ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA An. N DENGAN KEJANG DEMAM

DI RUANG AMARILIS
RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

OLEH :
Jamal Huda
071201004

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
Nama mahasiswa : jamal lhuda
Nim : 071201009
Tempat praktik : RSUD dr. Gondo Suwarno
Tanggal : 17 Januari 2021 – 19 januari 2O21

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian 17 januari
I. Identitas
a. Identitas klien
Nama : An. N
Ttl : Kab. Semarang, 09 April 2020
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tb/bb : 75 cm/7,5 kg
Alamat : Kalongan RT 3 RW 8 Ungaran
b. Identitas poenanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Ibu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalongan RT 3 RW 8 Ungaran
c. Tanggal masuk : 16 Januari 2021
d. Diagnosa medis : Kejang Demam
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Keluarga mengatakan pasien demam kurang lebih 1 hari, kejang 1 kali selama
kurang lebih 5 menit
2. Riwayat kesehatan saat ini
 Alasan masuk rumah sakit
Pasien demam disertai kejang
 Faktor pencetus
Demam 40°C
 Tiumbulnya keluhan : mendadak
 Faktor yang memperberat : tidak ada
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya
Keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit
3. Riwayat kesehatan lalu
 Khusus untuk anak usia 0-2 tahun
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya tiap minggu di bidan
b. Riwayat terkena radiasi
Ibu tidak melakukan aktivitas/terpapar radiasi
c. Riwayat berat badan selama hamil
Ibu mengatakan berat badan naik kurang lebih 16 kg
d. Riwayat imunisasi tt
Ibu sudah pernah mendapatkan imunisasi tt sebelum menikah
e. Golongan darah ibu O, Golongan darah ayah A
2. Natal
a. Tempat melahirkan
Ibu melahirkan di bidan terdekat
b. Jenis persalinan
Ibu melahirkan normal
c. Penolong persalinan
Persalinan ibu dibantu bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan
 Tidak terjadi komplikasi setelah melahirkan
3. Post natal
a. Kondisi bayi
 Activity (aktivitas otot) :score 2 (bayi tampak bergerak aktif dan
kuat)
 Pulse (denyut jantung) : score 2 (jantung bayi berdetak lebih dari
100 denyut per menit)
 Grimace (respons dan refleks bayi) : score 2 (bayi meringis, batuk,
atau menangis secara spontan dan dapat menarik kaki atau tangan
ketika diberi rangsang nyeri, seperti cubitan ringan atau sentilan di
kaki)
 Appearance (penampilan, terutama warna tubuh bayi): Score 2
(warna tubuh bayi kemerahan, ini merupakan warna tubuh bayi
yang normal)
 Respiration (pernapasan) : Score 2 (bayi menangis kuat dan dapat
bernapas secara normal)
b. Riwayat kelahiran
Sebelumnya ibu sudah pernah melahirkan, pasien merupakan anak
kedua
4. Riwayat imunisasi

No Reaksi setelah
Jenis Imunisasi Waktu pemberaian
pemberian
1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X -
3. Polio 4X -
4 Campak 1X Demam

