RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun oleh:

WINDA FITRIANI

20211310116

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS, TEKNOLOGI DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA

TA 2021/2022
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Alamat : Surakarta
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No RM : 222xxx
Diagnosa Medis : Trauma Thorax
Tanggal Masuk RS : 08 Agustus 2022
Alasan Masuk : Pasien datang ke IGD karena kecelakaan mobil
2. Initial Assesment

a). Pengkajian Primer

1) Airway : Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal dengan RR 35x/menit,
tampak gelisah dan sesak, ketidakefektifan bersihan jalan napas.
2) Breathing : Pernapasan cuping hidung, pasien ngorok, penggunaan otot – otot
pernapasan, pasien sesak dengan RR 35x/menit, gangguan pola napas.
3) Circulation : Ada nadi, nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral teraba dingin dan
tampak sianosis, gangguan perfusi jaringan
4) Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran sopor GCS 8 (E2V2M4)
5) Exposure : Terdapat jejas pada dada kiri
b) Triage/Prioritas : Merah

c). Pengkajian Sekunder

1) Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RS, dengan kecelakaan bermobil, pasien mengalami penurunan
 kesadaran dan ada bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke IGD rumah sakit karena
mengalami kecelakaan bermobil. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong
mengatakan dada korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah
lalu kemudian pasien tidak sadar. Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami
penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi, dan pasien
ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS
8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD : 100/80 mmHg, nadi :
110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 37,7oC, akral teraba dingin, tanpak sianosis,
penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung
3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali mengalami kecelakaan tetapi

belum pernah separah ini sampai mengalami penurunan kesadaran serta pasien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan pasien memiliki penyakit menurun hipertensi
5) Pengkajian Head to toe
a) Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan
b) Mata : tampak anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris.
c) Hidung : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot- otot
pernapasan
d) Telinga : Bentuk simetris, terdapat darah, Ada lesi dan nyeri tekan
e) Mulut : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar dan lendir
f) Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak dicurigai
fraktur cervikal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan
g) Toraks
Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan dinding dada
tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan
Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit
 Perkusi : Snoring
h) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani
i) Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blase
j) Ekstremitas
-Atas :Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada jejas ditangan
kanan, terpasang infus ditangan kiri, fleksi dan ekstensi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
-Bawah : Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan k). Data tambahan pasien
d) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal

HEMATOLOGI
Leukosit 7,9 Ribu/mm3 4,2 – 9,3
Eritrosit 4,30 Juta/µL 4,0 – 5,0
Hemoglobin 12,8 g/dl 12,0 – 15,0
Hematokrit 39 % 37 – 43
Trombosit 230 Ribu/µL 150 – 450
MCV 87,8 Fl 80 – 99
MCH 27 Fl 27 – 31
MCHC 32 gr/l 33,0 – 37,0
DIFF COUNT
Neutrofil 85 % 50 – 70
Limfosit 11,1 % 20 – 40
MXD 5 % 1,0 – 12,0
RDW 14,1 % 10,0 – 15,0
Ureum 39,5 Mg/dl 19,0 – 44,0
 Creatinin 0,78 Mg/dl 0,70 – 1,10
Bun 18,5 Mg/dl 7,0 – 18,0
Paket Elektrolit
ALT (GPT) 9,5 UI 7,0 – 41,0
AST (GOT) 28,1 UI 7,0 – 45,0
Natrium 140,5 Mmol/L 136,0 – 145,0
Kalium 3,51 Mmol/L 3,50 – 5,10
Klorida 107,0 Mmol/L 98,0 – 107,0

e) Terapi Obat
- Ranitidine 50mg/8jam
- Infus Nacl 500ml 20 tpm

B. ANALISIS DATA

No Data Etilogi Masalah

Ds :- Penolong mengatakan pasien Hematoraks
1 Bersihan
muntah darah jalan napas
Do : - suara napas ronchi Ekspensi paru tidak efektif
- Terdapat lendir dan gumpalan
darah di mulut pasien Ganggua ventilasi

- Frekuensi napas 35x/menit

(sekret berlebih)
- TTV, TD : 100/80 mmHg,
nadi : 110x/menit, RR :
35x/menit, suhu : 37,7oC
Ds : - penolong mengatakan bahwa Trauma thorak
2 Gangguan
pasien sebelum tak sadarkan Perdarahan jaringan pertukaran
diri mengalami muntah darah intersitium gas
Do : - Terdapat gumpalan darah di area
mulut dan menggangu proses Reabsorsi darah
 ventilasi Hemathorak Ekspensi
- Suara napas ngorok paru

- Pasien tampak sesak, pucat Gangguan ventilasi

- TTV, TD : 100/80 mmHg, nadi :
110x/menit, RR : 35x/menit,
suhu : 37,7oC
- Napas cepat dan dangkal
dengan frekuensi 35x/menit

Pemeriksaan AGD : Saturasi 85%.

