SURAT KEPUTUSAN

KEPALA SMA NEGERI 1 TABANAN

Nomor: B.31.420/2390/SMAN1.Tbn/DISDIKPORA

TENTANG

TIM SUPERVISI DAN PENILAIAN KINERJA GURU

TAHUN AJARAN 2022/2023

KEPALA SMA NEGERI 1 TABANAN

Menimbang : Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di SMA Negeri 1 Tabanan

diperlukan dilakukan kontrol pelaksanaan proses belajar mengajar.

Mengingat : 1. Undang-undang RI No 20 thn 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

(Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RI
Tahun 2015 Nomor 45);

2. Undang-undang RI Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

3. Undang – Undang RI Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
4. Peraturan Pemerintah RI No. 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas PP
Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara RI Tahun 2010 Nomor 112);
5. Instruksi Presiden RI No. 1 Tahun 2010 Tentang Percepatan Pelaksanaan
Prioritas Pembangunan Nasional Tahun 2010, Khusunya Pada Prioritas No. 2
Bidang Pendidikan Tentang Penyempurnaan Kurikulum dan Metode
Pembelajaran Aktif Berdasarkan Nilai-Nilai Budaya Bangsa Untuk
Membentuk Daya Saing Dan Karakter Bangsa;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2017tentang Perubahan atas PP No.
74 tahun 2008 tentang Guru dan Dosen;
8. Peraturan Pemerintah RI No. 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
9. Perpres RI No. 87 Tahun 2017 tentang Penguatan Pendidikan Karakter
10. Permendiknas RI No. 16 Tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik
dan Kompetensi Guru;
11. Permendiknas RI No. 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan
Dasar dan Menengah;
12. Permendikbud RI No. 62 tahun 2014 tentang Kegiatan Ekstrakurikuler pada
Pendidikan Dasar dan Menengah;
13. Permendikbud No. 63, Tahun 2014 tentang; Pendidikan, Kepramukaan;
14. Permendikbud RI No. 79 Tahun 2014, tentang Muatan Lokal Kurikulum 2013;
15. Permendikbud No. 111 Tahun 2014, tentang Bimbingan Konseling (BK) pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;
16. Permendikbud Nomor 23 Tahun 2015 tentang Penumbuhan Budi Pekerti
17. Permendikbud RI No.8 Tahun 2016 tentang Buku yang digunakan oleh satuan
pendidikan;
18. Permendikbud RI No 18 Tahun 2016 tentang Pengenalan Lingkungan Sekolah
Bagi Siswa Baru.
19. Permendikbud RI No. 28 Tahun 2016 tentang Sistem Penjaminan Mutu
Pendidikan Dasar dan Menengah;
20. Permendikbud RI No. 75 Tahun 2016 tentang Komite Sekolah;
21. Permendikbud RI Nomor 13 Tahun 2018 tentang Badan Akreditasi Nasional
Sekolah/Madrasah dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Anak Usia Dini
dan Pendidikan Non formal;
22. Permendikbud RI Nomor 15 Tahun 2018 Tentang Pemenuhan Beban Kerja
Guru, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
23. Permendikbud RI Nomor 20 tahun 2018 tentang Penguatan Pendidikan
Karakter pada Satuan Pendidikan Formal;
24. Permendikbud RI Nomor 1 Tahun 2021 tentang Penerimaan Peserta Didik
Baru (PPDB) pada Taman Kanak-kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah
Pertama, Sekolah Menengah Atas dan Sekolah Menengah Kejuruan;
25. Permendikbud RI Nomor 22 Tahun 2020 Tentang Rencana Strategis
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2020-2024;
26. Kepmendikbud RI Nomor 719 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kurikulum Pada Satuan Pendidikan dalam Kondisi Khusus;
27. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomor 03/ KB/ 2021,
Nomor 384 Tahun 2021, Nomor HK.01.08/ MENKES/ 4242/2021, dan Nomor
440-717 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
Terbatas di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
28. Peraturan Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah No 97/D/HK/
2019 Tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Penguatan Pendidikan
Karakter pada Satuan Pendidikan Formal;
29. Kepmendikbud RI Nomor 719 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kurikulum Pada Satuan Pendidikan dalam Kondisi Khusus;
30. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 14 Tahun 2019
