ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “H”

DENGAN G4P4A0H3 PERSALINAN NORMAL

DI RUANG BERSALIN RSUD KOTA MATARAM

Tanggal masuk : Kamis, 13/01/2022

Jam masuk : 21.50 Wita
Ruang : Ruang Bersalin fisiologis/VK
Kamar No : Tempat tidur kiri 1
Tanggal pengkajian : Kamis, 13 Januari 2022
Jam : 22.00 Wita
A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “H”
Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : BTN Gren Muslim Terong Tawah
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn.”L”
Umur : 33 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : BTN Gren Muslim Terong Tawah
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama :

Nyeri pinggang menjalar ke perut, sakit perut hilang timbul sejak pukul 17.00
wita

2. Perjalan penyakit sekarang :

Pasien datang keruang bersalin dengan G4P4A0H3, pasien datang ke rumah

sakit dengan rujukan dari puskesmas tempat pasien periksa kehamilan di karna
 kan pasien sudah bukaan ke 4, pasien mengeluhkan sakit perut dari pukul
17.00 wita dan gerakan janin masih di rasakan, hasil pemeriksaan TD: 112/75
mmHg, N: 87 x/menit, S: 36,5°C, RR: 20 x/menit, mules (+), pergerakan janin
(+), TFU 30 cm,Preskep, his (+)3x/10’35”, DJJ 148 x/menit, VT Ø 3 cm, eff
25%, Ketuban (+), teraba kepala, denum belum jelas, kepala hodge I, tidak
teraba bagian kecil janin/tali pusat.

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 14 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Jumlah : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
Lamanya : 7 hari
keluhan : Tidak ada
HPHT : 18-04-2021
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 1 bulan sekali
Periksa ke : Bidan dan dokter kandungan
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas bayi

n Umur Umur Peny Jenis Peno Pen Lase infe Perd Jk BB PB

o kehamilan u long yu r ksi a
Lit Lit rasi raha
n
1 8 thn 9 bulan - Norm Bida - - - - P 3550 52
al n gr cm
2 6 thn 9 bulan - Norm Bida - - - - P 51
al n cm
3 2 thn 9 bulan - Norm Bida - - - - P 50
al n cm

d. KB
Riwayat Keluarga Berencana : Tidak Ada
Rencana Keluarga Berencana : Ayudi/spiral
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang dapat
mempengaruhi proses persalinan seperti hipertensi, Asma dll
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
Diabetes Mellitus, hipertensi, Jantung ataupun Asma.
F. GENOGRAM

Ny.H
27 Thn

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Aktifitas dan Ibu mengatakan susah Pasien mengatakan susah

istirahat tertidur karena kehamilanya, tidur karna sering HIS
sering HIS dan sulit bergerak

2 Integritas Ego Ibu mengatakan senang atas Ibu mengatakan senang

kehamilan keempatnya, karena akan bertambah lagi
pasien mengatakan anggota keluarganya
berkecukupan

3 Nutrisi Ibu mengatakan makan 3 Ibu makan dengan porsi

kali/hari. Minum 6-7 makan seperti biasa dan
gelas/hari, nafsu makan baik, minum ±800 ml. Tidak ada
tidak ada pantangan pantangan makanan, tidak
makanan, tidak ada alergi ada alergi terhadap makanan
terhadap makanan apapun, apapun, tidak ada masalah
tidak ada masalah dalam dalam menelan makanan,
menelan makanan, BB turgor kulit baik, mukosa
meningkat, turgor kulit baik, bibir lembab, dan gigi
mukosa bibir lembab, dan tampak bersih.
gigi tampak bersih.

