LAPORAN PENDAHULUAN

STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFRAK)

NAMA : TIWIK TRI WIJAYANTI

NIM : 202012073
TEMPAT PRAKTIK : ICU RS UNS

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2022
 STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFRAK)

A. PENGERTIAN
STEMI adalah suatu kondisi yang mengakibatkan kematian sel miosit jantung
karena kekurangan suplai darah ke jaringan yang berkepanjangan akibat okulasi
koroner akut. (Brown & Edward, 2005 dikutip dalam Sunaryo, 2014).
ST Elevasi Miokardial Infark (STEMI) merupakan oklusi total dari arteri
koroner yang menyebabkan area infark yang lebih luas meliputi seluruh ketebalan
miokardium, yang ditandai dengan adanya elevasi segmen ST pada EKG (Black &
Hawks, 2014).
STEMI merupakan bagian dari Sindrom Koroner Akut (SKA) yang pada
umumnya diakibatkan oleh rupturnya plak aterosklerosis yang mengakibatkan oklusi
total pada arteri koroner dan disertai dengan tanda dan gejala klinis iskemia miokard
seperti munculnya nyeri dada, adanya J point yang persistent, adanya elevasi segmen
ST serta meningkatnya biomarker kematian sel miokardium yaitu troponin
(Wahyunadi, Sargowo, & Suharsono, 2017).

B. ETIOLOGI
Penyakit jantung disebabkan oleh adanya penimbunan abnormal lipid atau
bahan lemak dan jaringan fibrosa di dinding pembuluh darah yang mengakibatkan
perubahan struktur dan fungsi arteri dan penurunan aliran darah ke jantung (Suddarth,
2014). Terdapat 2 faktor resiko terjadinya IMA menurut (Smeltzer, Bare, Hankle, &
Cheever, 2013) yakni :
1. Faktor yang dapat diubah
a. Hiperlipidemia (Kolesterol darah tinggi)
Tingginya kolesterol dengan penyakit arteri koroner memiliki hubungan yang
erat. Lemak yang tidak larut dalam air terikat dengan lipoprotein yang larut
dengan air yang memungkinkannya dapat diangkut dalam sistem peredaran
darah. Tiga komponen metabolisme lemak, kolesterol total, lipoprotein densitas
renah (Low Density Lipoprotein) dan lipoprotein densitas tinggi (High Density
Lipoprotein). Peningkatan kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL)
dihubungkan dengan meningkatnya risiko koronaria dan mempercepat proses
arterosklerosis. Sedangkan kadar kolesterol High Density Lipoprotein (HDL)
yang tinggi berperan sebagai faktor pelindung terhadap penyakit arteri
 koronaria dengan cara mengangkut LDL ke hati, mengalami biodegradasi dan
kemudian diekskresi.
b. Hipertensi
Tekanan darah yang tinggi akan dapat meningkatkan gradien tekanan yang
harus dilawan oleh ventrikel kiri saat memompa darah. Tekanan darah yang
tinggi terus menerus dapat mengakibatkan suplai kebutuhan oksigen di jantung
meningkat.
c. Merokok
Merokok dapat meningkatkan adhesi trombosit yang akan dapat mengakibatkan
kemungkinan peningkatan pembentukan thrombus. Akan membuat penyakit
penderita memburuk jika merokok tidak berhenti dan mengakibatkan
karbondioksida yang terkandung dalam asap rokok akan lebih mudah mengikat
hemoglobin daripada oksigen, sehingga oksigen yang dikirim ke jantung
menjadi berkurang.
d. Diabetes mellitus
Penderita penyakit DM lebih beresiko menderita infrak miokard. Penderita
mempunyai prevalensi yang lebih tinggi mengalami aterosklerosis, karena
hiperglikemia dapat mengakibatkan peningkatan agregasi trombosit yang dapat
membentuk thrombus.
e. Stess psikologik
Stres dapat mengakibatkan peningkatan katekolamin yang bersifat aterogenik
serta mempercepat terjadinya serangan
2. Faktor yang tidak dapat diubah
a. Usia
Pada usia antara 40 dan 60 tahun, insiden infark miokard pada pria meningkat
lima kali lipat. akumulasi plak atherosclerotic merupakan proses yang progresif,
biasanya tidak akan muncul manifestasi klinis sampai lesi mencapai ambang
kritis dan mulai menimbulkan kerusakan organ pada usia menengah maupun
usia lanjut.
b. Jenis kelamin
Penyakit ini jarang ditemukan pada wanita premenopause kecuali jika terdapat
diabetes, hiperlipidemia dan hipertensi berat. Setelah menopause, insiden
penyakit yang berhubungan dengan atherosclerosis meningkat bahkan lebih
 besar jika dibandingkan dengan pria. Hal ini diperkirakan merupakan pengaruh
dari hormone estrogen.
c. Riwayat keluarga
Riwayat keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner (saudara,
orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun) meningkatkan
kemungkinan timbulnya IMA.

C. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala pada penyakit STEMI menurut (Black & Hawks, 2014),
sebagai berikut :
1. Nyeri dada tiba-tiba dan berlangsung secara terus menerus, letak nyeri dirasakan
dibawah sternum dan perut atas ini merupakan gejala utama yang sering muncul.
Nyeri akan semakin berat dan tak tertahankan sehingga menyebar ke bahu dan
lengan, dapat menjalar ke rahang dan leher, disertai dengan napas pendek, pucat,
berkeringat dingin, pusing dan kepala ringan, dan mual serta muntah.
2. Ektermitas terba dingin, perspirasi (keringat), cemas dan gelisah akibat pelepasan
katekolamin.
3. Tekanan darah dan denyut nadi yang awalnya tinggi sebagai akibat aktivasi sistem
saraf simpatik. Jika curah jantung berkurang, tekanan darah mungkin akan turun.
Bradikardi dapat disertai gangguan hantaran, khususnya pada kerusakan yang
mengenai dinding inferior ventrikel kiri.
4. Keletihan dan rasa lemah akibat penurunan perfusi darah ke otot rangka
5. Nausea dan vomitus akibat stimulasi yang bersifat refleks pada pusat muntah oleh
serabut saraf nyeri atau akibat refleks vasovagal
6. Sesak napas dan bunyi krekels yang mencerminkan gagal jantung
 D. PATHWAYS

STEMI

Iskemia miokard

Edema dan Aliran darah Metabolism

bengkak sekitar coroner menurun anaerob
miokard

Aliran darah ke Asam laktat

Jalur hantaran meningkat
paru terganggu
listrik terganggu

Kelemahan
Suplai O2 tidak Nyeri dada
Pompa jantung
seimbang dengan
tidak terkoordinasi
kebutuhan tubuh
Intoleransi
Nyeri akut
aktivitas
Volume sekuncup Meningkatnya
turun kebutuhan O2

Penurunan curah Takipnea

jantung

Pola napas tidak

efektif

Sumber : Modifikasi Darlina, Devi.(2016)

E. KOMPLIKASI
Komplikasi pada penyakit STEMI, yakni :
1. Syok kardiogenik
Disebabkan oeh left ventricle infark luas atau dengan komplikasi mekanik,
termasuk pecah papiler otot, septum ventrikel pecah, bebas dinding pecah denga
tamponade dan righ ventricle infark. Timbulnya syok kardiogenik akibat
komplikasi mekanik setelah STEMI. Kebanyakan kasus terjadi dalam waktu 24
jam. Bagi mereka dengan kegagalan pompa, 15% kasus terjadi saat STEMI 9
 sedang berlangsung dan 85% berkembang selama di rumah sakit (Wahyudi & Gani,
2019).
2. Gagal jantung berat
Perkembangan gagal jantung atau heart failure setelah STEMI merupakan indikasi
untuk melakukan angiografi denga maksud untuk melanjutkan dengan
revaskularisasi jika tidak dilakukan sebelumnya. Left ventricle miokardium
mungkin iskemik, tertegun, hibernasi atau injuri yang tidak dapat diperbaiki serta
penilaian kelayakan mungkin diperlukan tergantung pada waktu revaskularisasi
(Gayatri, Firmansyah, S, & Rudiktyo, 2016)
3. Infark ventrikel kanan
Infark right ventricle paling sering disebabkan oleh oklusi proksimal arteri koroner
kanan dan berkaitan dengan risiko kematian yang lebih tinggi. Triase klinis
hipotensi, bidang paruparu yang jelas dan tekanan vena jugularis yang meningkat
(Fitriadi & Putra, 2018).

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Nitrogliserin
Nitrogliserin (NTG) seblingual dapat diberikan dengan dosis 0,4 mg dan dapat
diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit. NTG selain untuk mengurangi
nyeri dada juga untuk menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan 11
menurunkan preload dan meningkatkan suplai oksigen miokard dengan cara dilatasi
pembuluh koroner yang terkena infark atau pembuluh kolateral. NTG harus
dihindari pada pasien dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau pasien yang
dicurigai mengalami infark ventrikel kanan.
2. Morfin
Morfin sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesik pilihan
dalam tata laksana nyeri dada pada STEMI. Morfin diberikan dengan dosis 2 - 4
mg dapat tingkatkan 2 - 8 mg IV serta dapat di ulang dengan interval 5 - 15 menit.
Efek samping yang perlu diwaspadai pada pemberian morfin adalah konstriksi vena
dan arteriol melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena yang akan
mengurangi curah jantung dan tekanan arteri.
3. Aspirin
Aspirin merupakan tata laksana dasar pada pasien yang dicurigai STEMI. Inhibisi
cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan dengan reduksi kadar tromboksan
 A2 dicapai dengan absorpsi aspirin bukal dengan dosis 162 mg - 325 mg di ruang
emergensi dengan daily dosis 75-162 mg.
4. Beta blocker
Beta‐blocker mulai diberikan segera setelah keadaan pasien stabil. Jika tidak ada
kontraindikasi, pasien diberi beta‐ blocker kardioselektif misalnya metoprolol atau
atenolol. Heart rate dan tekanan darah harus terus rutin di.monitor setelah keluar
dari rumah sakit. Kontraindikasi terapi beta‐blocker adalah: hipotensi dengan
tekanan darah sistolik <100mmHg, bradikardi <50 denyut/menit, adanya heart
block, riwayat penyakit saluran napas yang revesible beta‐blocker harus dititrasi
sampai dosis maksimum yang dapat ditoleransi.
5. Terapi reperfusi
Terapi reperfusi yaitu menjamin aliran darah koroner kembali menjadi lancar.
Reperfusi ada 2 macam yaitu berupa tindakan kateterisasi (PCI) yang berupa
tindakan invasive (semi-bedah) dan terapi dengan obat melalui jalur infuse (agen
fibrinolitik).