Tentang Penyederhanaan RPP;
31. Peraturan Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah No 97/D/HK/
2019 Tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Penguatan Pendidikan
Karakter pada Satuan Pendidikan Formal;
32. Permendikbudristek Nomor 40 Tahun 2021 Tentang Penugasan Guru Sebagai
Kepala Sekolah;
33. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 87,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6676) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2022 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6762);
34. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Dan Teknologi Republik
Indonesia Nomor 40 Tahun 2021 Tentang Penugasan Guru Sebagai Kepala
Sekolah;
35. Peraturan menteri pendidikan, kebudayaan, riset, dan teknologi republik
indonesia nomor 5 tahun 2022 tentang standar kompetensi lulusan pada
pendidikan anak usia dini, jenjang pendidikan dasar, dan jenjang pendidikan
menengah;
36. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Dan Teknologi Republik
Indonesia Nomor 7 Tahun 2022 Tentang Standar Isi Pada Pendidikan Anak
Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar, Dan Jenjang Pendidikan Menengah;
37. Peraturan menteri pendidikan, kebudayaan, riset, dan teknologi republik
indonesia nomor 16 tahun 2022 tentang standar proses pada pendidikan anak
usia dini, jenjang pendidikan dasar, dan jenjang pendidikan menengah;
38. Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Dan Teknologi Republik
Indonesia Nomor 21 Tahun 2022 Tentang Standar Penilaian Pendidikan Pada
Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang Pendidikan Dasar, Dan Jenjang
Pendidikan Menengah;
39. Keputusan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen Pendidikan
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor
008/H/Kr/2022 Tentang Capaian Pembelajaran Pada Pendidikan Anak Usia
Dini, Jenjang Pendidikan Dasar, Dan Jenjang Pendidikan Menengah Pada
Kurikulum Merdeka.
40. Peraturan Gubernur Bali No. 20 Tahun 2013 Tentang Bahasa, Aksara dan
Sastra Daerah Bali pada Pendidikan dasar dan Menengah;
41. Peraturan Gubernur Bali No. 79 Tahun 2018 Tentang Hari Penggunaan Busana
Adat Bali;
 42. Peraturan Gubernur Bali No. 80 Tahun 2018 tentang Perlindungan dan
Penggunaan Bahasa, Aksara dan Sastra Bali serta Penyelenggaraan Bulan
Bahasa Bali;
43. Surat Edaran Kepala Disdikpora Provinsi Bali Nomor 420/4992/Dispendik
Tahun 2007 tentang Muatan Lokal Wajib;
44. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Bali Nomor: 420/ 1636/BPTP/
DISDIKPORA tentang Kalender Pendidikan Tahun Pelajaran 2022/ 2023;
45. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Bali Nomor: B.31.420/ 41406/
SMA/ DIKPORA tentang Penetapan Tim Pengembang Kurikulum SMA
Tingkat Provinsi Bali;
46. Surat Edaran Sekretaris Jendral Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 15 Tahun 2020 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Belajar Dari
Rumah Dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19);
47. Peraturan Gubernur Bali No. 20 Tahun 2013 Tentang Bahasa, Aksara dan
Sastra Daerah Bali pada Pendidikan dasar dan Menengah;
48. Peraturan Gubernur Bali No. 79 Tahun 2018 Tentang Hari Penggunaan Busana
Adat Bali;
49. Peraturan Gubernur Bali No. 80 Tahun 2018 tentang Perlindungan dan
Penggunaan Bahasa, Aksara dan Sastra Bali serta Penyelenggaraan Bulan
Bahasa Bali;
50. Surat Edaran Kepala Disdikpora Provinsi Bali Nomor 420/4992/Dispendik
Tahun 2007 tentang Muatan Lokal Wajib;
51. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Bali Nomor: B.31.420/ 41406/
SMA/ DIKPORA tentang Penetapan Tim Pengembang Kurikulum SMA
Tingkat Provinsi Bali;
52. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Bali Nomor: B.31.420/ 24694/
SMA/ DIKPORA tentang Kalender Pendidik Provinsi Bali Tahun Pelajaran
2022/2023;
53. Kurikulum Operasional SMA Negeri 1 Tabanan Tahun Pelajaran 2022/2023;
54. Hasil Rapat Dewan Guru tanggal 20 Juni 2022;
55. Perubahan personil dan program sekolah di Semester 1 Tahun Pelajaran
2022/2023.

