Mandiri Taspen

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB)

Yang beitandatangan di bawah ini :


a. Nama Pemohon / Peserta : Naomi Padjadja
b. TUK/NRP/NIP/NPP/NOTAS : 196809101999032004
c. Tempat & Tanggal Lahir : Payeti, 10 September 1969
d. Alamat Lengkap : Lamenggit
Kelurahan : Matawai
Kecamatan : Kota Waingapu
Kabupaten/Kodya : Sumba Timur, Kode Pos: 87116
Propinsi : Nusa Tenggara Timur, No. Telepon : 082339865366

Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen
Proteksi Beasiswa (TPB) PT Asuransi Jiwa Taspen.
Formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program Taspen
Proteksi Beasiswa (TPB) yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen, dengan ini Saya
menyatakan:
I. Pada saat menerima pembayaran Manfaat Jaminan Kecelakaan Kerj (.IKK) dan/atau
Jaminan Kematian (JKM) dari PT TASPEN (PERSERO), agar diikutkan Program Taspen
Proteksi Beasiswa(TPB) atas: Nama :Gracea Luna Ndjukamara, dengan Premi Sebesar :Rp
15.000.000
II. Memberi kuasa kepada kantor Cabang PT T ASPEN (Persero) untuk melakukan pembayaran
Program Taspen Proteksi Beasiswa secara langsung kepada PT Asuransi Jiwa Taspen
Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Waingapu, 24 September 2022
Catatan : yang menyatakan

1. Lembar 1 untuk PT TASPEN (PERSERO)


2. Lembar 11 untuk pemohon/peseria
(Naomi Padjadja

Wain

Catatan:
taspen
Surat Pernyataan Taspen Dwiguna sejahtera

Yang bertanda tangan dibawah ini:


NIP/NO KPE : 196809101999032004
NIK : 5311015009680004
Nama : Naomi Padjadja
Tempat, tanggal Lahir : Payeti, 10 September 1968
No. Rekening Bank : 1352811024621
No. Telepon : 082339865366

Dengan ini saya memberikan Kuasa kepada BANK MANDIRI TASPEN untuk melakukan
pemotongan Hak THT/JKM dan menyetorkan ke Bank BRI nomor rekening 2079-01-
000092- 30-5 an. PT. ASURANSI JIWA TASPEN atas pembayaran Premi asuransi Taspen
Dwiguna sejahtera sebesar Rp10.000.000

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan Hak Substitusi untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Waingapu, 24 September 2022
Pemberi Kuasa

( Naomi Padjadja)

Anda mungkin juga menyukai