PSP Dan IC
PSP Dan IC
PSP Dan IC
UNSYIAH – RSUDZA
FK UNSYIAH
PENJELASAN SEBELUM
PERSETUJUAN
Saya, dr. Vella, FINSDV, NIP 19741031 2003 12 2 004, anggota peneliti Prof. Dr. dr.
Herlina Dimiati, Sp.A(K) dan dr. Elfa Wirdani Fitri, M.Kes, Sp.KK Alamat Seutui Banda
Aceh. No HP : 082167560876 Institusi Bagian/KSM Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
RSUDZA akan melakukan penelitian dengan judul Analisis kelembapan kulit pada pasien
anak dengan penyakit jantung bawaan di RSUDZA Banda Aceh
Saya akan memberikan informasi kepada Bapak/Ibu/Sdr(i) mengenai penelitian ini dan
mengundang Bapak/Ibu/sdr(i) untuk menjadi subjek penelitian pada penelitian ini.
Jika Bapak/Ibu/Sdr(i) bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini maka
Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat menandatangani formulir Informed Consent, namun Bapak/Ibu/Sdr(i)
dapat secara bebas kapan saja ingin mundur dari penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Sdr(i)
menolak untuk berpartisipasi atau mundur dari penelitian ini, keputusan tersebut tidak akan
mempengaruhi hubungan Bapak/Ibu/Sdr(i) dengan saya / pelayanan medis yang diberikan*.
Jika Bapak/Ibu/Sdr(i) tidak mengerti tiap pernyataan dalam formulir ini, Bapak/Ibu/Sdr(i)
dapat menanyakannya kepada saya.
1. Tujuan penelitian
Yang menjadi tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk menganalisis
kelembapan kulit pada pasien anak dengan penyakit jantung bawaan di RSUDZA
Banda Aceh.
4. Prosedur penelitian
Setelah mendapatkan izin penelitian, anak Bapak/Ibu/Sdr(i) yang terlibat akan dilakukan
pencatatan info dermografis umum yaitu usia, jenis kelamin dan tempat tinggal. Kemudian
dilakukan anamnesis mengenai riwayat penyakit terdahulu. Kemudian anak Bapak/Ibu/Sdr(i)
akan dilakukan pemeriksaan kelembapan dengan menggunakan alat corneometer dan
tewameter. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit.
6. Manfaat
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdr(i) bermanfaat dalam pengembangan pengetahuan bagi pasien
dengan penyakit jantung bawaan.
7. Kompensasi
Selama mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu/Sdr(i) akan mendapatkan snack dan uang
kompensasi pengganti transportasi.
8. Pembiayaan
Seluruh biaya dalam penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti.
9. Kerahasiaan
Data anak Bapak/Ibu/Sdr(i) dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh peneliti
Hormat Saya,
Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya secara sukarela dan tanpa paksaan
bersedia menjadikan istri / anak / orang tua / adik / kakak / abang* saya sebagai
responden untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “Analisis
kelembapan kulit pada pasien anak dengan penyakit jantung bawaan di RSUDZA
Banda Aceh.”.
Saya mengetahui bahwa penelitian ini menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai
orang tua/wali responden penelitian dan keikutsertaan saya menjadi subjek pada
penelitian ini sangat besar manfaatnya terutamam pada bidang kelembapan kulit
pada anak.
Saya percaya bahwa informasi yang saya berikan akan dirahasiakan oleh peneliti
dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana perlu.
( )
Komite Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) FK
UNSYIAH – RSUDZA
FK UNSYIAH