Memperhatikan : 1. Visi dan Misi SMA Negeri 1 Tabanan

2. KOSP SMA Negeri 1 Tabanan Tahun Pelajaran 2022/2023
3. Peraturan Akademik SMA Negeri 1 Tabanan
4. Rapat Kerja SMA Negeri 1 Tabanan 2022
 Memutuskan

Menetapkan : Tim Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru Tahun Ajaran 2022/2023

Demikian surat keputusan ini, jika di kemudian hari ada kekeliruan maka akan diubah
dengan surat keputusan baru sesuai ketentuan yang berlaku di SMA Negeri 1 Tabanan.

Ditetapkan di Tabanan
Pada tanggal, 20 Juli 2022
Kepala SMA Negeri 1 Tabanan,

I Nyoman Surjana, S. Pd., M.Pd.

NIP. 19650412 198703 1 026

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali di Denpasar.
2. Petugas yang bersangkutan
3. Arsip.
 Lampiran I: Susunan Tim Supervisi dan Penilaian Kinerja Guru
SMA Negeri 1 Tabanan Tahun Ajaran 2022/2023
Nomor : B.31.420/2390/SMAN1.Tbn/DISDIKPORA
Tanggal : 20 Juli 2022

TIM SUPERVISI DAN PENILAI KINERJA GURU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Penanggung Jawab Merangkap Penilai:

I Nyoman Surjana, S. Pd., M.Pd. (Kepala SMA Negeri 1 Tabanan)

Koordinator Merangkap Penilai:

I Wayan Suardana, S. Pd., M. Pd. (Waka Kurikulum)

Anggota Penilai:

1. Drs. I Wayan Sueca, M.Pd.

2. Ayu Trisna Dewi Prihatini, S. Pd.

3. Ni Wayan Kompiang Kusumawati, S.Si., M.Pd.

4. I Nyoman Wirya, S. Pd.

5. I Wayan Sukanadra, S.Pd.

6. Yetty Artasari, S. Pd., M. Pd.

7. Gst Ayu Ratih Parinithi, S.Pd, M.Pd.

Seksi Dokumentasi:

Ayu Hita Saraswati, S. Sos. H

Ditetapkan di Tabanan
Pada tanggal, 19 Juli 2021
Kepala SMA Negeri 1 Tabanan,

I Nyoman Surjana, S. Pd., M.Pd.

NIP. 19650412 198703 1 026
 Lampiran II: Daftar Nama Penilai dan Guru SMA Negeri 1
Tabanan Tahun Ajaran 2022/2023
Nomor : B.31.420/2390/SMAN1.Tbn/DISDIKPORA
Tanggal : 20 Juli 2022

