DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPTD KESEHATAN PERHENTIAN LUAS

KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT
Jalan Jend Sudirman Desa Perhentian Luas
e-mail: [email protected]

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PERHENTIAN LUAS

KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

Nomor : /SK/445/UPTD Kes-PL/2016

TENTANG
MANAJEMEN RESIKO KLINIS DI UPTD KESEHATAN PERHENTIAN LUAS

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan pelayanan puskesmas terhadap

tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu,
perlu disusun tentang penerapan Manajemen Resiko Klinis;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan
Manajemen Resiko Klinis dengan Keputusan Kepala UPTD
Kesehatan Perhentian Luas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar pelayanan minimal bidang kesehatan di
Kabupaten/kota;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PERHENTIAN LUAS
TENTANG MANAJEMEN RESIKO KLINIS
Pertama : Penerapan Manajemen Resiko Klinis seperti tertera dalam lampiran surat
keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : PerhentianLuas
Tanggal :

Kepala UPTD KesehatanPerhentianLuas

NopriwanMalus, SKM.M.Kes
NIP. 19781118 199703 1 001

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi
b. Arsip

LAMPIRAN
 MANAJEMEN RESIKO KLINIS
A. PENDAHULUAN
Manajemen resiko Klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik
di Rumah Sakit maupun Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan
pelayanan medis. Resiko Klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi
terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai dampak asuhan
klinis yang diberikan kepadanya.
B. TUJUAN
1. Meminimumkan terkjadinya medical error, adverse events, dan harms pada pasien
(membuat asuhan pasien lebih aman)
2. Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dalam mengendalikan biaya klaim
yang harus menjadi tanggungan institusi (mencegah kerugian finansial bagi RS) dan
dokter.
C. SASARAN
1. Puskesmas
2. Puskesmas pembantu
3. Poskesdes
4. Posyandu
D. TAHAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS
1. Identifikasi resiko:keluhan pasien, klaim, incident report, audit medic
2. Pembahasan: tim manajemen medik, coordinator pemegang program
3. Kesimpulan: RCA: tipe Medical Error, Sumber Medical error, FMEA: perbaikan
prosedur, kebijakan, peraturan dll
4. Tindak lanjut
E. INCIDENT REPORT
1. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpan dari yang direncanakan atau
secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien
(Patient care and Patient Safety)
2. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan
beresiko
3. Pelaporan atas masalah/kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan
puskesmas terhadap tuntutan hokum
 4. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk juga
kejadian yang potensial menyebabkan cedera
5. Pelaporan atas maslah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk meneliminasi
atau menurunkan resiko
6. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan resiko
ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.
F. SUMBER MEDICAL REPORT
1. Manusia
a. Kelelahan
b. Kurang terlatih
c. Komunikasi yang buruk
d. Kekuasaan/pengendalian
e. Keterbatasan waktu
f. Poor judgment
g. Keragu-raguan
h. Logic error
i. Over confidence
2. Organisasi
a. Rancang bangunan kerja
b. Perencanaan kebijakan
c. Admisnistrasi/pembiayaan
d. Insentif/disinsentif/kepemimpinan
e. Manajemen supplai
f. Supervise/umpan balik
g. Ketidakjelasan tugas
h. Salah menempatkan personil
3. Teknikal
a. Poor automation
b. Peralatan yang buruk
c. Keterbatasan peralatan
d. Tidak meiliki decision support
e. Kompleksitas
 f. Kurang integrasi
g. Terlalu banyak informasi
h. Tidak menggunakan checklist
G. TIPE MEDICAL ERROR
1. Kekeliruan konsep
a. Wrong concept of disease
b. Wrong concept of treatment
2. Kekeliruan diagnostic
a. Misdiagnosis
b. Late diagnosis
c. Gagal melakukan prosedur diagnosis
d. Menggunakan prosedur yang usang
e. Gagal melakukan pemantauan dan follow-up
f. Hasil pemeriksaan penunjang
3. Kekeliruan terapi
a. Error melakukan tindakan medic
b. Error memberikan terapi
c. Error menetapkan dosis
d. Error menetapkan jenis obat
e. Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostic sudah jelas
f. Melakukan tindakan medic yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
g. Teknik yang keliru
4. Kekeliruan pencegahan
a. Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan
b. Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
5. Lainnya
a. Gagal dalam berkomunikai
1). Komunikasi dengan pasien
2). Komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya
b. equipment failure
c. kegagalan system lainnya
H. PENUTUP
 Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penerapan
manajemen resiko klinis di UPTD Kesehatan perhentian Luas

Ditetapkan : PerhentianLuas
Tanggal :

Kepala UPTD KesehatanPerhentianLuas

NopriwanMalus, SKM.M.Kes
NIP. 19781118 199703 1 001