FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Nama Pengkaji : Desy Tappi

Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2022
Ruang Pengkajian : IGD Non Bedah
Jam :12.10

A. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Wiraswasta
Usia : 52 tahun
Status Pernikahan : Kawin
No RM : 957006
Diagnosa Medis : Cronic Kidney Disease (CKD)
Tanggal Masuk RS : 06 Juni 2022
Alamat : Jl. DR Ratulangi No.142

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jl. DR Ratulangi No.142

C. KONDISI PASIEN (TRIASE)

( ) P1 ( ) P2 () P3 ( ) P4

D. GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Lemas
Mekanisme sakit : klien mengatakan merasa lemas sejak 1
minggu yang lalu, ada mual, muntah sehabis makan dan minum, nafsu
makan menurun, nyeri ulu hati dan ada batuk . Kemudian klien masuk
ke rumah sakit Palopo selanjutnya klien di rujuk ke RSUP. Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar.
 Orientasi Tempat, Waktu dan Orang) (  ) Baik ( ) Tidak Baik

E. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas) Sumbatan:
(- ) Benda asing
(- ) Broncospasme
(-)Darah ( -) Sputum (- ) Lendir
Suara nafas:
( -) Snowring ( -) Gurgling ( -) …………………………..

Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
(- ) Aktivitas
(- ) Tanpa aktivitas
(- ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 20x/mnt
Irama:
() Teratur ( ) Tidak
Kedalaman:
() Dalam ( -) Dangkal
Reflek batuk: () Ada (-) Tidak Batuk:
( -) Produktif (- ) Non Produktif
Sputum: (-) Ada ( -) Tidak
Warna:-
Konsistensi: -
Bunyi nafas:
( -) Ronchi (- ) Creakless (- ) Wheezing
BGA:

Circulation (Sirkulasi) Sirkulasi perifer:

Nadi: 95x/mnt
Irama: ( )Teratur ( ) Tidak
Denyut: ( )Lemah ( ) Kuat ( ) Tdk Kuat
TD:150/100 mmHg
Ekstremitas:
() Hangat ( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis ( ) Pucat ()Kemerahan () Normal
Nyeri dada: ( ) Ada ( )Tidak
Karakterisrik nyeri dada:
(-) Menetap ( -) Menyebar ( -) Seperti ditusuk-tusuk
( -) Seperti ditimpa benda berat

Capillary refill:
( ) <2 detik ( ) > 2 detik
 Edema:
( -) Ya ( ) Tidak
Lokasi edema:
()Muka ( )Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka
Disability
( ) Alert/perhatian
( ) Voice respons/respon terhadap suara
() Pain respons/respon terhadap nyeri
( -) Unrespons/tidak berespons
( ) Reaksi pupil

Eksposure/ Environment/ Event

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
 Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Hasil
Wbc 19.9
Hgb 10,8
Hct 31
Plt 243.000
Mcv 84
Mch 30
Neut 84,1
Lymp 9,7
Koagulasi
Pt 11,1
Inr 1,07
Kimia darah
Gds 101
Fungsi ginjal
Ur 33,8
Cr 26,79
Fungsi hati
Got 22
Gpt 21
 Hbs Ag : Non reaktif
 Anti HCV : Non Reaktif
 Foto thoraks
 EKG
 Swab Nasofaring (pcr)

F. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri =PQRST)
Klien mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri yang dirasakan hilang
timbul seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah jika klien
 beraktivitas, dan nyeri berkurang jika klien diam dan istirahat.
Skala nyeri klien 4, klien merasakan nyeri sejak 1 minggu yang
lalu.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Klien mengatakan tidak mengalami alergi terhadap obat atau
makanan tertentu
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.
Klien mengatakan sebelumnya dirawat di RS Palopo
4. Last meal (makan terakhir)
Makanan tidak dihabiskan akibat mual dan muntah
5. Event of injury/penyebab injury : -
6. Pengalaman pembedahan : belum pernah mengalami pembedahan
sebelumnya
7. Riwayat penyakit sekarang : CKD
8. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
9. Riwayat penyakit keluarga : hipertensi
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala
Wajah simetris
Rambut : warna hitam, , tengkorak/kulit kepala tampak bersih
Sensori :
 Mata : Inspeksi bola mata baik , kelopak mata, konjungtiva
anemis, sklera putih, reaksi pupil terhadap cahaya
melebar,
 Telinga : Letak bagus, bentuk simetris, serumen tidak ada,
kemampuan mendengar baik
 Hidung: Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat
hidung
 Mulut : ada bau mulut
2. Leher
Deviasi/simetris
cidera cervikal tidak ada
kelenjar thyroid : tidak ada membesar
kelenjar limfe tidak ada pembesaran
Trakea
JVP : R-2
3. Dada
I : dada simetris, penggunaan otot bantu napas tidak ada
P : tidak ada massa, ictus cordis teraba/tidak
P : tidak ada cairan di paru
A : Suara paru dan jantung
 4. Abdomen :
IAPP Elasitas
kembung tidak ada
Asites tidak ada
Auskultasi bising usus 8x/menit
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
Perkusi : Suara normal
5. Ekstremitas/muskuloskeletal Rentang gerak
Kekuatan otot baik
Deformitas tidak ada
Kontraktur tidak ada
Edema tidak ada
Nyeri Krepitasi tidak ada
6. Kulit/Integuen Turgor Kulit:
7. Mukosa kulit :
Kelainan kulit: tidak ada