DARTAR NAMA PENILAI DAN GURU SMA NEGERI 1 TABANAN

TAHUN AJARAN 2022/2023

Nama Penilai No Nama Guru Mata Pelajaran

.
I Nyoman Surjana, S. 1.
Drs. I Wayan Sueca, M.Pd. Matematika
Pd., M.Pd.
2. I Wayan Suardana, S.Pd., M.Pd. Biologi
3. I Wayan Sukanadra, S. Pd. Matematika
4. Ni Wayan Kompiang
Fisika
Kusumawati, S.Si., M.Pd.
5. Yetty Artasari, S. Pd., M. Pd. Bahasa Ingris
6. Ayu Trisna Dewi Prihatini,
Kesenian/Prakarya
S.Pd.
7. I Nyoman Wirya, S.Pd. Guru Pembimbing
8. Drs. I Ketut Subagia Biologi
9 Gusti Ayu Ratih Parinithi,
Bahasa Indonesia
S.Pd., M.Pd.
10. Dewa Ayu Ketut Ariasih, SE., Ekonomi/Akuntansi,
Ak. PKWU
11. Gede Wirang Witular, S.Sos. Sosiologi
12. Agung Harry Sunjaya Sapanca,
Kesenian/Prakarya
S.Pd., M.Pd.

I Wayan Suardana, S.Pd., 1.

Ni Made Ayu Parmita Bahasa Indonesia
M.Pd.
2. Eka Apriliyana Bahasa Indonesia
3. Martina Ni Luh Suriyati, S.Si. Kimia, PKWU
4. Luh De Julia Artayani, S.Pd. Biologi
5. Ni Putu Yunita Susandi Putri,
TI
S.Pd.
6. Venty Indriatna, S.Pd. TI
7. Komang Anik Wahyunandini,
Biologi
S. Pd
8 Ni Putu Dina Sutarniti, S. Pd Biologi

Drs. I Wayan Sueca, 1.

I Wayan Adi Sudewa, S.Pd. Matematika
M.Pd.
2. I Made Edi Suryawan, S.Pd. Matematika
3. Sagung Putri Cintya Dewi,
Matematika
S.Pd.
4. Kadek Yoga Pradina, S. Pd Kimi, KWU
5. Putu Indra Pradhana, S. Pd Matematika
6. Ni Putu Sita Mayanti Sukma, S.
Matematika
Pd
7. I Made Arif Widmantara, S. Pd Geografi

Ayu Trisna Dewi 1.

Ni Luh Putu Eka Suryanti, SH. PKn
Prihatini, S. Pd.
2. I Gusti Putu Eva Rusiana, S.Pd. PKn
3. Ekonomi/Akuntansi,
Dra. Ni Ketut Nurmini, M.Pd.
PKWU
4. Dra. Ni Luh Komang Sri
Sejarah
Narawati
 Nama Penilai No Nama Guru Mata Pelajaran
.
5. Sayu Putu Yastuti, S. Pd., M.
Bahasa Inggris
Pd.
6. Ni Luh Gede Juli Antari, S.Pd. Kesenian/Prakarya
7. Ni Made Suparwi, S.Pd. Kesenian/Prakarya

Ni Wayan Kompiang 1.
Kusumawati, S.Si., Drs. I Made Suwidana Fisika
M.Pd.
2. I Made Budiarta, S. Pd. Fisika
3. Ni Made Kartika Rismayanti, S.
Fisika, PKWU
Pd.
4. Dra. Ni Made Rai Sosiologi
5. I Gede Putu Wirayasa, S.Pd. Geografi
6. SG. Laksmi Widi Candra Astiti,
Bahasa Daerah
S. Pd
7. I Gusti Ngurah Arya Putra, S.
Bahasa Daerah
Pd

Yetty Artasari, S. Pd., M. 1. Ni Wayan Kurnia Wagiswari,

Agama Hindu
Pd. S.Ag.
2. I Putu Giantara, S.Ag. Agama Hindu
3. I Wayan Dedy Nurhadi Wijaya,
Agama Hindu
S.Fil.H.
4. Ni Luh Putu Indrawati, S.Pd. Bahasa Indonesia
5. Ni Putu Mas Asri , S.Pd Bahasa Indonesia
6. Masniatul Ilmiah, S. Pd. I Agama Islam
7. Luh Putu Restu Adi Utami, S.
Bahasa Inggris
Pd, M.Pd
8. Ni Kadek Ayu Kristinawati, S.
Sejarah
Pd