Ds : - Penolong mengatakan ada Trauma thorak
3 Nyeri akut
bengkak dan jejas di bagian Perdarahan jaringan
dada pasien intersitium
- Penolong mengatakan dada Reabsorsi darah
pasien membentur stir
Hemathorak
Do : - Tampak ada bengkak dan jejas
di dada pasien
- Pengkajian PQRST
P: kecelakaan
Q: nyeri saat bernapas
R: dada kiri
S: skala 5
T: hilang timbul
TTV, TD : 100/80 mmHg, nadi :
110x/menit, RR : 35x/menit,
suhu : 37,7oC

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan secret yang berlebih, gumpalan
darah yang menghalangi pernapasan (D.0001)

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

(D.0003)

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1. Bersihan jalan napas tidak Bersihan Jalan Napas (L.01001) Manajemen Jalan Napas
efektif berhubungan
Tujuan : Setelah Windakukan tindakan Observasi :
dengan secret yang
keperawatan 3x24 jam oksigenasi dan atau
berlebih, gumpalan darah - Monitor pola napas
eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-
yang menghalangi - Monitor bunyi napas tambahan
kapiler normal. Dengan kriteria hasil : - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
pernapasan (D.0001)
Meningkat (5) : Terapeutik :

-Batuk efektif - Pertahankan kepatenan jalan napas

- Posisikan semi fowler atau fowler
Menurun (5) : - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari
-Produksi Sputum
15 detik
-Mengi - Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
-Sianosis
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
-Gelisah tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkoWindator,
ekspektoran mukolitik, jika perlu
2. Gangguan pertukaran gas Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
berhubungan dengan
Tujuan : Setelah Windakukan tindakan Observasi :
ketidakseimbangan
keperawatan 3x24 jam oksigenasi dan atau
ventilasi-perfusi (D.0003) - Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-
dan upaya napas
kapiler normal. Dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas
- Monitor kemampuanbatuk efektif
 Meningkat (5) : - Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
-Tingkat kesadaran - Auskultasi bunyi napas
Menurun (5) : - Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
1. Dispnea - Monitor hasil x-ray toraks
2. Bunyi napas tambahan Terapeutik :
3. Pusing
4. Penglihatan kabur - Atur interval waktu pemantauan
5. Gelisah respirasu sesuai kondisi pasien
6. Napas cuping hidung - Dokumentasikan hasil pemantauan
Membaik (5) : Edukasi :

1. PCO2 - Jeaskan tujuan dan prosedur pemantain

2. PO2 - Informasikan hasi pemantauan, jika perlu
3. Takikardi
4. pH arteri
5. Sianosis
6. Pola napas
7. Warna kulit
3 Nyeri akut berhubungan Setelah Windakukan tindakan keperawatan 1x8 Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan agen pencedera jam, memperlihatkan pengontrolan nyeri yang
Observasi
fisik (D.0077) dibuktikan oleh indikator sebagai berikut
(L.08066) : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Menurun (5) : - Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Meringis - Identifikasi faktor yang memperberat
3. Sikap protektif dan memperingan nyeri
4. Gelisah - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
5. Kesulitan tidur tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
Membaik (5) : - Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
1. Frekuensi nadi - Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

E. IMPLEMENTASI
Tanggal dx Tindakan Respon TTD
Waktu
Senin, 8 1,2,3 Mengobservasi keadaan DS : Winda
Agustus umum pasien - Pasien mengatakan sesak nafas, nyeri bernafas
2022 - Pasien mengatakan nyeri dada kiri
07. 40 WIB DO :
- KU sedang
- Terjadi penurunan kesadaran: kesadaran sopor GCS 8
(E2V2M4)
- Pasien tampak lemah
- TTV, TD : 100/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR :
35x/menit, suhu : 37,7oC