G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Aktivitas
Faktor-faktor yang meningkatkan kerja jantung selama masa-masa awal infark
dapat meningkatkan ukuran infark. Oleh karena itu, pasien dengan STEMI harus
tetap berada pada tempat tidur selama 12 jam pertama. Kemudian, jika tidak
terdapat komplikasi, pasien harus didukung untuk untuk melanjutkan postur tegak
dengan menggantung kaki mereka ke sisi tempat tidur dan duduk di kursi dalam 24
jam pertama. Latihan ini bermanfaat secara psikologis dan biasanya menurunkan
tekanan kapiler paru. Jika tidak terdapat hipotensi dan komplikasi lain, pasien dapat
berjalan-jalan di ruangan dengan durasi dan frekuensi yang ditingkatkan secara
bertahap pada hari kedua atau ketiga. Pada hari ketiga, pasien harus sudah dapat
berjalan 185 m minimal tiga kali sehari (Smeltzer et al., 2013).
2. Istirahat fisik
Bedrest dengan posisi semifowler atau menggunakan cardiac chair dapat
mengurangi nyeri dada dan dispnea. Posisi kepala yang lebih tinggi sangat
bermanfaat bagi pasien karena:
a) Volume tidal dapat diperbaiki karena tekanan isi abdomen terhadap diafragma
berkurang sehinngga pertukaran gas dapat lebih baik,
 b) Drainase lobus atas paru lebih baik serta
c) Aliran balik vena ke jantung (preload) berkurang sehingga mengurangi kerja
jantung.
3. Diet
Karena adanya risiko emesis dan aspirasi segera setelah STEMI, pasien hanya
diberikan air peroral atau tidak diberikan apapun pada 4-12 jam pertama. Asupan
nutrisi yang diberikan harus mengandung kolesterol ± 300 mg/hari. Kompleks
karbohidrat harus mencapai 50-55% dari kalori total. Diet yang diberikan harus
tinggi kalium, magnesium, dan serat tetapi rendah natrium.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang untuk penderita STEMI menurut (Smeltzer et al., 2013) yaitu:
1. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG harus dilakukan segera dalam waktu 10 menit sejak kedatangan
di IGD sebagai landasan dalam menentukan keputusan terapi reperfusi. Jika
pemeriksaan EKG awal tidak diagnostik untuk STEMI tetapi pasien tetap
simptomatik dan terdapat kecurigaan kuat STEMI, EKG dengan interval 5-10 menit
atau pemantauan EKG 12 lead secara lanjutan harus dilakukan untuk mendeteksi
potensi perkembangan elevasi segmen ST. EKG 10 sisi kanan harus diambil pada
pasien dengan STEMI inferior, untuk mendeteksi kemungkinan infark ventrikel
kanan.
2. Angiografi koroner
Pemeriksaan diagnostik invasif yang dilakukan untuk mengamati pembuluh darah
jantung dengan menggunakan teknologi pencitraan sinar X, untuk memberikan
informasi mengenai keberadaan dan tingkat keparahan PJK.
3. Foto polos dada
Tujuan pemeriksaan untuk menentukan diagnosis banding, identifikasi komplikasi
dan penyakit penyerta.
4. Pemeriksaan laboratorium
a. Creatinine Kinase-MB (CK-MB) meningkatkan setelah 2-4 jam bila ada infark
miokard dan mencapai puncak dalam 12-20 jam dan kembali normal dalam 2-
3 hari.
b. Creatinine Kinase (CK) meningkat setelah 3-6 jam bila ada infark miokard dan
mencapai puncak dalam 12-24 jam dan kembali normal 3-5 hari.
I. ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT TEORI
PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
2. Keluhan Utama
3. Pemeriksaan Umum (kondisi umum, kesadaran, TTV, BB/TB, IMT)
4. Pengkajian fisik
a. Tingkat kesadaran.
b. Nyeri dada (temuan klinik yang paling penting).
c. Frekwensi dan irama jantung : Disritmia dapat menunjukkan tidak
mencukupinya oksigen ke dalam miokard.
d. Bunyi jantung : S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung.
e. Tekanan darah : Diukur untuk menentukan respons nyeri dan pengobatan,
perhatian tekanan nadi, yang mungkin akan menyempit setelah serangan
miokard infark, menandakan ketidakefektifan kontraksi ventrikel.
f. Nadi perifer : Kaji frekuensi, irama dan volume.
g. Warna dan suhu kulit.
h. Paru-paru : Auskultasi bidang paru pada interval yang teratur terhadap
tanda-tanda gagal ventrikel (bunyi crakles pada dasar paru).
i. Fungsi gastrointestinal : Kaji mortilitas usus, trombosis arteri mesenterika
merupakan potensial komplikasi yang fatal.
j. Status volume cairan : Amati haluaran urine, periksa adanya edema, adanya