4. Riwayat kesehatan keluarga

 Kebiasaan hidup tidak sehat
 Tidak ada kebiasaan hidup tidak sehat di dalam keluarga
 Penyakit menular
Tidak ada penyakit menular di dalam keluarga
 Penyakit menurun
Tidak ada penyakit menurun di dalam keluarga
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien Perempuan
: dalam satu rumah
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
BB lahir : 2,8 kg, BB masuk RS : 7,5 kg
Panjang badan lahir : 58 cm, Panjang badan masuk RS : 75 cm
Perkembangan : Tidak ada masalah
- Adaptasi sosial : Anak mengetahui yang mana ibunya, ayahnya, dan
menangis saat digendong orang yang belum pernah dilihat
- Aspek motorik : Anak dapat berguling, tengkurap, menengadahkan kepala
- Aspek sensorik : Anak mulai penasaran dengan benda-benda tertentu dan
menyentuhnya
7. Reaksi hospitralisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke rs karena anak demam dan kejang
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak
Dokter memberitahu kondisi anak setelah pemeriksaan dan memberikan
masukan ke keluarga
 Perasaan orangtua saat ini
Orang tua pasien panik saat anak kejang
  Orangtua selalu berkunjung ke rs
Ayah dan ibu pasien selalu di rumah sakit untuk menemani dan merawat
anak
 Yang akan tinggal dengan anak yaitu ayah dan ibu
b. Pemahaman anak tentang rumah sakit dan rawat inap
Respon anak terhadap petugas kesehatan : Anak menangis saat pertama kali
ditanngani oleh petugas kesehatan
C. Pengkajian pola fungsional menurut gordon
1. Pola manajemen dan persepsi terhadap kesehatan
Keluarga pasien akan mengunjungi bidan terdekat jika ada keluhan pada anak
2. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit : Pasien minum ASI kurang lebih 800-900 cc/hari
Saat sakit : Pasien meminum susu kurang lebih 700 cc/hari. Nafsu makan sedikit
menurun
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAK jernih, bau khas. BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, bau
khas.
Saat sakit : BAK jernih, bau khas. BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, bau khas
4. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur siang 3 jam, tidur malam 11 jam
Saat sakit : Pasien tidur siang 2,5 jam, tidur malam 11 jam
5. Pola aktivitas-latihan
Sebelum sakit : Pasien sering bermain dengan saudara dan teman-teman, pasien
bermain sekitar 3,5 jam
Saat sakit : pasien lebih banyak diam saat bersama teman-temannya
6. Pola persepsi-kognitif
Sebelum sakit : ibu tidak mengetahui mengenai penyakit yang dimiliki anak
Saat sakit : ibu menanyakan kepada dokter dan perawat mengenai penyakit yang
dimiliki anaknya
7. Pola persepsi-konsep diri
Ibu mengatakan bagian tubuh anaknya adalah yang terbaik yang diberikan oleh
Tuhan. Identitas diri, ibu mengatakan pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara
8. Pola koping-toleransi stres
 Sebelum sakit : Keluarga mengelola stres dengan berdiskusi dengan anggota
keluarga yang lain.
Saat sakit : Saat ada anggota keluarga yang sakit, keluarga berdoa dan berikhtiar.
Ibu dan Ayah pasien mengatakan khawatir, tampak gelisah dan tegang saat anak
masuk rumah sakit
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien adalah anak kedua perempuan
10. Pola peran dan berhubungan
Hubunga tiap anggota keluarga baik
11. Pola nilai dan kepercayaan
Keluarga beragama islam dan taat beribadah. Keluarga percaya bahwa setiap
keadaan harus berpasrah kepada Tuhan dan berikhtiar
D. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan vital sign
 Nadi : 102 x/menit
 Pernafasan : 22 x/menit
 Suhu : 39,9°C
 BB : 7,5 kg
 Panjang badan : 75 cm
b. Pengkajian kepala
1. Kepala
Anak
 Bentuk simetris, bersih, tidak ada benjolan, distribusi rambut merata tipis,
warna rambut hitam
Bayi
 Bentuk simetris, bersih, sutura menyatu, fontanela anterior menutup, caput
sucedanum tidak ada, cephal hematoma tidak ada
2. Wajah
Simetris, tidak ada kelainan/tanda khas
3. Mata
Simetris, sklera putih, konjungtiva tidak anemis, pupil 3 mm, mata bersih
4. Hidung
 Simetris, tidak ada sekret, lubang hidung bersih, tidak ada nafas cuping
hidung
5. Mulut
Simetris, tidak ada bibir sumbing, tidak ad stomatisis, tidak ada halitosis,
mukosa bibir lembab, mulut bersih, lidah bersih
6. Telinga
Simetris, telinga bersih tidak ada serumen
7. Leher
Simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, nadi carotis teraba, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
c. Pengkajian dada
1. Inspeksi kesimetrisan puting susu
Simetris
2. Jantung
 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIV V-VI
 Perkusi : redup
 Auskultasi : S1/S2 reguler
3. Paru-paru
 Inspeksi : tidak ada retraksi dada
 Palpasi : pengembangan paru simteris
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
d. Pengakjian abdomen
 Inspeksi : sedikit edema
 Auskultasi : bising usus 18x/menit
 Palpasi : tidak ada pembesaran pada hepar
 Perkusi : timpani
e. Pengakjian genetalia dan rectum
1. Pada perempuan
Area genetalia bersih, tidak ada ruam popok, lubang uretra terpisah dari
vagina, tidak ada bercak putih yang keluar dari vagina
2. Rectal
 Tidak ada atresia ani, mekonium sudah kelaur, area anal bersih, tidak ada
ruam popok
f. Pengkajian ekstremitas
Tidak ada polidaktili/sidaktili, crt < 3 detik, turgor kulit lembab, akral hangat
3. Pengkajian persyarafan
1. Pada bayi : dikaji refles pada bayi
- Refleks sucking normal, timbul aksi/respon menghisap
- Refleks rooting normal, timbul respon mencari puting susu/rangsangan
jari dengan kepala berpaling ke sisi yang di sentuh
- Refleks moro normal, kepala bayi sedikit terangkat dan menunjukkan
respon terkejut
- Refleks babinski normal, jari kaki mencengkeram saat diberikan
sentuhan di telapak kaki
- Refleks menggenggam normal, bayi menggenggam saat diberikan
sentuhan sisi luar ulnar-bagian tengah
E. Data laboratorium