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi: foto thoraks
Pemeriksaan darah/urin/feses: pemeriksaan urine
Pemeriksaan lain-lain:-
H. TERAPI MEDIS
 Pemberian cairan infuse Ranger Laktat

 Pemberian obat

 Omeprazol 40mg/24 jam/iv

 Ranitidine 50mg/12jam/iv

 Ceftriaxone 2gr/24 jam/iv

 Amlodipine 10mg/24 jam/iv

Klasifikasi data

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan merasa lemas  Keadaan umum lemah

sejak 1 minggu yang lalu  Klien tampak lemas
 Klien mengatakan merasa mual  Klien tampak gelisah
 Klien mengatakan muntah setiap  Klien tampak Meringis
makan atau minum  Skala nyeri 4 (NRS)
 Klien Mengatakan Nyeri pada ulu  Ttv
hati TD: 150/100mmHg
 Klien mengatakan nafsu makan N: 95x/menit
menurun S: 36,60C
 Klien mengatakan berat badan P:18x/Menit
menurun sejak sakit  Fungsi ginjal
Ur: 33,8
Cr : 26,79

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
 Klien Mengatakan
Nyeri pada ulu hati
Do:
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak
Meringis
 Skala nyeri 4 (NRS)

2. DS: Kelemahan Intoleransi Aktivitas

 Klien mengatakan
merasa lemas sejak 1
minggu yang lalu
 Klien mengatakan
merasa mual
DO:
 Keadaan umum
lemah
 Ttv
TD: 150/100mmHg
 N: 95x/menit
S: 36,60C
P:18x/Menit

3. DS : Ketidakmampuan menelan Defisit Nutrisi

 Klien mengatakan makanan
nafsu makan
menurun
 Klien mengatakan
muntah setiap makan
atau minum
 Klien mengatakan
berat badan menurun
sejak sakit
DO:
 Klien tampak lemas
 Keadaan umum
lemah
 Konjungtiva pucat

2. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
dibuktikan dengan klien mengeluh nyeri, klien tampak meringis
dan gelisah.
2. Intoleransi berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan
klien mengeluh lemas.
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan dibuktikan dengan nafsu makan menurun, berat badan
menurun.
3. Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan tingkat nyeri 1. indentifikasi lokasi,
menurun dengan kriteria karakteristik ,durasi,
hasil: frekuensi, kualitas,
 keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun 2. indentifikasi skala nyeri
 meringis menurun 3. indentifikasi respon
 nyeri non verbal
Terapeutik
1. kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri( mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
keisingan )
2. fasilitasi istirahat dan
tidur
3. pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energy
aktivitas tindakan Obsrvasi :
keperawatan 1. Monitor kelelahan fisik
diharapkan dan emosional
toleransi aktivitas 2. Monitor lokasi dan
meningkat dengan ketidaknyamanan selama
kriheria hasil melakukan aktivitas
 Keluhan lemas Terapeutik
menurun 1. Sediakan lingkungan yang
 Perasaan lemah nyaman dan rendah
menurun stimulus
 Tekanan darah 2. Berikan aktivitas distraksi
membaik yang menyenangkan
 Edukasi
1. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
2. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
1. Kolaborasikan dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

tindakan keperawatan Obsevasi
diharapkan status nutrisi 1. identifikasi status nutrisi
membaik dengan kriteria 2. identifikasi alergi dan
hasil: intoleransi makanan
1. porsi makan yang 3. monitor asupan makanan
dihabiskan meningkat 4. monitor hasil pemeriksaan
2. nafsu makan laboratorium
membaik Terapeutik
1. sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
2. berikan makanan tinggi
kalori dan protein
3. berikan suplemen
makanan bila perluh
Edukasi
1. anjurkan posisi duduk,
jika mampu
2. ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
2. kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrian yang dibutuhkan,
jika perluh
8. Implementasi dan evaluasi

No Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. I 09.00 1. Mengindentifikasi lokasi, 09.3 S:

karakteristik ,durasi,  Klien Mengatakan
0
frekuensi, kualitas, Nyeri pada ulu hati
intensitas nyeri O:
2. Mengindentifikasi skala  Klien tampak gelisah
nyeri  Klien tampak
3. Mengindentifikasi respon Meringis
nyeri non verbal  Skala nyeri 4 (NRS)
4. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa A: Nyeri Akut
nyeri( mis. suhu ruangan,
pencahayaan, keisingan ) P: Lanjutkan intervensi
5. Memfasilitasi istirahat
dan tidur  Mengajarkan teknik
6. Mempertimbangan jenis nonfarmakologis
dan sumber nyeri dalam untuk mengurangi
pemilihan strategi rasa nyeri
meredakan nyeri  Mengkolaborasi
7. Mengajarkan teknik pemberian analgetik,
nonfarmakologis untuk jika perlu
mengurangi rasa nyeri
8. Mengkolaborasi
pemberian analgetik
2. II 11.40 1. Memonitor kelelahan 11.5 S: klien mengatakan
fisik dan emosional
0 lemas
Hasil: klien mengeluh
lemas diseluruh badan Klien mengatakan
2. Memonitor lokasi dan
lemas sejak 1 minggu
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas yang lalu
Hasil: klien merasa
O: Keadaan umum
pusing dan lemas saat
lemah
beraktivitas
Ttv
3. menyediakan lingkungan
TD: 150/100mmHg
yang nyaman dan rendah
N: 95x/menit
stimulus
S: 36,60C
hasil: mengurangi
P:18x/Menit
pencahayaan
Hasil: mengalihkan
perhatian dengan A: Intoleransi Aktivitas
bercerita
4. Menganjurkan
 melakukan aktivitas P: Lanjutkan Intervensi
secara bertahap
5. Menganjurkan  Memberikan aktivitas
menghubungi perawat distraksi yang
jika tanda dan gejala menyenangkan
kelelahan tidak  Menganjurkan
berkurang menghubungi
6. Mengkolaborasikan perawat jika tanda
dengan ahli gizi tentang dan gejala kelelahan
cara meningkatkan tidak berkurang
asupan makanan  Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

3. III 11.50 1.Menyajikan makanan 12.3 S:

secara menarik dan suhu  Klien mengatakan
0
yang sesuai nafsu makan
2.Memberikan makanan menurun
tinggi kalori dan protein  Klien mengatakan
3.Memberikan suplemen muntah setiap makan
makanan bila perluh atau minum
4.Menganjurkan posisi O:
duduk, jika mampu
5.Mengajarkan diet yang di  Klien tampak lemas
programkan  Keadaan umum
6.Mengkolaborasi lemah
pemberian medikasi A: Defisit Nutrisi
sebelum makan P: Lanjutkan Intervensi
7.Mengkolaborasi dengan  Memberikan makanan
ahli gizi untuk tinggi kalori dan
menentukan jumlah protein
kalori dan jenis nutrian
 Mengkolaborasi
yang dibutuhkan, jika
dengan ahli gizi untuk
perluh
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrian
yang dibutuhkan, jika
perluh
 DAFTAR PUSTAKA

Anggowarsito, J. L. (2014) Luka Bakar Sudut Pandang Dermatologi, Jurnal

Widya Medika Surabaya. doi: 10.33508/JWM.V2I2.852.

Asmadi (2009) Teknik procedural keperawatan: konsep dan aplikasi

kebutuhandasar Pasien. Salemba Medika.

Moenadjat, Y. (2009) Luka bakar: masalah dan tatalaksana. Edisi ke-4.,

Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) , 2009.
Available at:
https://onesearch.id/Record/IOS3774.JAKPU000000000121979.
diaksesTanggal : 03 Maret 2022.

Verdiansah. 2016. Pemeriksaan Fungsi Ginjal.Program Pendidikan Dokter

Spesialis Patologi Klinik Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung,
Indonesia.

PaulaKrisanty, dkk (2009) AsuhanKeperawatanGawatDarurat. Trans

Info Media.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (I). Jakarta.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.