tanda dini syok kardiogenik merupakan hipotensi dengan oliguria
5. Pemeriksaan B1-B6
a. Breathing
Adakah gangguan pada system pernafasan klien seperti sesak, irama nafas
tidak teratur, klien memakai oksigen atau tidak.
b. Blood
Disfungsi ventricular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas
jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat
ditemukan murmur di sistolik atau latesistolik apikal yang bersifat
sementara.
c. Brain
 Adakah gangguan pada system persarafan, seperti penurunan kesadaran,
fungsi pancaindra menurun, suhu tubuh meningkat. Serangan sianotik
mendadak blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpneu, hypoxic
spells) ditandai dengan dyspneu, napas cepat dan dalam, lemas, kejang,
sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
d. Bladder
Adakah gangguan pada system perkemihan, seperti kebersihan area genitel,
klien kencing spontan atau memakai kateter.
e. Bowel
Adakah gangguan pada sistem sepeti penurunan nafsu makan,
penurunan bb, intake atau output.
f. Bone
Pasien dengan STEMI aktivitas terbatas karena mudah sesak.
6. Pemeriksaan Sistematis : Pemeriksaan Head to toe
7. Terapi obat
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan arteri dan vena
INTERVENSI
1. Nyeri akut dengan agen pencedera fisiologis
Tujuan yang diharapkan nyeri berkurang
Kriteria hasil :
a. Nyeri berkurang
b. Mampu mendemonstrasikan Teknik relaksasi
c. Klien rileks tidak gelisah
Rencana tindakan :
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 d. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
e. Fasilitasi istirahat dan tidur
f. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
g. Jelaskan strategi meredakan nyeri
h. Anjurkan mengontrol nyeri secara mandiri
i. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
j. Ajarkan Teknik nonfarmakologis
k. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
Tujuan yang diharapkan pola napas efektif
Kriteria hasil :
a. Pola napas normal
b. Tidak sesak napas
c. Frekuensi napas dalam batas normal
Rencana tindakan :
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
b. Monitor pola napas
c. Auskultasi bunyi napas
d. Monitor saturasi oksigen
e. Monitor hasil x-ray thoraks
f. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
g. Jelaskan tujuan dan procedure pemantauan
h. Jelaskan hasil pemantauan, jika perlu
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan arteri dan vena
Tujuan yang diharapkan :
a. Perfusi perifer efektif
b. Tingkat kesadaran meningkat
c. TTV dalam rentang normal
d. Kognitif meningkat
Rencana tindakan :
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor tekanan darah
c. Monitor berat badan
 d. Monitor elastisitas atau turgor kulit
e. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
f. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis, osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUM)
g. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
h. Dokumentasikan hasil pemantauan
i. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
j. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. DAFTAR PUSTAKA
Sunaryo, 2014. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika
Black, J dan Hawks, J. 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis
untuk Hasil yang Diharapkan. Dialihbahasakan oleh Nampira R. Jakarta: Salemba
Emban Patria.
Wahyunadi, N.M.D., Sargowo, D. & Suharson, T., 2017. Perbedaan
Keberhasilan Terapi Fibrinolitik Pada Penderita ST-Elevation Myocardial Infarction
(STEMI) Dengan Diabetes dan Tidak Diabetes Berdasarkan Penurunan STElevasi.
Jurnal Ilmu Keperawatan, 5, pp.96-102.
Brunner, Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta :
ECG
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta : EGC
Black, J.M., & Hawks, J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.
Singapore : Elsevier.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperaewatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: DPP PPNI.
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA NY.S DENGAN STEMI INFERIOR
INTERMEDIATE ONSET DI RUANG ICU RS UNS