Jenis Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan

Darah lengkap
Hemoglobin 11.8 10.1-12.9 g/dL Flowcytometri
Leukosit 10.00 6-17.5 10^3/uL Flowcytometri
Trombosit 349 217-497 10^/uL Flowcytometri
Hematokrit 34.9 32-44 % Flowcytometri
Eritrosit 4.26 3.2-5.2 10^6/uL Flowcytometri
MCV 61.9 74-106 fL Flowcytometri
MCH 27.7 21-33 pg Flowcytometri
MCHC 33.8 28-32 g/dL Flowcytometri
Hitung jenis
Eosionofil 0.9 0-4 % Flowcytometri
Basofil 0.2 0-1 % Flowcytometri
Neutrofil 66.4 28-78 % Flowcytometri
Limfosit 19.6 20-70 % Flowcytometri
Monosit 12.9 1-11 % Flowcytometri

F. Pemeriksaann penunjang
-
 G. Terapi pasien

Jenis Obat Dosis Fungsi

Infus Asering 8 tpm Digunakan untuk memenuhi
kebutuhan cairan selama sakit
Paracetamol 80 mg Aktivitas analgetik dan
antipiretik, digunakan untuk
membantu menurunkan suhu,
mengatasi peradangan/infeksi
Antrain injeksi 1/5 amp/8 jam Membantu menurunkan
jika suhu >38,5°C demam dan meringankan rasa
sakit
Phenytoin 2x15 mg Mencegah dan meredakan
kejang

H. Analisa data

Hari/ Masalah
No Data Kemungkinan Penyebab
Tanggal Keperawatan
1 minggu, 17 Data obyektif : Agen infeksius Hipertermia
Januari Keluarga mengatakan
2021 pasien demam 1 hari, Pelepasan pirogen ke tubuh
kejang dirumah 1 kali
selama 5 menit Kapasitas makrofag tidak
Data obyektif : cukup mengeliminasi
Nadi : 102 x/menit patogen
Pernafasan : 22
x/menit Terjadi pelepasan mediator
Suhu : 39,9°C inflamasi

Memicu demam
2 minggu, 17 Data obyektif : Proses demam Risiko cedera
Januari Keluarga mengatakan
2021 pasien demam 1 hari, Kejang
kejang dirumah 1 kali
 selama 5 menit Risiko kejang berulang
Data obyektif :
Nadi : 102 x/menit Risiko cedera
Pernafasan : 22
x/menit
Suhu : 39,9°C
3 minggu, 17 Data subyektif : Kurang terpapar informasi Ansietas
Januari Ibu mengtakan cemas
2021 jika kejang berulang Khawatir atas kondisi yang
Data obyektif : dihadapi
Ibu tampak gelisah

I. Diagnosa keperawtaan
1. (D.0130) Hipertermia berhubungan dengan agen infeksius
2. (D.0136) Risiko cedera berhubungan dengan kegagalan mekanisme pertahanan
tubuh
3. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
J. Rencana keperawatan