4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 Pasien mengatakan masih

x/hari, konsistensi lembek belum BAB
dan bau khas warna kuning
dan BAK 3-5 x/hari warna
jernih kekuning-kuningan,
bau khas

5 Sirkulasi dan Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan tidak

Pernapasan mempunyai riwayat Asma, pusing, kadang sesak sulit
Hipertensi atau Hipotensi, bernaps, nadi 87 x/m, tidak
TD 110/80 mmHg, kadang ada peningkatan tekanan
merasa pusing, sulit bernafas darah, TD 112/75 mmHg.
saat hamil.
 6 Hygiene Pasien mengatakan Pasien mengatakan belum
kebiasaan mandi dan mandi sejak berada di rumah
kebersihan diri dilakukan sakit penampilan bersih, gigi
dengan mandiri di rumah dan & mulut bersih, kulit
biasanya mandi 2 kali sehari, berkeringat, dilakukan vulva
penampilan bersih,gigi dan hygine.
mulut bersih, kulit lembab,

7 Keamanan Pasien beraktivitas tanpa ada Pendengaran pasien cukup,

dan hambatan dan penglihatan penglihatan bagus, tetapi
Keselamatan serta pendengarannya normal pergerakan ibu terganggu
karena ada nyeri waktu HIS

8` Seksualitas Tidak menstruasi, ada Tidak menstruasi, ada

perubahan respon seksual, perubahan respon seksual,
terjadi perubahan alat terjadi perubahan alat
reproduksi reproduksi

9 Intoleransi Pasien sudah menikah, Pasien di rumah sakit

Sosial Tinggal serumah dengan ditemani oleh suami, dan
suami, komunikasi baik, orang tua
orang terdekat adalah suami
dan orang tua

H. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 112/75 mmHg

Nadi : 87 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C
Berat Badan : 85 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Lila : 26 cm

HEAD TO TOE

Kepala dan rambut

 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata,
tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.

Wajah

 Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
Mata

 Kelopak mata ; Tidak cowong

 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah muda, tidak
anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung

 Reaksi alergi : Tidak ada

 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : Lengkap

 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulut dan lidah bersih
Pernafasan

 Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret

 Suara nafas : Tidak ada weezing maupun ronchi
  Menggunakan alat bantu nafas : Tidak
Payudara

 Bentuk : simetris
 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
 Lesi : Tidak ada
 Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)

Sirkulasi jantung

 Nadi : 87 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Abdomen

 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi

 Palpasi : Linea nigra ada
 Leopod I : TFU 30 cm, teraba bokong di fundus
 Lopod II : Punggung kiri/punggung kanan
 Leopod III : Kepala sudah masuk PAP
 Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
 His : 3 x 10 lamanya 30 detik
 Kandung kemih : Kosong
 Auskultasi : DJJ (+), irama 12-11-12 frekuensi 140 x/mnt
 Perkiraan berat badan janin : 3500 gr
Genitourinary

 Periksa dalam : Jam 22.00 Wita, tanggal 13/01/2022

Diperiksa oleh Bidan, VT Ø 3 cm, eff 25 %,ketuban(+), teraba kepala ↓ H1,
tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat
  Hasil : VT Ø 3 cm
Efficement : 25%

Ketuban : (+)

Persentasi: kepala

 Perineum : Normal
 Lochea : Tidak ada
 Vesica Urinaria : Kosong
Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)

 Turgor kulit : Lentur dan elastis

 Warna kulit : putih kecoklatan
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
 Kesulitan pergerakan : Tidak
 Terpasang infus pada ekstermitas atas kiri
I. KALA PERSALINAN

a. Kala I : jam 17.00 – 22.00 wita

Mulai persalinan : Tgl 13/01/2022 jam 17.00 Wita

Lama kala I : 5 jam

Pengobatan yang didapat : infus RL 20 tpm

b. Kala II : jam 22.00-22.33 wita

 Mulai persalinan : 13/01/2022, jam 22.00 Wita
 Lama kala II : 30 menit
 Penyulit : Tidak ada
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 13 Januari 2022

Jam : 22.33 Wita

Jenis kelamin : laki laki

Apgar score I :7
 Apgar score II :9

c. Kala III : jam 22.33 – 22.48 wita

Mulai persalinan : 13/01/2022, jam 22.33 Wita

TFU : Sepusat, kontraksi uterus baik

Lama kala III : 15 menit, plasenta lahir jam 22.48 Wita

Cara kelahiran plasenta : Spontan

Kotiledon : Lengkap

Selaput : Lengkap

Perdarahan selama persalinan : ± 150 cc

Pengobatan yang didapat : Injeksi oksitoxin 1 Ampl (10 IV) / IM

d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 84 x/menit

S : 36,5ºC

 TFU: 2 jari bawah Pusat

 Kontraksi uterus : baik
 Perdarahan : sedikit Jumlah : ± 150 cc
 Perineum : reptur gr II yang di heating dengan tehnik jelujur

