangan dengan Hukum Negara Republik
Indonesia
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, ……,…………………………….
Yang menyatakan,

Materai

__________________________