1,2,3 Memonitor bunyi nafas DS: - Winda

tambahan DO : Auskultasi pernafasan : gurgling
- Pasien tampak sesak, pucat
- Napas cepat dan dangkal dengan frekuensi nadi
35x/menit
3 Melakukan pengkajian nyeri DS: Winda
P: kecelakaan
Q: nyeri saat bernapas
R: dada kiri
S: skala 5
T: hilang timbul
DO: - pasien nampak lemah
- Tampak ada bengkak dan jejas di dada pasien
TTV, TD : 100/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit,
 suhu : 37,7oC
07. 55 WIB 1 Memberikan oksigen nasal DS :
canul 3 liter/menit - Pasien mengatakan sesak berkurang Winda
DO :
- Terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit
07. 58 WIB 1,2 Memposisikan pasien semi DS : -
fowler DO : Winda
- Posisi pasien semi fowler
08.00 WIB 12 Memberikan injeksi DS : -
ranitidine 50 mg DO : Winda
- Obat telah masuk melalui injeksi IV

08.20 1,2,3 Memberikan tindakan suction DS: -

DO : telihat airway pada bersih, sekret dapat dikeluarkan Winda
09. 40 1,2,3 Mengukur tanda – tanda vital DS :
WIB dan mengobservasi keadaan - Pasien mengatakan
umum pasien - Pasien mengatakan lelah dan merasa lemah Winda
- Pasien mengatakan sesak napas, nyeri dada kiri
DO :
- KU sedang
- Kesadaran sopor GCS 8 (E2V2M4)
- Pasien tampak lemah
- Terpasang O2 Nasal Canul 3 liter/menit
TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit,
suhu : 37,7oC
10.00 1,2,3 Menganjurkan pasien untuk DS:
WIB istirahat yang cukup Pasien mengatakan akan istirahat, nyeri sedikit berk urang Winda
DO:
Pasien Nampak istirahat
10.10 2 Ajarkan teknik non DS:
WIB farmakologis napas dalam Pasien mengatakan bersedia Winda
DO:
 Pasien Nampak mulai melakukan napas dalam, dan mengatan
sesak naaps berkurang
10.30 1 Memonitor status napas DS :
WIB dan - Pasien mengatakan sesak berkurang Winda
2 DO :
Posisi pasien semi fowler,
11.00 123 Mengobservasi penggunaan DS :
WIB oksigen nasal canul - Pasien mengatakan sesak berkurang Winda
DO :
- Pasien masih terpasang oksigen nasal canul 3 liter/menit
12.00 WIB 3 Mengidentifikasi skala nyeri DS :
- Pasien mengatakan nyeri berkurang Winda
DO :
- pasien nampak lemah
- Tampak ada bengkak dan jejas di dada pasien
- Pengkajian PQRST
P: kecelakaan
Q: nyeri saat bernapas
R: dada kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
13.00 1,2,3 Melakukan pemeriksaan DS :
WIB tanda – tanda vital - Pasien mengatakan sesak berkurang Winda
DO :
- Keadaan umum pasien baik
- Akral hangat
- Terpasang O2 Nasal Canul 3 liter/menit
- Tanda-tanda vital
- Pasien tampak lemah
- TTV, TD : 110/80 mmHg, nadi : 90x/menit, RR :
27x/menit, suhu : 36,7oC
13.15 1,2,3 Menganjurkan pasien untuk DS:
WIB istirahat yang cukup Pasien mengatakan akan istirahat Winda
 DO:
Pasien Nampak istirahat

F. EVALUASI

Tanggal No. Evaluasi TTD

Dx
S: -
Senin, 8 1 Winda
Agustus O: sekret dapat dikeluarkan dengan teknik suction
2022 TTV, TD : 110/80 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 27x/menit, suhu : 36,7oC
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan interrvensi
- Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction
- Berikan oksigen menggunakan nasal kanul
- Monitor status napas dan oksigen
- Buka jalan napas gunakan tekhnik chin lift
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2
S: Pasien mengatakan keadaan lebih baik, sedikit lemah
Winda
O: -pasien tidak muntah lagi
- Sesak napas berkurang
- TTV, TD : 110/80 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 27x/menit, suhu : 36,7oC
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction

3 Winda
S: Pasien mengatakan ada bengkak dan jejas di bagian dada
P: Agen injuri fisiologis
Q: nyeri saat bernapas
R: dada kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
O: Tampak ada bengkak dan jejas di dada pasien
TTV, TD : 110/80 mmHg, nadi : 90x/menit, RR : 27x/menit, suhu : 36,7oC
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Intervenai
- Observasi TTV
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam memeberikan terapi