J. KEADAAN BAYI

a. BB : 3500 gram
b. PB : 52 cm
c. Lingkar dada : 33 cm
 d. Lingkar kepala : 32 cm
e. Lingkar lengan : 11 cm
f. Pusat : Normal
g. Perawatan tali pusat : Jepit, potong, ikat (umbilikal klem)
h. Anus : Berlubang(+)
i. Suhu : 36,5 ºC
j. Kelainan kepala : Tidak ada
k. Pengobatan yang didapat: Vitamin K, salep mata antibiotuk
K. RENCANA PERAWATAN BAYI

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien sudah diberikan pendidikan kesehatan tentang
perawatan payudara.
 Perine care : Pasien telah diajarkan cara perawatan di rumah dan sanggup
melakukannya
 Nutrisi : Pasien mengatakan mengetahui dan sanggup memberikan
nutrisi pada bayinya
 Menyusui : Pasien mengatakan mengetahui dan sanggup menyusui
bayinya

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin:

Tgl/ jam His DJJ Tanda vital Pengel keluhan Keterangan

uaran
 La Fr Intens +/ Frek TD N S RR
ma ek itas -

12/01/20 30’ 3x Sedan + 148x 12 87 36, 20 Lendir Mules , VT Ø 3 cm, eff

22 g 0/8 5 dan hilng 25 %, ketuban
17.30 0 darah timbul, +, teraba kepala
wita gerakan H I+, ttb bag
janin + kecil janin/tp

13/01/20 30, 3x Kuat + 140x 12 87 36, 20 Lendir Mules VT Ø 6 cm, eff

22 0/8 5 dan semakin 75 %, ketuban+,
17.00 0 darah sering teraba
Wita kepala,denon
blm jls, H I+,
ttb bag kecil
janin/tp

13/01/20 30 4x Kuat + 140x - - - - Lendir Sakit perut VT Ø 8 cm, eff

22 dan menjalar 75 %, ketuban
19.45 darah kepinggang Ѳ, teraba kepala
Wita , semakin H III, tdk teraba
sering bag.kecil janin
keluarair &talipusat
ketuban
dari jalan
lahir

22.00 45 4x Kuat - - - - VT 10 cm eff

wita 100 % ket (-)
teraba kepala H
 ANALISA DATA (KALA I)

Symptom Etiologi Problem Paraf

DS : Kehamilan (37-42 minggu) Nyeri

akut
Pasien mengatakan nyeri

P : His/kontraksi uterus Tanda-tanda inpartu

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut menjalar ke pinggang proses persalinan

S : pada angka 8 (0-10)

T: nyeri datang tiba-tiba, makin entrogen dan progestron

sering dan kuat dengan menurun
interval yang semakin
pendek
oksitoksin meningkat
DO :

- Pasien tampak meringis

- TFU: 30 cm, kepala sudah kadar prostaglsdin
masuk PAP 1/5 bagian, his
(+) frekuensi 3/10’ lamanya
30 detik, DJJ (+) irama 12- kontraksi uterus
11-12, frekuensi 148 x/menit
- TTV
TD:112/75 mmHg Nyeri akut

Nadi:87 x/menit

RR:20 x/menit

Suhu: 36,5 ºC

DS : Kehamilan (37-42 minggu) Ansietas

Pasien Mengatakan Takut jika

bayinya kenapa-kenapa,

DO : Tanda-tanda inpartu

- Pasien Tampak Cemas

- Wajah pasien tampak tegang proses persalinan

- Peningkatan ketegangan

- Suara bergetar entrogen dan progestron

menurun

oksitoksin meningkat

kadar prostaglsdin

kontraksi uterus

kewhatiran terhadap
keselaman bayi

setresosr

ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Nyeri akut b/d his/kontraksi uterus
2. Ansietas b/d tanda – tanda post patrum di tandai dengan wajah tegang
 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