NAMA : TIWIK TRI WIJAYANTI

NIM : 202012073
TEMPAT PRAKTIK : ICU

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN ICU, ICVCU
EMERGENCY DEPARTEMENT UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

Nama : Ny. S KELUHAN UTAMA : PAIN: □ Ya Ö No TRIAGE Alloanamnesa □

Umur : 54 th Nyeri dada tengah, sesak dan QUALITY □ Tumpul Ö Tajam □ Terbakar □ Ö □ □ Autoanamnesa Ö
Tgl Pengkajian : 04-10-2022 lemas REGION : Dada tengah, menjalar ke lengan
Jam: 07.00 SKALA (0-10): 7
Dx Medis: STEMI TIME : □ Continuous □Intermittent
INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara: □ Spontan jelas Ö Sesak : Ö Ya □ No Nadi : Ö Teraba □ Tak Teraba Respon :□ A Ö V □P □U Hipotermia □ Ya Ö No
Vokalisasi tidak jelas Cuping Hidung □ Ya Ö No Irama : Ö Reguler □ Irreguler Kesadaran Ö CM □Somnolen Deformitas □ Ya Ö No
Batuk :□ Efektif □ Tidak Pursed Lip : □ Ya Ö No Denyut : Ö Kuat □ Lemah □ Delirium □ Sopor □ Soporus Hematoma □ Ya Ö No
Efektif □ Suction Pola Nafas : Teratur ÖTidak Akral : Hangat Ö Dingin koma □ Koma Penetrasi □ Ya Ö No
Obstruksi : □ Lidah □ Irama : Normal Ö Cepat □ Dalam Warna kulit :□ Normal Ö Pucat Pupil : Ö Isokor □ Anisokor Laserasi □ Ya Ö No
Cairan/ Muntahan/Darah □ Retraksi dada : Ö Ya □ No □ Jaundice □ Sianosis Reflek Cahaya : + │+ Contusio □ Ya Ö No
Benda Asing □ Lain2 Sianosis :□ Ya Ö No Edema : < 1 cm □ > 1 cm GCS : E 5 V 3 M 4 Abrasi □ Ya Ö No
Suara Nafas : □ Snoring □ DS : -
Bunyi Nafas tambahan :□ Ya Ö No CRT : Ö < 3 dtk □ > 3 dtk Edema □ Ya Ö No
Stridor □ Gurgling
Penggunaan otot bantu Nafas Ö Ya DS : - Nyeri Ö Ya □ No
Artifisial Airway : □ OPA □
□ No Suhu : 35,3°C
ETT Lain2
DS : pasien mengatakan sedikit DS : Pasien mengatakan
sesak, dada terasa mbeseseg nyeri dada dan perut
DS : -
RR : 30 x/m HR : 76 x/m
TD : 86/64 mmHg
S : 35,6 C
Dx : Dx : Pola napas Tidak efektif Dx : Perfusi perifer tidak Dx Dx : Nyeri akut
efektif
 PEMERIKSAAN SISTEM TUBUH
BRAIN BLODD BREATH BOWEL BONE BLADDER
- Kesadaran compos mentis - TD : 86/60 mmHg - Tampak sesak - Terpasang NGT - Kekuatan otot 4/4 - Tampak ada luka
- GCS : E4 V5 M6 - HR : 75 x/menit - RR : 30x/menit - BB : 45kg - Akral dingin mengelupas bagian
- Refrek pupil positif - Spo2 : 100% - TB : 155cm - Turgor kulit normal selangkangan kanan
- Pupil isokor - Irama napas cepat - Nafsu makan baik CRT <3 detik - Terpasang Kateter
- Terpasang Nasal canul 3 lpm no.16
- Urine berwarna
kuning keruh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG LAINNYA
- Tampak opasitas inhomogen pada - SGOT : 52 U/L
parahiller pulmo bilateral, bentuk - SGPT : 59 U/L
amorf, batas tak tegas, air - Ureum : 51 mg/dl
bronchogram (+) - Kreatinin :1,29 mg/dl
- Tampak coracan bronchovaskuler - Kalium : 3.05 mmol/l
meningkat dan kasar, - Natium : 137.78 mmol/l
cephalisasi(+) - Chloride : 99.32 mmol/l
- Tak tampak pemedatan limfonoid - Calcium ion : 1.26 mmol/l
hilus bilateral - PH urine : 6.0
- Tampak diafragma bilateral licin - Protein urine : ++
dan tak mendatar - Darah : ++++
- Cor : CRF >0,56 - Leukosit : ++
- Sistema tulang yang tervisualisasi - Eritrosit : >25 /LPB
intake - Leukosit : >25 /LPB
Kesan - Kristal : Amorf +
- Pneumonia derajat sedang - Bakteri : ++
- Mild oedem pulmonum
- Cardiomegaly

TERAPI
- Infus NaCl 60cc/jam : untuk mengembalikan seimbangan elektrolit pada dehidrasi
- Heparin 12micro/KgBB/jam : untuk mencegah dan mengatasi gumpalan darah pada pembuluh darah
- Dobutamine 7,5micro/kgBB/menit : untuk membantu kerja jantung dalam memompa darah ke seluruh tubuh pada orang yang mengalami gagal jantung atau syok kardiogenik
- Lidocaine 60mg/jam : untuk menghilangkan rasa sakit atau memberi efek mati rasa pada bagian tubuh tertentu (obat bius lokal)
- Norepinephrine 0,1 micro/kgBB/menit : untuk mengatasi tekanan darah rendah (hipotensi)akut dan untuk henti jantung
- Ondansentron 4mg : untuk mengatasi mual muntah
- Lacto B : untuk mengobati diare dan membantu fungsi pencernaan
- Furosemide 20mg/jam : Untuk mengatasi penumpukan cairan dan edema dalam tubuh
- Sucralfate 2x1: untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau gastritis kronis
A. ANALISA DATA
No. Hari/tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa, DS : Depresi pusat Pola napas
4 – 10 – 2022 - Pasien mengatakan sesak pernapasan tidak efektif
napas dan terasa mbeseseg
DO :
- Kesadaran compos mentis
- Keadaan pasien lemah
- Terpasang nasal kanul 3lpm
- Pasien tampak sesak, cuping
hidung
- Hasil TTV
TD:86/60mmHg S:35,4 °C
N:70 x/menit RR : 30x/menit
Spo 2 : 100%

2. DS : Hiperglikemia Perfusi perifer

- tidak efektif
DO :
- Kulit pasien tampak pucat
- Akral terasa dingin
- Turgor kulit baik
- S : 35,4 °C
- GDS : 242
- Hasil Foto Thorak :
Pneumonia derajad sedang,
Mild oedem pulmonum,
Cardiomegaly.

