FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : Rumah Sakit Bayangkara Kupang
Ruang : Cempaka No RM: 171287
Mahasiswa : Olvin Y. Manafe
Pembimbing Institusi : Ns. Yasinta Bethan, S.Kep., MNS

Pembimbing Klinik :
Tanggal Pengkajian : 03/11/2021 Jam Pengkajian:20:30

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny B.U Panggilan: Ny. B
2. Umur : 86 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Sabu/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Jl. Gunung Inerie
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: 03/11/21 Jam: 07:30
Keluarga yang dapat dihubungi: Anak Telp: 085738347728
2. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency,
lainnya: tidak ada
3. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankart, lainnya:
………………………………………………………..
4. Alasan masuk rumah sakit: Pasien mengatakan lemas dan sudah 6 hari sulit
BAB, fesesnya keluar kecil-kecil seperti tai kambing
5. Keluhan utama: Pasien mengatakan lemas dan sudah 6 hari sulit BAB disertai
nyeri pingang, fesesnya keluar seperti tai kambing
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: 28/10/21
7. Riwayat kesehatan terdahulu: Ht, CAD, Av blok derajat 1
8. Riwayat pengobatan sebelumnya:
 N Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
o
1 Levo 1x500 Untuk mengobati Pasien dengan
infeksi bakteri suspek gangguan
neurologis
2 Amlodipin 1x10mg Untuk terapi - Sterosis aorta berat
hipertensi - Hipotensi

9. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan sulit BAB sudah 6 hari

10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): Pneumonia, konstipasi
11. Lainnya: Tidak ada

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, > 2 pak
 Alkohol: tidak menkonsumsi alkohol tgl terakhir: Jumlah: Jenis:
 Alergi (obat, makan, lainnya): tidak, ya. Reaksi:
 Lainnya: Tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √
Lainnya:
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas
3. Pola isiratahat dan tidur
Waktu tidur: malam, durasi: 8 jam, siang, durasi: 2 jam
Frekuensi: 2x Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan):
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus: diet rendah garam
 Anjuran diet sebelumnya: diet rendah garam
 Nafsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah:
Trekuensi: 3 x, isi: nasi lembek stomatitis
 BB 6 bulan terakhir: naik, turun......kg
 Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB: 1x/hari, tgl BAB terakhir: 29 oktober normal
Konstipasi, diare, inkontinensia. Lainnya: ………………………….
 Kebiasaan BAK: normal (WNL), frekuensi: 2x/hari, disuria
Nocturnal, tidak bisa tahan, hematuria, retensi
 Inkontinensia: tidak, ya. Total:……………… siang, malam
Kadang-kadang, kesulitan menahan, tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: kateter
 Lainnya:
Masalah keperawatan: konstipasi

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: sadar, afasia, oriental, bingung, tidak ada
respon
 Bicara: normal, gagap, afasia, blocking
Bahasa yang digunakan: bahasa indonesia
 Kemampuan membaca: kurang
 Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan) ……………………
 Pendengaran: normal, terganggu (kanan/kiri), tuli (kanan/kiri),
alat bantu dengar, trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak, terganggu
(kanan/kiri), buta (kanan/kiri), kabur (kanan/kiri), lainnya: tidak ada
 Vertigo: ya, tidak. Jelaskan:
 Manajemen nyeri: dapat memanejemen nyeri
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Pola konsep diri
 Harga diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan:
 Ideal diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan:
 Identitas diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan:
 Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan:
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: Pasien mengatakan dapat menyeleseikan
masalah dengan baik
 Pengambilan keputusan: Pasien mengatakan dapat mengambil keputusan
dengan baik dan meminta saran keluarga
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan: tidak, ya
 Pandangan terhadap masa depan: 10 (rata-rata dari 1 = pesimis s/d 10 =
optimistis)
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola seksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): Saat berusia 40 thn
 Masalah menstruasi: tidak ada, ada. Jelaskan:
 Papsmear terakhir: tidak perna normal, tidak. Sebutkan:
 Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak
 Pola seksual selama masuk rumah sakit: Tidak ada
 Lainnya: Menopause
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Pola peran-berhubungan