No Hari/ Paraf
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Dx tgl/jam

1 Kamis, Setelah dilakukan tindakan 1x30 menit: 1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal
13/01/2 2. Observasi kesejahtraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
 Keluhan nyeri menurun
022 3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intesitas nyeri
 Meringis menurun
4. Identifikasi skala nyeri
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2 Kamis, Setelah dilakukan tindakan 1x30 1. Identifikasi saat tingkat ansietasberubah
13/01/2 menit:klien tampak tenang 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaa
022 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
 Perilaku gelisah menurun
4. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Perilaku tegang menurun
5. Latih teknik relaksasi

IMPLEMENTASI (KALA I)
No Hari Paraf
Dx Implementasi Respon hasil
Tgl/jam

I Kamis, 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat 1. Pasien mengatakan nyeri perut menjalar ke pinggang,
13/01/20 verbal dan non verbal pasien tampak gelisah
22 2. Mengobservasi kesejahtraan ibu dan janin serta 2. Pasien tampak bernapas dalam
kemajuan persalinan 3. Pasien tampak lebih nyaman dengan pemberian
3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, tindakan memijat punggung
frekuensi, intesitas nyeri 4. Pasien tampak tidur miring kiri
4. Mengidentifikasi skala nyeri 5. Mengisi tabel observasi kesejahtraan ibu dan janin serta
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk kemajuan persalinan (terlampir)
mengurangi rasa nyeri
2 Kamis, 1. Identifikasi saat tingkat ansietasberubah 1. Pasien mengatakan paham rasa takutnya
13/01/20 2. Menciptakan suasana terapeutik untuk 2. Pasien mengatakan harus ditemani pada saat post partus
22 menumbuhkan kepercayaa
3. Menggunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
5. Melatih teknik relaksasi
 EVALUASI (KALA I)
N Hari Tgl/jam Evaluasi Paraf
o
Dx

1 RABU S:

25/12/19 - Pasien mengatakan kontraksi semakin sering

- Pasien mengatakan tahu bahwa nyeri yang timbul fisiologis dan baik untuk persalinannya
02.30 Wita
P : His/kontraksi uterus
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 7
T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval yang semakin pendek

O:
- Pasien tampak memegang perutnya saat nyeri datang
- Pasien tampak berbaring miring kiri
- TTV:
TD: 110/70 mmHg, Nadi:87 x/menit, RR:20 x/menit, S:36,5 ºC
- His : 4x10’50”, DJJ : 148 x/menit
 - Pembukaan 10 (lengkap) eff 25% , kepala ↓ H1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala II

2 RABU S:

25/12/19 - Pasien mengatakan cemas sudah sedikit berkurang

02.30 Wita O:

- Pasien terlihat tenang

- Ttv dalam batas normal

- TTV:
TD: 110/70 mmHg
Nadi:87 x/menit
RR:20 x/menit
S:36,5 ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
 ANALISA DATA (KALA II)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Kehamilan (37-42 Nyeri

minggu) Persalinan
- Pasien mengatakan nyeri
P: Nyeri his/kontraksi uterus Tanda-tanda inpartu
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
proses persalinan
R: perut menjalar ke pinggang
S: skala nyeri 7 pembukaan serviks (10
T: nyeri datang tiba-tiba, makin cm)
sering dan kuat dengan
kepala janin menurun
interval yang semakin pendek
menekan saraf
DO :
nyeri persalinan
- Pasien tampak meringis dan
berteriak saat janin keluar
- His semakin kuat 4x 10’50”
- DJJ= 148x/menit
- Terdapat tanda & gejala kala II
: doran, teknus, perjol,vulka
- Ø lengkap, eff 25%
100% kepala , HIII, UUK di
depan Hb,bg.kecil janin/Tp
- TTV
TD : 110/70 mmHg

N: 87x/menit

RR : 20x/menit

S: 36,5ºC

2 DS : Kehamilan (37-42 Keletihan

- Pasien mengatakan badannya minggu)
terasa lemah dan lemas
 DO : Tanda-tanda inpartu
- Pasien tampak kelelahan/letih
proses persalinan
- Pasien tampak mengedan tidak
maksimal mengejan
- TTV
penggunaan energi
TD : 110/70 mmHg
peningkatan
N: 87x/menit
penggunaan energi dan
RR : 20x/menit penurunan asupan

