PSP Dan IC

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

Komite Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) FK

UNSYIAH – RSUDZA
FK UNSYIAH

Lampiran : Lembar Penjelasan Sebelum Persetujuan

PENJELASAN SEBELUM
PERSETUJUAN

Saya, dr. Vella, FINSDV, NIP 19741031 2003 12 2 004, anggota peneliti Prof. Dr. dr.
Herlina Dimiati, Sp.A(K) dan dr. Elfa Wirdani Fitri, M.Kes, Sp.KK Alamat Seutui Banda
Aceh. No HP : 082167560876 Institusi Bagian/KSM Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
RSUDZA akan melakukan penelitian dengan judul Analisis kelembapan kulit pada pasien
anak dengan penyakit jantung bawaan di RSUDZA Banda Aceh

Saya akan memberikan informasi kepada Bapak/Ibu/Sdr(i) mengenai penelitian ini dan
mengundang Bapak/Ibu/sdr(i) untuk menjadi subjek penelitian pada penelitian ini.
Jika Bapak/Ibu/Sdr(i) bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini maka
Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat menandatangani formulir Informed Consent, namun Bapak/Ibu/Sdr(i)
dapat secara bebas kapan saja ingin mundur dari penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Sdr(i)
menolak untuk berpartisipasi atau mundur dari penelitian ini, keputusan tersebut tidak akan
mempengaruhi hubungan Bapak/Ibu/Sdr(i) dengan saya / pelayanan medis yang diberikan*.
Jika Bapak/Ibu/Sdr(i) tidak mengerti tiap pernyataan dalam formulir ini, Bapak/Ibu/Sdr(i)
dapat menanyakannya kepada saya.

1. Tujuan penelitian
Yang menjadi tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk menganalisis
kelembapan kulit pada pasien anak dengan penyakit jantung bawaan di RSUDZA
Banda Aceh.

2. Partisipasi dalam penelitian


Pada penelitian ini, anak Bapak/Ibu/Sdr(i) akan berpartisipasi sebagai subjek penelitian.

3. Alasan memilih Bapak/Ibu/ Sdr(i)


Alasan memilih anak Bapak/Ibu/Sdr(i) sebagai subjek penelitian ini dikarenakan anak
Bapak/Ibu/Sdr(i) sesuai dengan kriteria pemilihan dalam penelitian ini yaitu pasien dengan
penyakit jantung bawaan usia < 5 tahun dan tidak memiliki penyakit dengan gejal akulit kering
lainnya.

4. Prosedur penelitian
Setelah mendapatkan izin penelitian, anak Bapak/Ibu/Sdr(i) yang terlibat akan dilakukan
pencatatan info dermografis umum yaitu usia, jenis kelamin dan tempat tinggal. Kemudian
dilakukan anamnesis mengenai riwayat penyakit terdahulu. Kemudian anak Bapak/Ibu/Sdr(i)
akan dilakukan pemeriksaan kelembapan dengan menggunakan alat corneometer dan
tewameter. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit.

5. Risiko, efek samping dan tatalaksananya


Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi hampir tidak ada. Jikapun ada persaan tidak
Komite Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) FK
UNSYIAH – RSUDZA
FK UNSYIAH
nyaman saat peletekan alat pemeriksaan jika hal itu terjadi kita akan menghentikan
pemeriksaan

6. Manfaat
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdr(i) bermanfaat dalam pengembangan pengetahuan bagi pasien
dengan penyakit jantung bawaan.

7. Kompensasi
Selama mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu/Sdr(i) akan mendapatkan snack dan uang
kompensasi pengganti transportasi.

8. Pembiayaan
Seluruh biaya dalam penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti.

9. Kerahasiaan
Data anak Bapak/Ibu/Sdr(i) dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh peneliti

10. Kewajiban subyek penelitian


Bapak/Ibu/Sdr(i) yang telah bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini memiliki kewajiban
untuk mengikuti rangkaian penelitian ini.

11. Hak untuk menolak dan mengundurkan diri


Keikutsertaan anak Bapak/Ibu/Sdr(i) dalam penelitian ini bersifat sukarela dan
Bapak/Ibu/sdr(i) berhak untuk menolak keikutsertaan dalam penelitian ini. Walaupun
Bapak/Ibu/Sdr(i) telah menyetujui untuk berpartisipasi, Bapak/Ibu/Sdr(i) memiliki hak untuk
mundur dari penelitian ini. Bapak/Ibu/Sdr(i) berhak untuk mempertimbangkan keikutsertaan
dalam penelitian ini setelah saya memberikan penjelasan ini.

12. Informasi Tambahan


Bapak/Ibu/Sdr(i) memiliki hak untuk menanyakan semua hal yang berhubungan dengan
penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu/Sdr(i) memiliki pertanyaan lebih lanjut, Bapak/Ibu/Sdr(i)
dapat menghubungi saya dr. Vella,Sp.KK FINSDV pada nomor Hp yang tertera di atas.

Hormat Saya,

(dr. Vella, Sp.KK, FINSDV)


Komite Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) FK
UNSYIAH – RSUDZA
FK UNSYIAH

Lampiran : Lembar Informed Consent

PERNYATAAN KESEDIAAN WALI MENJADI RESPONDEN


(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca keterangan mengenai tujuan, manfaat, prosedur dan hak-hak


anak saya yang berkaitan dengan penelitian ini, maka saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
No. Sampel** :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor HP :
Nama Anak :

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya secara sukarela dan tanpa paksaan
bersedia menjadikan istri / anak / orang tua / adik / kakak / abang* saya sebagai
responden untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “Analisis
kelembapan kulit pada pasien anak dengan penyakit jantung bawaan di RSUDZA
Banda Aceh.”.
Saya mengetahui bahwa penelitian ini menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai
orang tua/wali responden penelitian dan keikutsertaan saya menjadi subjek pada
penelitian ini sangat besar manfaatnya terutamam pada bidang kelembapan kulit
pada anak.
Saya percaya bahwa informasi yang saya berikan akan dirahasiakan oleh peneliti
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana perlu.

Banda Aceh, 2022


Responden

( )
Komite Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) FK
UNSYIAH – RSUDZA
FK UNSYIAH

Anda mungkin juga menyukai