DPC Brigez Medan Selayang Anggota
DPC Brigez Medan Selayang Anggota
DPC Brigez Medan Selayang Anggota
Nama : .........................................................................................................................
Tempat/tgl.Lahir : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Kelurahan : .........................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
Agama : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
No.Telp/HP/WA
: .........................................................................................................................
Berikutnya Saya Lampirkan Fotocopy KTP dan Pas Photo 2x3 =2.Lbr dan 3x4=1.Lbr untuk
melengkapi Syarat Administrasi. Demikian Surat Data Calon ANGGOTA DPC BRIGEZ Medan Selayang
ini saya perbuat sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan semestinya untuk keperluan
Organisasi, Saya ucapkan Terimakasih..
FOTO
3X4
.................................... ........................................
KETUA
AHMAD RIO ST