Manulife Indonesia

Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. GF dan South Tower Lt 3-14 |
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46. Jakarta 12930.
Customer Contact Center: 021-2555 7777,
Bebas pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta: 0800-1-606060
Email: [email protected] | Website: www.manulife.co.id

• ISI/LENGKAPI/CORET APABILA PERLU I BERI TANDA “√“ DALAM KOTAK PILIHAN I JIKA PENGISIAN SALAH, HARAP DICORET & DITANDATANGANI (DILARANG MENGGUNAKAN TIP EX) I DATA WAJIB DIISI DENGAN
BERNAR & LENGKAP I JANGAN MENANDATANGANI FORMULIR DENGAN KEADAAN KOSONG

SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING BANK BNI

Terkait dengan pembayaran Premi/Kontribusi asuransi melalui autodebit rekening bank atas Polis dengan data yang ada di bawah ini, maka Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama Pemegang Rekening :

Nomor Rekening (Rupiah) :

Bank : B N I

Cabang :

Alamat Pemegang Rekening :

Kode Pos : Kota : Negara :

Nomor Identitas :
Kode
Nomor Telepon : Rumah : Area -

HP : Kode -
Area
Seluler :

Alamat E-mail :
Yang untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”, dengan ini memberikan kuasa kepada PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”) untuk mendebit
rekening bank milik saya pada bank tersebut di atas guna keperluan pembayaran Premi/Kontribusi atas Polis sebagai berikut:

Nomor Polis :

Nama Lengkap pemegang Polis :

Jumlah Premi (Rupiah) :

(atau sejumlah Premi/Kontribusi yang ditagih dan ditetapkan dari waktu ke waktu oleh Penerima Kuasa berikut biaya-biaya yang timbul, termasuk biaya transaksi perbankan sebagaimana dimaksud
Penerima Kuasa yang disepakati antara Pemegang Polis dan Penerima Kuasa. Penerima Kuasa akan mengirimkan kepada bank data tagihan sebagai dasar bagi bank untuk melakukan pendebitan
rekening saya. Untuk Premi/Kontribusi dalam mata uang USD, pendebitan dilakukan dalam mata uang Rupiah, dengan kurs yang dikeluarkan oleh Penerima Kuasa yang berlaku pada saat pendebitan)
Yang selanjutnya disebut sebagai “Pemegang Polis”.
Hubungan Pemilik Rekening dengan Pemegang Polis (Dalam hal Pemilik Rekening bukan Pemegang Polis) :