 Status perkawinan: kawin, belum kawin
 Pekerjaan: IRT
 Sistem dukungan: pasangan, tetangga, teman
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: baik, tidak. Jelaskan:
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Agama: Pasien mengatakan selalu berdoa dan beribadat
 Larangan agama: Tidak ada
  Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: Tidak ada
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: komposmentis
 GCS: 4eye , 5verbal, 6motorik. Total: 15
 Usia: 86thn TB: 155cm BB: 56 BB ideal:
 Suhu: 36,2
 Denyut nadi: 68 x/mnt kuat: teratur
 Tekanan darah: 130/100 mmHg Tidur
 Frekuensi nafas: 22x/mnt
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain: tidak ada
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain: tidak ada
 Sesak nafas : ya, tidak
 Kualitas : normal
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Kardiovaskuler
  Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: Coklat sawo matang
 Turgor: Baik
 Lecet: Tidak ada lecet
 Bengkak: Tidak ada bengkak
 Bercak: Tidak ada bercak
 Rambut: bersih, kotor, warna: putih Lai-lain: tidak ada
 Lainnya: tidak ada

 Leher:
 Kelenjar limfe: Tidak ada
 Tiroid: Tidak ada
 Lainnya: tidak ada

 Mulut:
 Gusi: Tidak berdarah, tidak bengkak
 Gigi: bersih
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Hygiene: bersih, kotor, berbau
 Lainnya: tidak ada
 Abdomen:
 Kulit:Turgor kulit baik
 Bising usus: tidak ada, ada 4 x/mnt
 Kondisi: tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalah keperawatan: Nyeri akut

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor, anishokor
 Reaksi terhadap cahaya: silau jika melihat cahaya
  Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: tidak ada
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: tidak ada
 Lainnya: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. Muskuloskeletal
 ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh
 Keseimbangan: baik
 Menggenggan (ka/ki): kuat, lemah. Jelaskan: ADL dibantu sebagian
 Kemampuan otot kaki: kuat, lemah. Jelaskan: ADL dibantu sebagian
(naik tangga)
 Edema: Tidak ada edema
 Lainnya: resiko jatuh

Masalah keperawatan: …………………………………………………………

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah : Wbc (5.6) dalam batas normal
Rbc: 30,2
Hct: 28.9
Mpv: 7.5

 Urine : Dalam pemeriksaan urine tidak didapatkan infeksi

 Lain-lain :

2. Radiologi :
3. Elektrokardiografi:

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

F. THERAPI SAAT INI

N Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

o
1 Opilax syr 01/p.o Mengatasi - Penyakit
konstipasi kronis radang usus
- Sindrom nyeri
perut yang
tidak
diketahui
penyebabnya
2 Amblodipin 1x10mg Untuk terapi - Stenosis
hipertensi aorta
- Hipotensi
3 Lapibal 1ampul Mengatasi kondisi - Pasien
defisiensi vitamin penderita
b12. radang
lambung
4 Infus futrolit 20tpm Mengatasi - Pasien
kebutuhan penderita
karbohidrat, cairan gagal ginjal
- Terapi syok
5 Amlodipin 1x10mg Pengobatan HT - Pasien
dengan
ganguan
fungsi ginjal
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia

G. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat.
2. Keinginan tinggal setelah pulang: pasien mengatakan ingin tinggal bersama
dengan anak-anak
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: RS dan puskesmas
terdekat
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: pulang dengan mobil
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: pasien mengatakan menyisikan uang
untuk keperluan pengobatan selanjutnya
6. Antisipasi masalah perawatan diri: menjelaskan atau memberikan dorongan
kepada keluarga untuk membantu pola ADLnya seperti menaiki tangga
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang:pasien mengatakan bantuan yang
diperlukan yaitu anak-anak dan penyangga atau alat pembantu
Masalah keperawatan:

H. MASALAH KEPERAWATAN
 Konstipasi
1
Nyeri akut
2
Intoleransi aktivitas
3

I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal :03/11/2021 jam:20:30
2. Pengkaji : Olvin. Y Manafe
Sign:

ANALISA DATA

N Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

o Tanggal
1 3/11/21 Ds: Pasien Do: Distensi Penurunan Konstipasi
mengatakan abdomen, mortilitas
sudah 6 hari peristaltik gastrointestinal
sulit BAB, ususnya
fesesnya kecil – 4x/mnt
kecil seperti tai
kambing
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Konstipasi b.d penurunan mortilitas gastrointestinal d.d pasien mengatakan

sudah 6 hari sulit BAB, fesesnya kecil-kecil seperti tai kambing, distensi
abdomen, peristaltik ususnya 4x/mnt.
2. Nyeri akut b.d agen pencedera biologis

