DPC Brigez Medan Selayang Anggota

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

DPC BRIGEZ MEDAN SELAYANG

SEKRETARIAT: JL.BUNGA RAYA ASAMKUMBANG


Pos : 20133
NOMOR HP: 0852-7534-2597 IG : Brigezmdnselayang_

Formulir Pendaftaran Anggota DPC BRIGEZ MEDAN SELAYANG

Nama : .........................................................................................................................

Tempat/tgl.Lahir : .........................................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................................

Kelurahan : .........................................................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................................................

Agama : .........................................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................................

Status Perkawinan : .........................................................................................................................

No.Telp/HP/WA
: .........................................................................................................................

Email / Sosial Media : .........................................................................................................................

Berikutnya Saya Lampirkan Fotocopy KTP dan Pas Photo 2x3 =2.Lbr dan 3x4=1.Lbr untuk
melengkapi Syarat Administrasi. Demikian Surat Data Calon ANGGOTA DPC BRIGEZ Medan Selayang
ini saya perbuat sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan semestinya untuk keperluan
Organisasi, Saya ucapkan Terimakasih..

FOTO

3X4

.................................... ........................................
KETUA
AHMAD RIO ST

Anda mungkin juga menyukai