No Hari/ Tanggal SDKI SLKI SIKI Ttd

1 minggu, 17 – (D.0130) Hipertermia (L.14134) Termoregulasi (I. 02062) Pemberian obat
selasa 19 berhubungan dengan agen Setelah diberikan tindakan Definisi : Mempersiapkan,
infeksius keperawatan selama 3x24 jam memberi, dan mengevaluasi
diharapkan pasien dapat memenuhi keefektifan agen farmakologis
kriteria hasil : yang diprogramkan. Aktivitas :
1. Suhu tubuh dari skala 2 Observasi
(cukup memburuk) diturunkan 1. Monitor tanda vital
ke skala 4 (cukup membaik) 2. Monitor efek terapeutik obat
2. Suhu kulit dari skala 2 (cukup Terapeutik
memburuk) diturunkan ke 1. Perhatikan prosedur
skala 4 (cukup membaik) pemberian obat
3. Tampak lemas dari skala 2 2. Lakukan prinsip 6 benar
(cukup memburuk) diturunkan 3. Jelaskan prosedur pemberian
ke skala 4 (cukup membaik) obat kepada pasien
4. Berikan obat melalui
oral/intravena
5. Pantau respon terhadap
pemberian obat
(I.08235) Kompres panas
Definisi : Melakukan stimulasi
 kulit dan jaringan dengan panas
untuk mengurangi spasme otot,
dan mendapatkan efek terapeutik
lainnya. Aktivitas :
Observasi
1. Identifikasi kondisi kulit
2. Periksa suhu alat kompres
Terapeutik
1. Pilih metode kompres yang
nyaman dan mudah
didapatkan
2. Pilih lokasi kompres
3. Jelaskan langkah ke pasien
dan keluarga
4. Anjurkan melakukan secara
mandiri saat keluhan demam
muncul
2 minggu, 17 – (D.0136) Risiko cedera (L.14136) Tingkat Cedera (I.04160) Pencegahan Kejang
selasa 19 berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Definisi : Mengidentifikasi dan
kegagalan mekanisme keperawatan selama 3X 24 jam menurunkan risiko terjadinya
pertahanan tubuh tingkat cedera menurun dengan kontraksi otot dan gerakan tak
kriteria hasil : terkendali
 1. Kejadian cedera dari skala 4 Observasi:
(cukup meningkat) diturunkan 1. Monitor status neurologis
menjadi skala 2 (cukup 2. Monitor tanda-tanda vital
menurun) Terapeutik:
2. Ketegangan otot dari skala 4 1. Baringkan pasien agar tidak
(cukup meningkat) diturunkan terjatuh
menjadi skala 2 (cukup 2. Rendahkan ketinggian tempat
menurun) tidur
3. Gangguan kognitif dari skala 4 3. Pasang side rail tempat tidur
(cukup meningkat) diturunkan 4. Jauhkan benda-benda
menjadi skala 2 (cukup berbahaya
menurun) Edukasi:
1. Anjurkan segera melapor jika
merasakan aura
2. Ajarkan keluarga pertolongan
pertama pada kejang
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
antikonvulsan, jika perlu
3 minggu, 17 – (D.0080) Ansietas (L.09093) Tingkat ansietas (I.09256) Dukungan emosional
selasa 19 berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan Definisi : Memfasilitasi
kurang terpapar informasi keperawatan selama 3x24 jam penerimaan kondisi emosional
diharapkan pasien dapat memenuhi selama masa stres
kriteria hasil : Aktivitas-aktivitas :
1. Perilaku gelisah dari skala 2 Observasi
(cukup meningkat) menjadi 1. Identifikasi hal yang memicu
skala 4 (cukup menurun) emosi
2. Perilaku tegang dari skala 2 Terapeutik
(cukup meningkat) menjadi 1. Fasilitasi mengungkapkan rasa
skala 4 (cukup menurun) cemas
2. Buat pernyataan suportif
3. Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
(I.12444) Edukasi proses penyakit
Definisi : Memberikan informasi
tentang mekanisme munculnya
penyakit dan menimbulkan tanda
dan gejala yang mengganggu
kesehatan tubuh pasien.
Aktivitas-aktivitas :
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
 Terapeutik
1. Jelaskan penyebab dan faktor
resiko
2. Jelaskan tanda dan gejala yang
timbul
3. Ajarkan cara meredakan atau
mengatasi gejala
4. Ajarkan cara meminimalkan
efek samping

K. Catatan keperawatan

No Hari/ Diagnosa
Tindakan Respon & Hasil Ttd
dx Tanggal/Jam Keperawatan
1 15 Januari 2021 (D.0130) Hipertermia - Mengecek suhu - Keluarga bersedia
berhubungan dengan Pasien kooperatif
agen infeksius Suhu : 38,8°C
- Memberikan obat - Keluarga bersedia
Paracetamol 80 mg Pasien menangis
Antrain injeksi 1/5 amp/8 jam
Phenytoin 2x15 mg
- Mengedukasi keluarga untuk
memberikan kompres hangat untuk
menurunkan suhu tubuh - Keluarga kooperatif
 - Mengedukasi ibu untuk memberikan
ASI yang cukup
- Mengidentifikasi bahaya lingkungan
(D.0136) Risiko cedera tempat tidur pasien - Keluarga kooperatif
berhubungan dengan - Memastikan side rail dapat digunakan
kegagalan mekanisme - Menganjurkan keluarga untuk selalu
pertahanan tubuh mendampingi pasien
- Menganjurkan keluarga segera melapor
jika muncul tanda-tanda
- Mengidentifikasi cemas yang dihadapi
(D.0080) Ansietas - Memberikan dukungan yang suportif - Keluarga kooperatif
berhubungan dengan
kurang terpapar
informasi