Prioritas Diagnosa Keperawatan

3. Konstipasi b.d penurunan mortilitas gastrointestinal d.d pasien mengatakan

sudah 6 hari sulit BAB, fesesnya kecil-kecil seperti tai kambing, distensi
abdomen, peristaltik ususnya 4x/mnt.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &
O KEPERAWATAN & DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANDA
PENDUKUNG HASIL/EVALUASI TANGAN
03/11/21 1 Konstipasi b.d penurunan Setelah Setelah Dalam perawatan 3x24 Siki label 1:
mortilitas gastrointestinal diberikan diberikan jam pasien akan Manajemen konstipasi
d.d pasien perawatan, perawatan, menunjukan - periksa gerakan usus
mengatakansudah 6 hari pasien penurunan SLKI label 1: - karakteristik feses (konsistensi,
sulit BAB, fesesnya kecil- terbebas mortilitas Eliminasi fekal bentuk, volume, warna)
kecil seperti tai kambing, dari gastrointestinal - Keluhan - anjurkan diet tinggi serat
distensi abdomen, konstipasi yang dialami defikasi lama - anjurkan peningkatan asupan
peristaltiknya 4x/mnt pasien dan sulit (4/5) cairan
berkurang - distensi - kolaborasi pemberian terapi
abdomen (4/5) sesuai instruksi dokter
- konsistensi
feses (4/5)
- frekuensi
adekuat (4/5)
- peristaltik usus
(4/5)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NAMA &
TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 04/11/21 Konstipasi b.d penurunan 20:00
mortilitas gastrointestinal d.d Observasi TTV
pasien mengatakan sudah 6 - Td: 170/100
hari sulit BAB, fesesnya - N: 68x/mnt
kecil-kecil seperti tai - S: 36
kambing, distensi abdomen, - RR: 20x/mnt
peristaltiknya 4x/mnt - Spo2: 99%
20:05
Mengontrol cairan infus
20:06
- Menganjurkan kepada pasien untuk
makan makanan tinggi serat
- Menganjurkan pasien meningkatkan
asupan cairan
22:00
Mengontrol pasien istirahat
06:00
Melayani opilax syr 1ct

EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NAMA &
TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
1 04/11/21 Konstipasi b.d penurunan 09:00
mortilitas gastrointestinal d.d S: pasien masih mengatakan belum BAB
pasien mengatakan sudah 6 O: SLKI label 1:
hari sulit BAB, fesesnya - Distensi abdomen (3)
kecil-kecil seperti tai - konsistensi feses (3)
kambing, distensi abdomen, - frekuensi adekuat (3)
peristaltiknya 4x/mnt - peristaltik usus (3)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN 1
NO DIAGNOSA NAMA &
TGL/JAM KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN SOAPIE TTD
1 05/11/21 Konstipasi b.d penurunan 09:00
mortilitas gastrointestinal d.d S: Pasien mengatakan sudah bisa BAB 1x/hari
pasien mengatakan sudah 6 O: Tidak ada distensi abdomen (4)
hari sulit BAB, fesesnya Konsistensi feses (4)
kecil-kecil seperti tai Frekuensi adekuat (4)
kambing, distensi abdomen, Peristaltik usus meningkat (5)
peristaltiknya 4x/mnt A: Intervensi dilanjutkan
P: Lanjutkan intervensi SIKI label 1
I : Siki label 1
Manajemen konstipasi
- memeriksa gerakan usus
- karakteristik feses
- identifikasi faktor resiko konstipasi
- anjurkan diet tinggi serat
- anjurkan peningkatan asupan cairan
- kolaborasi pemberian terapi sesuai
instruksi dokter
E: Pasien mengatakan sudah bisa BAB, tidak ada
distensi abdomen, peristaltik meningkat 5x/mnt
CATATAN PERKEMBANGAN 2
NO DIAGNOSA NAMA &
TGL/JAM KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN SOAP TTD
1 06/11/21 Konstipasi b.d penurunan 13:40
mortilitas gastrointestinal d.d S: Pasien mengatakan sudah bisa BAB 1-2x/hari
pasien mengatakan sudah 6 O: Tidak ada distensi abdomen (5)
hari sulit BAB, fesesnya Konsistensi feses (5)
kecil-kecil seperti tai Frekuensi adekuat (5)
kambing, distensi abdomen, Peristaltik usus(5)
peristaltiknya 4x/mnt A: Intervensi keperawatan teratasi seluruh
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)