I Nyoman Wirya, S. Pd. 1. Ni Ketut Rining, S.Pd. Guru Pembimbing

2. I Ketut Suarnata, S.Pd. Guru Pembimbing
3. Ni Wayan Suciatini, S.Pd. Guru Pembimbing
4. I Putu Anggi Subagia, S.Pd. Guru Pembimbing
5. Gst. A. Md. Sadia Astika, S.Pd. Penjaskes
6. I Dewa Made Suwika Antara,
Penjaskes
S.Pd.
7. Ni Nyoman Dwitayanti, S.Pd. Penjaskes
8. Kadek Dedy Teriana, S.Pd. Penjaskes

I Wayan Sukanadra, 1.
Made Ayu Verayanti, S.S. Bahasa Jepang
S.Pd.
2. Ni Kadek Eli Susari, S.S. Bahasa Jepang dan KWU
3. I Made Sugidarmawan, S.Pd. B. Bahasa Bali
4. Gusti Ayu Made Sukraningsih,
Kimia
S.Pd.
5. Ni Putu Sutariani, S.Pd., M.Pd. Kimia
6. Ni Putu Asistia Pratiwi, S. Pd. Matematika

Gst Ayu Ratih Parinithi, 1.

Eka Karyna Mandasari Bahasa Inggris
S.Pd, M.Pd.
2. Bimbi Lestari, S. Pd. B Agama Budha
3. Yuliana Astuti Jeharum, S. Pd. Sejarah
4. Ni Gusti Ayu Made Puriani, S.
Bahasa Bali
Pd.B
5. Eni Ilyani, S. Pd Fitria Purwantini, S.Pd
Nama Penilai No Nama Guru Mata Pelajaran
.
6. Ni Luh Sriyani, S.Pds. Sosiologi
7. Fitria Purwantini, S.Pd Ekonomi

Ditetapkan di Tabanan
Pada tanggal, 20 Juli 2022
Kepala SMA Negeri 1 Tabanan,

I Nyoman Surjana, S. Pd., M.Pd.

NIP. 19650412 198703 1 026
 Lampiran III: Tugas dan Fungsi Tim Penilai dan Guru SMA
Negeri 1 Tabanan Tahun Pelajaran 2022/2023
Nomor : B.31.420/2390/SMAN1.Tbn/DISDIKPORA
Tanggal : 20 Juli 2022

TUGAS DAN FUNGSI TIM PENILAI DAN GURU SMA NEGERI 1 TABANAN
TAHUN AJARAN 2022/2023

I. Penanggung jawab:
Bertanggung jawab atas terselenggaranya kegiatan supervisi guru demi terwujudnya
pelayanan pendidikan yang prima menuju visi dan misi sekolah, serta tercapainya standar
kompetensi lulusan.
II. Koordintaor:
Mengoordinasikan Tim Supervisi dan Penilai Kinerja Guru untuk menyusun program
supervisi dan Penilai Kinerja Guru, melaksanakan program, mengevaluasi program, serta
melaporkannya kepada lembaga melalui penangung jawab kegiatan.
III. Anggota:
1. Membuat program supervisi.
2. Membuat instrumen supervisi.
3. Membuat jurnal supervisi.
4. Melaksanakan supervisi.
5. Melakukan penilaian kinerja guru.
6. Mendokumentasikan hasil supervisi penilaian kinerja guru.
7. Melaporkan hasil supervisi kepada penanggung jawab kegiatan supervisi dan penilaian
kinerja guru.

IV. Seksi Dokumentasi:

1. Membuat dokumen-dokumen supervisi dan penilaian kinerja guru.
2. Mendistribusikan dokumen supervisi dan penilaian kinerja guru.
3. Merekapitulasi seluruh hasil supervisi dan penilaian kinerja guru untuk menjadi
dokumen penilaian.
4. Mengarsipkan dokumen supervisi dan penilaian kinerja guru.

Ditetapkan di Tabanan
Pada tanggal, 20 Juli 2022
Kepala SMA Negeri 1 Tabanan,

I Nyoman Surjana, S. Pd., M.Pd.

NIP. 19650412 198703 1 026