Suami/Istri Orang tua Kandung Anak Kandung kakak/Adik Kandung

Berdasarkan pemberian kuasa dari Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa sebagaimana tersebut di atas, maka Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan telah membaca, memahami,
menyetujui dan melengkapi hal-hal dalam Surat Kuasa Pembayaran Premi/Kontribusi melalui Autodebit Rekening Bank sebagai berikut:
1. Mendaftarkan dan memberikan akses atas rekening Pemberi Kuasa pada bank sebagaimana tersebut di atas ("Rekening") kepada Penerima Kuasa ke dalam sistem autodebit yang
berlaku pada bank dimana Rekening tersebut berada ("Bank").
2. Mendebit secara berkala dari Rekening Pemberi Kuasa melalui sistem autodebit sebesar total jumlah dana yang harus dibayar kepada Penerima Kuasa ("Premi/Kontribusi") untuk
selanjutnya dikredit/dipindah bukukan ke rekening Penerima Kuasa yang terdapat pada Bank.
3. Pendebitan Premi/Kontribusi Polis akan dilakukan pada setiap tanggal pendebitan secara otomatis. Apabila tanggal pendebitan sebagaimana dimaksud di atas jatuh pada hari libur
Bank, maka pendebitan rekening akan dilakukan pada hari kerja Bank berikutnya.
4. Memberi izin/kuasa/persetujuan pada Bank untuk menyerahkan/mengungkapkan kepada Penerima Kuasa data-data Pemberi Kuasa terkait dengan kewajiban pembayaran
Premi/Kontribusi atas Polis Saya/Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa, termasuk tetapi tidak terbatas pada penyerahan nama dan nomor rekening, dan hal tersebut bukanlah
merupakan pelanggaran atas ketentuan rahasia bank sebagaimana diatur dalam peraturan perundangundangan yang berlaku terkait dengan kerahasiaan bank, berikut segenap
perubahan dan peraturan pelaksanaannya. Pemberi Kuasa dengan ini membebaskan Bank terhadap setiap dan seluruh gugatan, klaim, atau tuntutan yang berkaitan dengan
pengungkapan Kerahasiaan Bank dan/atau Data-Data Konsumen tersebut.
11 dari
dari 22
5. Terkait dengan pendebitan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini, Pemberi Kuasa akan senantiasa menyediakan dana yang cukup pada rekening Pemberi
Kuasa sebelum pendebitan dilakukan dan menjaga rekening Pemberi Kuasa dalam keadaan aktif. Apabila saat dilakukan pendebitan dilakukan ternyata saldo pada rekning Pemberi
Kuasa tidak mencukupi, maka Bank tidak berkewajiban untuk melaksanakan pendebitan dan pengkreditan/pemiindahbukuan tersebut, dan karenanya tidak menghapus kewajiban
Pemegang Polis atas pembayaran Premi/Kontribusi Polis Asuransi sesuai ketentuan Polis.
6. Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini berlaku untuk: (i) pemberian kuasa debit rekening; dan/atau (ii) membatalkan atau mengganti, mencabut Surat Kuasa sebelumnya yang
diberikan Pemberi Kuasa. Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan Surat Kuasa Pendebitan Rekening ini berlaku sejak tanggal diterimanya Surat Kuasa Pendebitan rekening
ini oleh Bank dan tidak akan berakhir oleh karena sebab apapun juga termasuk sebab-sebab berakhirnya kuasa yang dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata kecuali apabila ada pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa dan pencabutannya telah mendapatkan persetujuan tertulis dari Penerima Kuasa serta surat
pencabutan tersebut berlaku efektif selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal diterimanya secara tertulis surat pencabutan kuasa dari Pemberi Kuasa dan telah
diberitahukan kepada bank.
7. Apabila pendebitan Premi/Kontribusi yang dilakukan pada tanggal pendebitan tidak berhasil dan sudah dilakukan pengulangan pendebitan pada jadwal pendebitan Premi/ Kontribusi
yang telah ditentukan oleh Penerima Kuasa namun masih belum berhasil, maka Penerima Kuasa dapat menghentikan pengulangan pendebitan dan secara otomatis surat kuasa
pendebitan rekening ini menjadi tidak berlaku/dihentikan/dicabut, dan metode pembayaran Premi/Kontribusi Polis diubah menjadi transfer, sehingga Pemberi Kuasa/Beneficial
Owner berkewajiban melakukan pembayaran Premi/Kontribusi melalui transfer bank. Penerima Kuasa akan memberitahukan secara tertulis terkait Perubahan cara pembayaran
Premi/Kontribusi tersebut.
8. Apabila pada tanggal jatuh tempo berikut dana pada rekening tidak sebesar Premi/Kontribusi tertunggak, maka Penerima Kuasa berhak mendebit jumlah tersekat dari Premi/
Kontribusi tertunggak.
9 Apabila pada saat dilakukan pendebitan ternyata rekening Saya telah tidak aktif/dormant/tutup, sehingga Bank tidak dapat melakukan pendebitan, maka secara otomatis Surat Kuasa