S: 36,5ºC keletihan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis dan bagian persentasi
dilatasi/regangan
2. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang tidak perlu
 INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)
No Hari/tgl/jam Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
Dx

1 Kamis, Setelah dilakukan tindakan 1x30 menit: 1. Kaji keluhan nyeri, sifat dan skala nyeri
13/01/2022 2. Anjurkan pasien untuk bernapas selama mengumpulkan
 Keluhan nyeri menurun
tenaga pada saat his
 Meringis menurun
3. Ajarkan tekhnik meneran yang benar
4. Anjurkan pasien napas dalam saat his datang
2 Kamis, Setelah dilakukan tindakan 1x30 menit: 1.Anjurkan pasien istirahat diantara kontraksi
13/01/2022 2.Anjurkan pasien untuk tidak meneran saat tidak ada his
- Verbalisasi keplihan energi meningkat
3.Ajarkan tekhnik meneran yang efektif dan kuat
- Tenaga meningkat
4.Motivasi pasien untuk meneran jika his
5.Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

IMPLEMENTASI (KALA II)

No Hari/Tgl/ Implementasi Respon hasil Paraf
Dx jam

1 RABU, 1. Mengkaji keluhan nyeri, sifat, dan skala nyeri 1. Nyeri dirasakan saat his
2. Menganjurkan pasien untuk napas selama mengumpulkan tenaga pada saat datang
25/12/20
tidak ada his 2. Pasien mengerti dan belajar
19 02.30
 wita 3. Mengajarkan tekhnik meneran yang benar yaitu menarik napas panjang lalu melakukannya
meneran sambil gigi direkatkan, mata menghadap ke perut 3. Pasien mengerti dan belajar
melakukannya
4. Membantu persalinan sesuai
APN (Langkah 1-26)
2 RABU, 1. Anjurkan pasien istirahat diantara kontraksi 1. Pasien mengerti dan
2. Anjurkan pasien untuk tidak meneran saat tidak ada his melakukan yang disarankan
25/12/20
3. Ajarkan tekhnik meneran yang efektif dan kuat 2. Pasien mengerti dan
19 02.30
4. Motivasi pasien untuk meneran jika his melakukan yang disarankan
Wita
5. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Membantu persalinan 3. Pasien tampak meneran saat
6. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua his
7. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan
ampul oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam
wadah partus set.
8. Memakai celemek plastik.
9. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun
dan air mengalir.
10.Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan
untuk pemeriksaan dalam.
11.Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan
 oksitosin dan meletakkannya kembali ke dalam wadah partus set.
12.Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
13. Melakukan pemeriksaan dalam, memastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah.
14. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5%.
15. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan
DJJ dalam batas normal (120–160 x/menit).
16. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin
meneran.
17. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
(Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
18. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran.
19. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60
 menit.
20.Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
21.Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
22.Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan
23.Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
24.Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang
handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu.
25.Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
26.Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
27.Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah
arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.
28.Setelah bahu lahir, menggeser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
 29. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah
bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan
jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
30. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk
basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.

EVALUASI (KALA II)

Dx Hari Tgl/jam Evaluasi Paraf

1 RABU, S : pasien mengatakan nyeri berhubungan dengan cut baik

25/12/2019  P: Nyeri his/kontraksi uterus

02.52 Wita  Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: perut menjalar ke pinggang
 S: skala nyeri 10
T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval yang semakin pendek
O:
- KU baik
- Pasien tampak tenang
 - Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki
TFU:Sepusat, kontraksi uterus baik

- Plasenta belum lahir

A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

2 RABU, S : pasien mengatakan masih terasa lelah

25/12/2019 O:
02.52 Wita - KU baik
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III
 ANALISA DATA (KALA III)

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Kehamilan (37-42 minggu) Nyeri akut

- Pasien mengatakan Tanda-tanda inpartu

P : Nyeri karena proses persalinan
proses persalinan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang pengeluaran plasenta

S : skala nyeri sedang (5) Kontraksi rahim untuk involusi

T : nyeri datangnya kadang-kadang uteri

DO : Penekanan syaraf-syaraf uteri

Nyeri akut
 Kesadaran: composmentis
 Ttv
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
 Pasien terlihat pucat
 Pasien terlihat cemas pada saat
nyeri datang