3. DS : Agen pencedera Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri fisiologis
dada bagian tengah menjalar
ke lengan kanan kiri
- Pasien mengatakan nyeri juga
dibagian perut
P : riwayat jantung
Q : tajam
R : bagian dada dan perut
S : skala 7
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah tidak
tenang
- Napas pasien cepat 30x/menit
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d pasien sesak napas, dada
terasa mbeseseg, terpasang nasal kanul 3lpm RR : 30x/menit.
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemia d.d pasien tampak pucat, akral teraba
dingin, S : 35,4 °C, GDS : 242, hasil Foto Thorak pneumonia derajad sedang
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengatakan nyeri dada menjalar
ke lengan kanan kiri, dan nyeri bagian abdomen, skala 7, RR 30x/menit

C. INTERVENSI
No. Tujuan dan
Waktu Intervensi Rasional TTD
Dx Kriteria Hasil
4-10-22 1 Setelah dilakukan - Monitor frekuensi, - Untuk mengetahui
22.20 tindakan 3x24 jam irama, kedalaman, irama, kedalaman
WIB diharapkan dan upaya napas dan upaya napas
ketidakefektifan - Monitor pola napas pasien
pola napas teratasi, - Monitor saturasi - Untuk mengetahui
dengan Kriteria oksigen pola napas pasien
hasil : - Atur interval - Untuk mengetahui
- Napas dalam pemantauan respirasi rentang normal Tiwik
rentang normal sesuai kondisi pasien saturasi oksigen
- Tidak sesak - Jelaskan hasil - Untuk mengetahui
- Pola napas normal pemantauan, jika kondisi pasien
perlu - Meningkatkan
pengetahuan pasien
dan keluarga
mengenaik kondisi
terkait

2 Setelah dilakukan - Monitor TTV - Untuk mengetahui

tindakan 3 x 24jam - Monitor elastisitas rentang normal
diharapkan atau turgor kulit keadaan klien
ketidakefektifan - Monitor jumlah, - Untuk mengetahui
perfusi perifer warna dan berat jenis turgor kulit
teratasi, dengan urine - Untuk memantau
Kriteria hasil : - Monitor hasil jumlah, warna urine
- Perfusi perifer pemeriksaan laborat - Untuk mendeteksi
efektif - Jelaskan tujuan dan normal/tidaknya
- Tingkat kesadaran prosedur pemantauan dalam tubuh Tiwik
meningkat - Informasikan hasil - Agar pasien paham
- Tidak ada edema pemantauan, jika tindakan yang
- Akral teraba perlu dilakukan
hangat - Agar pasien tahu
- Warna kulit informasi
normal kesehatanya

3 Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, - Untuk mengetahui

tindakan 3 x 24 karakteristik, durasi, intensitas nyeri dan
jam nyeri akut frekuensi, kualitas, skala nyeri pasien
teratasi, dengan intensitas nyeri dan - Untuk mengontrol
kriteria hasil : skala nyeri nyeri dengan
- Tidak mengeluh - Berikan Teknik pengalihan
nyeri nonfarmakologis - Agar pasien nyaman
- Skala nyeri 0-1 untuk mengurangi dan tetap rileks
- Tidak gelisah rasa nyeri - Agar pasien paham Tiwik
- Frekuensi nadi - Fasilitasi istirahat dan tentang nyeri yang
normal tidur timbul
- Jelaskan penyebab, - Agar pasien dapat
periode dan pemicu melakukan Teknik
nyeri mandiri
- Anjurkan mengontrol - Untuk mempercepat
nyeri secara mandiri penyembuhan pasien
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 D. IMPLEMENTASI
Hari Pertama
No.
Waktu Implementasi Evaluasi respon TTD
Dx
Selasa 1 - Memonitor frekuensi, irama, S:
4-10-2022 kedalaman, dan upaya napas - Pasien mengatakan masih
22.30WIB - Memonitor pola napas sedikit sesak
- Memonitor saturasi oksigen O:
- Pasien tampak berbaring lemah
- Pola napas pasien cepat, cuping
hidung
- RR : 33x/menit Tiwik
- Spo2 : 100x/menit

22.45 - Megatur interval pemantauan S:-

respirasi sesuai kondisi pasien O:
- Menjelaskan hasil - Ngt tampak dilepas pasien
pemantauan, jika perlu - Pasien tampak paham setelah
dipantau dan diberitahu agar
tidak banyak gerak
- Pasien tampak berbaring posisi Tiwik
semifowler

23.10WIB 2 - Memonitor TTV S: -

- Memonitor elastisitas atau O:
turgor kulit - Pasien tampak berbaring
- Memonitor jumlah, warna dan - Turgor kulit baik, akral
berat jenis urine teraba dingin
- Urine dibawah 100ml, warna Tiwik
kuning agak keruh
- Hasil TTV :
TD : 90/76 mmHg S:35,8 °C
N:68 x/menit RR : 33x/menit