Pendebitan Rekening ini menjadi tidak berlaku/dihentikan/dicabut, dan metode pembayaran Premi/Kontribusi Polis diubah menjadi transfer, sehingga Pemberi Kuasa/ Beneficial
Owner berkewajiban melakukan pembayaran Premi/Kontribusi melalui trasnfer bank. Penerima Kuasa akan memberitahukan secara tertulis terkait Perubahan cara pembayaran
Premi/Kontribusi Polis tersebut.
10. Dalam hal terdapat perubahan tanggal pendebitan, atau perubahan lainnya, yaitu perubahan sistem Autodebit atau spesifikasi produk, maka Pemberi Kuasa setuju bahwa Surat Kuasa
Pendebitan Rekening ini secara otomatis berlaku terhadap perubahan dimaksud dan karenanya tidak diperlukan lagi pemberian kuasa lainnya kepada Penerima Kuasa.
11. Apabila Pemberi Kuasa ingin membatalkan atau mencabut Surat Kuasa ini maka Pemberi Kuasa wajib memberitahukan secara tertulis paling lambat 14 hari kerja sebelum tanggal
pembatalan Surat Kuasa yang dikehendaki.
12. Pemberi kuasa atau Beneficial Owner, dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Penerima Kuasa dengan hak subtitusi untuk: menggunakan, mengung-
kapkan, menyediakan data/informasi mengenai pemberi Kuasa yang diperoleh dan dikumpulkan oleh Penanggung atau afiliasinya kepada pijak yang berkepentingan (termasuk
namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan, asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun luar negeri) baik yang memiliki
kerja sama dengan Penerima Kuasa atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran kalim, dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan Polis Pemberi Kuasa maupun untuk
penawaran produk asuransi atau produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan anti pencucian uang, suap dan anti-teroris atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan
dengan setiap pidana/perdata atau proses arbitrasem investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit, atau pemeriksaan) yang Penerima Kuasa, afiliasi,
karyawan atau agen dikenakan atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman Penerima Kuasa dan kode etik Penanggung, hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
13. Apabila Pemegang Polis, Pemberi Kuasa/Pemegang Kartu/Beneficial Owner menandatangani surat atau dokumen pendukungnya di luar negeri, maka dokumen tersebut harus
ditandatangani dan dinotarisasi di depan pejabat notaris publik setempat serta dilegalisasi oleh pejabat Konsulat Jendral/Kedutaan Besar Republik Indonesia di lokasi terdekat di
negara tempat tinggal atau tempat Pemberi kuasa berada.
14. Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa Pendebitan rekening ini secara langsung membatalkan/mencabut/menghentikan Surat Kuasa Pembayaran Premi/Kontribusi Asuransi melalui
Autodebit Rekening Bank sebelumnya (jika ada).
15. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini, termasuk kebenaran informasi yang diberikan dalam Surat Kuasa Pembayaran Premi/Kontribusi Asuransi
melalui Autodebit Rekening Bank ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dan Pemberi Kuasa setuju untuk menjamin dan membebaskan Bank dan Manulife Indonesia
dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk Pemberi Kuasa sendiri, serta dari segala kerugian dan risiko (termasuk namun tidak
terbatas pada adanya kesalahan data nominal pendebitan yang diberikan oleh Penerima Kuasa kepada bank, adanya sengketa antara Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa dan atau
keterlambatan Pemberi Kuasa dalam mengirimkan surat pencabutan kuasa yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud
dalam Surat Kuasa Pembayaran Premi/Kontribusi Ausaransi melalui Autodebit Rekening Bank ini dan Penerima Kuasa dari segala tuntutan dalam bentuk apapun dan/atau gugatan
dari pihak ketiga manapun.
16. Sebagai lampiran Surat Kuasa Pembayaran Premi/Kontribusi melalui Autodebut Rekening Bank ini, Saya/Pemberi Kuasa dengan ini melampirkan:
a. Fotokopi buku tabungan halaman pertama. (Nama & Tandatangan nasabah harus sesuai dengan KTP/Paspor); dan
b. Fotocopy KTP/ Paspor

Catatan:
1. Mohon tanda tangan sesuai dengan kartu identitas yang dilampirkan pada Surat Kuasa ini.
2. Jika terdapat coretan/penebalan di setiap pengisian kolom pada Surat Kuasa ini maka wajib ditandatangani oleh Pemberi Kuasa.
3. Apabila masih terdapat Polis lain selain Nomor Polis sebagaimana tertulis di atas harap ditulis dalam Surat Kuasa Pendebitan Rekening terpisah.

Demikian Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya,

Ditandatangani di : Tanggal : / / (tgl/bln/thn)

Pemberi Kuasa/Pemegang Rekening Pemegang Polis

(Materai)

Nama Lengkap dan tanda Tangan Nama Lengkap dan tanda Tangan

2 dari 2