L. Catatan perkembangan

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan Pasien Ttd

1 14 Januari 2021 (D.0130) Hipertermia S : Keluarga mengatakan pasien demam
berhubungan dengan agen O : Suhu : 38,8°C
infeksius Tubuh teraba hangat
Anak menangis
 A : Hipertermia (belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan obat
Paracetamol 80 mg
Antrain injeksi 1/5 amp/8 jam
Phenytoin 2x15 mg
- Evaluasi penggunaan kompres hangat
pada pasien
(D.0136) Risiko cedera - Menganjurkan keluarga memakaikan
berhubungan dengan kegagalan pakaian yang tidak terlalu tebal
mekanisme pertahanan tubuh - Menganjurkan ibu memberikan ASI
yang cukup
S : Keluarga mengatakan masih khawatir jika
kejang berulang
O : Suhu : 38,8°C
Tubuh teraba hangat, anak menangis
Side rail dapat digunakan, keluarga
menjauhkan benda-benda beresiko
A : Risiko cedera (belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi bahaya lingkungan
tempat tidur pasien
 - Menganjurkan keluarga untuk selalu
mendampingi pasien
- Menganjurkan keluarga segera melapor
jika muncul tanda-tanda
S : Keluarga mengatakan cemas akan kondisi
(D.0080) Ansietas anaknya
berhubungan dengan kurang O : Keluarga tampak tegang, gelisah
terpapar informasi A : Ansietas (belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan dukungan yang suportif
- Memberikan informasi terkait masalah
kesehatan yang dihadapi keluarga
(D.0130) Hipertermia S : Keluarga mengatakan pasien demam naik
berhubungan dengan agen turun
infeksius O : HR: 122 x/menit
SpO2: 95
RR:2o
Suhu : 37,8°C
Anak menangis
A : Hipertermia (belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan obat
 Paracetamol 80 mg
Antrain injeksi 1/5 amp/8 jam
Phenytoin 2x15 mg
(D.0136) Risiko cedera - Evaluasi penggunaan kompres hangat
berhubungan dengan kegagalan pada pasien
mekanisme pertahanan tubuh - Menganjurkan keluarga memakaikan
pakaian yang tidak terlalu tebal
- Menganjurkan ibu memberikan ASI
yang cukup
S : Keluarga mengatakan masih khawatir jika
kejang berulang
O : HR: 122 x/menit
SpO2: 95
RR:2o
Suhu : 37,8°C
anak menangis
A : Risiko cedera (belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi bahaya lingkungan
tempat tidur pasien
(D.0080) Ansietas - Menganjurkan keluarga untuk selalu
berhubungan dengan kurang mendampingi pasien
 - Menganjurkan keluarga segera melapor
jika muncul tanda-tanda
S : Keluarga mengatakan cemas akan kondisi
anaknya
O : Keluarga tampak tegang, gelisah
terpapar informasi
A : Ansietas (belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan dukungan yang suportif
Memberikan informasi terkait masalah
kesehatan yang dihadapi keluarga
(D.0130) Hipertermia S : Keluarga mengatakan pasien sudah tidak
berhubungan dengan agen demam
infeksius O : HR: 122 x/menit
SpO2: 95
RR:2o
Suhu : 35,6°C

A : Hipertermia (teratasi)
P : hentikan intervensi

S : Keluarga mengatakan masih khawatir jika

kejang berulang
 O : HR: 122 x/menit
SpO2: 95
RR: 2o
Suhu : 35,6°C

(D.0136) Risiko cedera

A : Risiko cedera (belum teratasi)
berhubungan dengan kegagalan
P : Lanjutkan intervensi
mekanisme pertahanan tubuh
- Mengidentifikasi bahaya lingkungan
tempat tidur pasien
- Menganjurkan keluarga untuk selalu
mendampingi pasien
- Menganjurkan keluarga segera melapor
jika muncul tanda-tanda
(D.0080) Ansietas
S : Keluarga mengatakan sudah tahu kondisi
berhubungan dengan kurang
anaknya
terpapar informasi
O : Keluarga tampak tenang
A : Ansietas (teratasi)
P : hentikan intervensi