23.40WIB - Memonitor hasil pemeriksaan S:-

laborat O:
GDS : 190 (20.00)
SGOT : 52 U/L
SGPT : 59 U/L
Ureum : 51 mg/dl
Kreatinin : 1,29 mg/dl
Kalium : 3,05 mmol/l Tiwik
Bakteri ++, Protein ++, Darah
++++, Leukosit ++, Bakteri ++
23.50WIB 3 - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, dada berkurang, sekarang nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas perut bagian kanan atas dan kiri
nyeri dan skala nyeri bawah, skala 5 seperti tertusuk-
tusuk Tiwik
O : Pasien tampak berbaring
posisi semifowler

24.00WIB - Memberikan Teknik S:-

nonfarmakologis untuk O : Pasien tampak mengurangi
mengurangi rasa nyeri (Teknik nyeri dengan napas dalam,
napas dalam) terpasang nasal kanul 5lpm
- Menfasilitasi istirahat dan Pasien tampak berbaring dan Tiwik
tidur mulai tidur

05.35WIB - Menganjurkan mengontrol S : Pasien mengatakan nyeri

nyeri secara mandiri berkurang setelah diberi obat
- Menganjurkan menggunakan O : Pasien selalu teratur minum
analgetik secara tepat obat dengan diberi obat injeksi
dan terpasang syringpump Tiwik
sinistra dan infuspump

Hari Kedua
Kamis 1 - Memonitor frekuensi, irama, S:-
6-10-2022 kedalaman, dan upaya napas O : napas pasien tampak tidak
07.20WIB - Memonitor pola napas sesak, pasien posisi semifowler,
- Memonitor saturasi oksigen Pola napas sedikit cepat, tampak
cuping hidung Tiwik
RR : 30x/menit
Spo2 : 100%

07.25WIB - Mengatur interval pemantauan S:-

respirasi sesuai kondisi pasien O:
Terpasang Nasal kanul 5lpm
Tiwik
08.15WIB 2 - Memonitor TTV S:-
- Memonitor elastisitas atau O:
turgor kulit - Turgor kulit baik, akral dingin
- Memonitor jumlah, warna dan - Warna urine kuning keruh,
berat jenis urine jumlah 150ml (05.00) Tiwik
- TD :89/65 mmHg S : 35,7°C
N : 70x/menit RR: 30x/menit

08.30WIB - Memonitor hasil pemeriksaan S :-

laborat O : GDS 149 (05.00WIB)
Hasil tanggal 05-10-2022
Ureum : 120
Kreatinin : 3.95 Tiwik
08.50WIB - Menjelaskan tujuan dan S:-
prosedur pemantauan O : Pasien tampak duduk dan
- Menginformasikan hasil ingin melepas alat yang
pemantauan, jika perlu terpasang
Tiwik
09.00WIB 3 - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan sudak
karakteristik, durasi, frekuensi, tidak nyeri
kualitas, intensitas nyeri dan O : Pasien tampak sedikit gelisah
skala nyeri Tiwik

09.10WIB - Menfasilitasi istirahat dan tidur S : -

O : Pasien tampak berbaring
tidur, setelah disuruh untuk
istirahat tidur, posisi semifowler Tiwik

09.25WIB - Menganjurkan menggunakan S:-

analgetik secara tepat O : Pasien selalu meminum oba
- Lakukan kolaborasi pemberian yang diberikan
analgetik, jika perlu Tiwik

Hari Ketiga
Jum’at 1 - Memonitor frekuensi, irama, S:-
7-10-2022 kedalaman, dan upaya napas O:
07.15WIB - Memonitor pola napas - Pasien tampak masih cuping
- Memonitor saturasi oksigen hidung, tidak ada suara
tambahan, Tiwik
- RR : 32x/menit
- Spo2 : 99%

07.30WIB - Mengatur interval pemantauan S:-

respirasi sesuai kondisi pasien O:
- Terpasang nasal kanul 5 lpm
diturunkan jadi 3lpm
Tiwik
07.45WIB 2 - Memonitor TTV S:-
- Memonitor elastisitas atau O:
turgor kulit - Turgor kulit baik
- Memonitor jumlah, warna dan - Urine kuning keruh, jumlah
berat jenis urine 170ml Tiwik
- Hasil TTV :
TD:120/70mmHg S:36,4 °C
N:88 x/menit RR:22 x/menit
07.50WIB - Memonitor hasil pemeriksaan
laborat S:-
O:
GDS : 177mg/dl (05.00)
Tiwik
3 - Mengidentifikasi lokasi, S:-
karakteristik, durasi, frekuensi, O:
kualitas, intensitas nyeri dan - Pasien tampak tidak nyeri,
skala nyeri tidak gelisah, rileks
- Memberikan Teknik - Pasien tampak menggelengkan
nonfarmakologis untuk kepala saat ditanya nyeri masih Tiwik
mengurangi rasa nyeri apa tidak
- Menfasilitasi istirahat dan tidur - Tampak luka diselangkangan
- Menjelaskan penyebab, kanan
periode dan pemicu nyeri - Pasien berbaring posisi
- Menanjurkan mengontrol nyeri semifowler
secara mandiri - Pasien teratur minum obat
- Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Lakukan kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 E. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1 Selasa Pola napas tidak efektif b.d. S :
14-6-2022 depresi pusat pernapasan - Pasien mengatakan masih sedikit
14.00WIB sesak
O:
- Pasien tampak berbaring lemah
- Pola napas pasien cepat, cuping
hidung
- Pasien tampak paham setelah
dipantau dan diberitahu agar tidak
banyak gerak
- Pasien tampak berbaring posisi
semifowler, terpasanag nasal 5lpm Tiwik
- RR : 30x/menit
- Spo2 : 100x/menit
- TD : 90/76 mmHg S:35,8 °C
- N:68 x/menit
A : Masalah pola napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen

2 Perfusi perifer tidak efektif S:-

b.d. hiperglikemia O:
- Pasien tampak berbaring
- Turgor kulit baik, akral teraba
dingin
- Urine dibawah 100ml, warna
kuning agak keruh
- GDS : 190mg/dl (20.00WIB)
S:35,8 °C
N:68 x/menit RR : 33x/menit
- SGOT : 52 U/L
- SGPT : 59 U/L
- Ureum : 51 mg/dl
- Kreatinin : 1,29 mg/dl Tiwik
- Kalium : 3,05 mmol/l
- Bakteri ++, Protein ++, Darah
++++, Leukosit ++, Bakteri ++
A : Masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor elastisitas atau turgor
kulit
 - Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
- Monitor hasil pemeriksaan
laborat

3. Nyeri akut b.d. agen S :

pencedera fisiologis - Pasien mengatakan nyeri dada
berkurang, sekarang nyeri perut
bagian kanan atas dan kiri bawah,
skala 5 seperti tertusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberi obat
O:
- Pasien tampak berbaring posisi
semifowler
- Pasien tampak mengurangi nyeri
dengan napas dalam, Tiwik
- Terpasang nasal kanul 5lpm
- pasien selalu teratur minum obat
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan mengontrol nyeri
secara mandiri
- Lanjutkan advice dokter
 2. Evaluasi Formatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1 Kamis Pola napas tidak efektif b.d. S : -
6-10-2022 depresi pusat pernapasan O:
07.00WIB - Napas pasien tampak sesak sedikit,
pasien posisi semifowler
- Pola napas sedikit cepat, tampak
cuping hidung
- Terpasang Nasal kanul 5lpm
- TD :89/65 mmHg S : 35,7°C
N : 70x/menit RR: 30x/menit
- Spo2 : 100%
A : Masalah pola napas tidak efektif
belum teratasi Tiwik
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen

2 Perfusi perifer tidak efektif S:-

b.d. hiperglikemia O:
- Pasien tampak ingin melepas alat-
alat yang terpasang
- Turgor kulit baik, akral dingin
- Warna urine kuning keruh, jumlah
150ml
- S : 35,7°C N : 70x/menit
RR: 30x/menit
- GDS 149mg/dl (05.00WIB)
- Ureum : 120
- Kreatinin : 3.95
A : Masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi Tiwik
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
- Monitor hasil pemeriksaan
laborat
3. Nyeri akut b.d. agen S : Pasien mengatakan sudak tidak
pencedera fisiologis nyeri
O:
- Pasien tampak sedikit gelisah
- Pasien tampak berbaring tidur,
setelah disuruh untuk istirahat
tidur, posisi semifowler
- Pasien selalu meminum obat yang Tiwik
diberikan
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lanjutkan advice dokter
 3. Evaluasi Sumatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1 Jum’at Pola napas tidak efektif b.d. S : -
7-10-2022 depresi pusat pernapasan O:
07.00WIB - Pasien tampak masih cuping
hidung, tidak ada suara tambahan,
- Terpasang nasal kanul 5 lpm
diturunkan jadi 3lpm
- Hasil TTV :
TD : 92/61 mmHg S : 36 °C
N: 61x/menit RR : 32x/menit
Spo2 : 99 %
A : Masalah pola napas tidak efektif
belum teratasi Tiwik
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
- Atur interval sesuai kondisi

2 Perfusi perifer tidak efektif b.d. S : -

hiperglikemia O:
- Turgor kulit baik, akral dingin
- Urine kuning keruh, jumlah
170ml/7jam
- Hasil TTV :
TD:120/70mmHg S:36,4 °C
N:88 x/menit RR:22 x/menit
- GDS : 177mg/dl (05.00WIB)
A : Masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor elastisitas atau turgor
kulit Tiwik
- Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
- Advice dokter : HD jika
masih anuria

3. Nyeri akut b.d. agen pencedera S :

fisiologis - Pasien tampak tidak nyeri, tidak
gelisah, rileks
- Pasien tampak menggelengkan
kepala saat ditanya nyeri masih
apa tidak
- Tampak luka diselangkangan
kanan
- Pasien berbaring posisi
semifowler
- Pasien teratur minum obat
Tiwik
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan mengontrol nyeri
secara mandiri
- Lanjutkan advice dokter
- Berikan salep racikan 2x1
- Rencana pindah bangsal