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk involusi uteri
 INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)
No Hari/tgl/jam Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
Dx

1 Kamis, Setelah dilakukan tindakan 1x30  Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non
13/01/2022 menit: verbal
 Observasi kesejahtraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
 Keluhan nyeri menurun
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intesitas nyeri
 Meringis menurun
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

IMPLEMENTASI (KALA III)

Dx Hari/Tgl/jam Implementasi Respon hasil Paraf

1 Kamis, 1. Mengkaji keluhan nyeri, sifat dan skala nyeri 1. Nyeri dirasakan di daerah
13/01/2022 2. Menganjurkan untuk menarik napas dalam apabila nyeri perut,hilang timbul
3. Melakukan manajemen aktif kala III 2. Pasien tampak bernapas dalam
4. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi 3. Melaksanakan APN langkah 27-42
bayi dalam uterus. 4. K/U baik
5. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar 5. Pasien mengerti dan melakukan
 uterus berkontraksi baik. yang disarankan
6. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 6. Pasien di massage, kontraksi baik
10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal
lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
7. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan
klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat
ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm
distal dari klem pertama.
8. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit
(lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat
diantara 2 klem tersebut.
9. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan
tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan
hati-hati kearah dorso-krainal. Jika plasenta tidak lahir
setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan
mengulangi prosedur.
10. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga
plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong
menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian
 kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan
tekanan dorso-kranial).
11. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan
plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan),
pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran
searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah
robeknya selaput ketuban.
12. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada
fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler
menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga
kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
13. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan
tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon
dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan
kedalam kantong plastik yang tersedia.
14. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan
perdarahan.
15. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak
terjadi perdarahan pervaginam.
 16. Mengobservasi K/U pasien
17. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
18. Melakukan massage uterus searah jarum jam

EVALUASI (KALA III)

Dx Hari/Tgl/jam Evaluasi Paraf

1 Kamis, S: Pasien mengatakan perutnya masih nyeri

13/01/2021
P : Nyeri karena proses persalinan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri sedang (5)
T : nyeri datangnya kadang-kadang
O:

- Plasenta lahir spontan, lengkap jam 03.03 wita

- Perineum rupture di heating secara jelujur
TFU:2 Jr bps, kontraksi uterus baik

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi lanjut kala IV
 ANALISA DATA (KALA IV)

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Kehamilan (37-42 minggu) Nyeri akut

- Pasien mengatakan pola Tanda-tanda inpartu

tidurnya sekarang
proses persalinan
terganggu karena mersakan
nyeri jahitan reptur prineum
P : Nyeri karena bekas
kerusakan jaringan
jahitan
Q : nyeri seperti ditusuk- Nyeri akut
tusuk
R : perut menjalar ke
pinggang
S : skala nyeri sedang (7)
T : nyeri datangnya kadang-
kadang

DO :

- Pasien tampak pucat

- Skla nyeri 7
- TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 200x/menit
S : 36ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)

1. Nyeri akut b/d luka jahitan post partum
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV
Dx Hari/tgl/jam Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

1 Kamis, Setelah dilakukan tindakan 1x30  Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal
13/01/2022 menit:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intesitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Meringis menurun
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

IMPLEMENTASI (KALA IV)

No
Hari/Tgl/jam Implementasi Respon hasil Paraf
Dx

1 RABU,  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 1. Pasien mengerti dengan bagaimana cara mengatasi nyeri
durasi, frekuensi, intesitas nyeri jahitannya
25/12/2019
 Mengidentifikasi skala nyeri 2. Pasien mengatakn harus bergerak supaya luka jahitanya
03.01 Wita  Menjelaskan strategi meredakan nyeri cepat sembuh walupun terasa nyeri

 Mengajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

EVALUASI (KALA IV)

N
o Hari/Tgl/jam Evaluasi Paraf
Dx

1 Kamis, S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

13/01/2022
O:
- Pasien tampak istiraht dengan tenang
- Pasien terlihat lebih awal
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 ºC
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan