Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Di Rumah Sakit

Instrumen Penilaian
Sistem Kinerja di Rumah Sakit
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di

Instrumen
Rumah Sakit/
Penilaian
Puskesmas
Keterampilan Klinik Operasional Audit Nearmiss/ Kematian Maternal dan
Panduan Panduan Oprasional Magang di Rumah Sakit ba
Neonatal
erasional Pendampingan Tata Kelola Klinik Panduan Operasional Dashboard Pedoman Pelaksanaan Simulasi Emergensi Obstetri dan Neonatus
1 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah

2Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit
Instrumen Penilaian
Sistem Kinerja di Rumah Sakit

A. Pedoman Pengisian Instrumen Sistem Kinerja
DAFTAR ISI
• Instrumen 2 :
B. Daftar Singkatan
Manajemen Aktif Kala
C. Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit
III untuk Mencegah
1. Maternal : Perdarahan Postpartum
• Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit di Rumah Sakit
• Instrumen 3 :
Penatalaksanaan
Perdarahan Postpartum
di Rumah Sakit
• Instrumen 4 :
Penatalaksanaan Pre
Eklampsia Berat /
Eklampsia di Rumah
Sakit
• Instrumen 5 :
Penatalaksanaan Sepsis
Maternal dan Infeksi
Berat di Rumah Sakit
• Instrumen 6 : Persalinan
Macet di Rumah Sakit
2. Neonatus
• Instrumen 1 : Respon
Emergensi Neonatus Di
Rumah Sakit

• Instrumen 2 : Resusitasi Neonatus Di Rumah Sakit
• Instrumen 3 : Penatalaksanaan Neonatal Sepsis Di
Rumah Sakit
• Instrumen 4 : Pemberian Steroid
Antenatal untuk Mencegah Komplikasi
premature di Rumah Sakit
• Instrumen 5 : Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Eksklusif di
Rumah Sakit
• Instrumen 6 : Perawatan Metode Kanguru (PMK) di
Rumah Sakit
3. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit

• Instrumen 1 : Kinerja Klinik dan Evaluasi
• Instrumen 2 : Umpan Balik Pelanggan
4. Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit

A. Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja
Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari

“praktik‐praktik aktual” menjadi “praktik‐ praktik yang diinginkan” sesuai dengan
standar yang diakui. Untuk itu terdapat beberapa kunci yang dapat menjadikan
proses peningkatan kualitas ini berlangsung:
• Keterlibatan dan rasa memiliki dari petugas/staf: staf dari semua level harus
terlibat dalam proses ini.
• Berorientasi pada pasien: kebutuhan dan harapan pasien harus dapat dipenuhi
• Berfokus pada sistem dan proses: harus selalu diingat bahwa kualitas
pelayanan yang buruk seringkali merupakan hasil dari sistem dan proses yang
lemah, atau kesulitan dalam mengimplementasikan suatu standar daripada
kesalahan atau kekurangan individu.
• Sadar biaya dan efisien.
• Pembelajaran yang terus menerus, pembangunan dan
pengembangan kapasitas.
• Peningkatan kualitas yang terus menerus.
Memenuhi kunci‐kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat

dijalankan mengikuti siklus sebagaimana terlihat pada gambar 1. Siklus ini
dimulai dengan pengumpulan data dan analisis. Tujuan dari pengumpulan
1 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit

dan analisis data adalah mengidentifikasi kesenjangan antara kondisi yang ada
dengan kondisi/standar yang diinginkan dalam pelayanan emergensi maternal dan
neonatal. Kegiatan dilakukan bersama‐sama dengan tim dan aktor di
fasilitas kesehatan yang terdiri dari kepala/ wakil kepala unit terkait, kepala
SMF terkait, termasuk komite terkait yang ada di rumah sakit dalam bentuk
participatory assessment di awal, sehingga petugas di semua level terlibat sejak
awal dengan upaya‐upaya yang berhubungan dengan peningkatan kualitas dalam
kerangka implementasi tata kelola klinik yang baik. Meskipun demikian mengingat
salah satu tujuan instrumen sistem kinerja adalah sebagai alat manajemen, maka
didorong suatu asesmen yang mandiri.
Penerapan instrumen asesmen mengarah untuk

Gambar 1. Siklus Peningkatan Kualitas
mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan kinerja
yang harus diminimalisasi atau dihilangkan. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Pengelola dan petugas kemudian menganalisa
Asesmen dan analisis
penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi

yang sesuai untuk memperbaikinya – contohnya; PRAKTIKPRAKTIK
troli emergensi yang tidak siap pakai, obat‐obat SAAT INITERBAIK
emergensi tidak selalu tersedia, tidak
(best practices)
dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, Evaluasi progress dan Implementasi RTL

kurangnya pengetahuan dan keterampilan petugas Follow up
dan lain‐lain.
Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi

dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil awal yang
nyata sehingga menciptakan momentum perubahan dan memperoleh
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit 2

keterampilan manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi
kesenjangan yang lebih kompleks.
Instrumen Sistem Kinerja dan Bagaimana menggunakannya

Penjelasan tentang Instrumen
Instrumen Sistem Kinerja :

• Daftar standar kinerja yang diatur berdasarkan diagnosis utama yang menjadi
fokus program EMAS, serta beberapa “cross‐Cutting themes”
• Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan opsi‐opsi jawaban “ya”,
“tidak” dan “tidak diaplikasikan.”
• Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi.
• Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja.
• Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan.
Instrumen sistem kinerja untuk Rumah Sakit terdiri dari 4 set, yaitu :
1. Instrumen Maternal, terdiri dari 6 instrumen sistem kinerja.
2. Instrumen Neonatal, terdiri dari 6 instrumen sistem kinerja.
3. Instrumen Tata Kelola Klinik, terdiri dari 2 instrumen sistem kinerja.
4. Instrumen Pencegahan Infeksi, terdiri dari terdiri dari 20 standar yang
harus dipenuhi di 5 area kerja.

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Di Rumah Sakit
A. Maternal
Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit

Instrumen 2 : Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan Postpartum di
Rumah Sakit
Instrumen 3 : Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Instrumen 4 : Penatalaksanaan Pre Eklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit
Instrumen 5 : Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit
Instrumen 6 : Persalinan Macet di Rumah Sakit
B. Neonatus
Instrumen 1 : Respon Emergensi Neonatus Di Rumah Sakit

Instrumen 2 : Resusitasi Neonatus Di Rumah Sakit
Instrumen 3 : Penatalaksanaan Neonatus Sepsis Di Rumah Sakit
Instrumen 4 : Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi prematur
di Rumah Sakit
Instrumen 5 : Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Instrumen 6 : Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
C. Tata Kelola Klinik
Instrumen 1 : Kinerja Klinik dan Evaluasi

Instrumen 2 : Umpan Balik Pelanggan

D. Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit
Terdiri dari 20 standar yang harus dipenuhi, di 5 area kerja yaitu kamar bersalin,
ruang nifas, ruang Perina, kamar operasi dan ruang Gawat Darurat.
Bagaimana menggunakan instrumen ini:

Instrumen ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area,
standar‐standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan dimana
mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan serta beberapa
pengamatan yang diinginkan. Ada beberapa cara untuk mendapatkan data yaitu
dengan : pengamatan terstruktur langsung, mengkaji dokumen, wawancara dan
melakukan simulasi klinik. Data‐data tersebut pada mulanya didapatkan secara
bersama‐sama antara tim pendamping dengan tim dan aktor di fasilitas
kesehatan. Hal ini diperlukan, selain sebagai suatu bentuk implementasi dari
kegiatan pendampingan juga sekaligus menjadikan penilaian ini lebih valid
karena adanya unsur eksternal (yaitu tim pendamping). Selanjutnya, sebagai
bagian dari siklus peningkatan kualitas maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan
dapat melakukan evaluasi secara mandiri.
Pengumpulan informasi mengenai standar‐standar berdasarkan :

• Pengamatan langsung.
• Mengkaji dokumen administrasi dan rekam medis.
• Wawancara terarah.

Pada saat menggunakan pengamatan terstruktur secara langsung:
• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Gunakan alat bantu penilaian sebagai panduan pengamatan.
• Jangan berikan umpan balik pada saat penilaian.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.
Pada saat mengkaji dokumen:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Identifikasi sumber‐sumber informasi yang benar (mis., formulir administrasi,
catatan statistik, catatan pelayanan).
• Mengkaji dokumen dengan menggunakan alat bantu penilaian.
• Meminta petugas yang bertanggung jawab di area/ruangan tersebut untuk
melengkapi dan/atau mengklarifikasi informasi.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.
Pada saat melakukan wawancara:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian
• Identifikasi anggota staf yang biasanya melakukan kegiatan atau tindakan.
• Lakukan wawancara dengan anggota staf menggunakan alat bantu /daftar tilik
• Gali pertanyaan untuk mendapat jawaban yang tepat; jangan
mengasumsikan jawaban.
• Minta petugas untuk menunjukkan dokumen, alat atau bahan yang sesuai.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian

Bagaimana cara mengisi intrumen ini :
1. Lengkapi data identitas fasilitas sebelum melakukan pengisian instrumen
termasuk informasi lengkap petugas yang melakukan penilaian
2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.
3. Terdapat 3 kolom penilaian, yaitu “Ya,” “Tidak” atau “N/A”.
4. Tuliskan tanda “√” pada kolom “YA” kalau prosedur tersebut dikerjakan atau
alat yang dimaskud tersedia sebagaimana yang disebutkan dalam standard
5. Tuliskan tanda “√” pada kolom “Tidak” jika prosedur tidak dilakukan atau
tidak dilakukan dengan benar
6. Tuliskan tanda “√” pada kolom “NA” apabila kondisi yang dibutuhkan tidak
berlaku atau ketika digunakan metode lain pada kriteria verifikasi
7. Jangan biarkan salah satu dari 3 kolom tsb kosong
Kolom Catatan/komentar – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis

dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh staf fasilitas untuk memberi
penjelasan terhadap pengisian dalam kolom Y dan T. Contohnya kolom ini dapat
digunakan untuk menuliskan catatan atau mendokumentasikan bagaimana suatu
kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda
digunakan dalam menentukan kriteria verifikasi.
Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen,
maka staf menuliskan nilai pada kolom ”NILAI”. Penilaian diberikan kepada tiap‐
tiap nomor dalam instrumen penilaian, dan apabila terdapat lebih dari satu
kriteria verifikasi pada nomor tersebut, nilai ”1” hanya diberikan jika semua kriteria
verifikasi dijawab dengan ”YA”.

Pada contoh di bawah ini, kriteria verifikasi pertama adalah “Ya” karena selama
pengamatan petugas memeriksa ketersediaan SDM serta alat sedangkan, semua
kriteria verifikasi nomor 2 dituliskan ”Tidak” karena pedoman/jadwal yang
dibutuhkan tidak tersedia.
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y T N/A CATATAN
1 1 Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari:

• SpOG,dokter umum atau SpB terlatih untuk
melakukan seksio sesarea
Fasilitas kesehatan • Operator anestesi
mempunyai kapasitas
• Tim perawat bedah
untuk melakukan
seksio sesarea • Darah untuk persiapan transfusi
yang aman • Ruang Operasi Peralatan bedah untuk seksio sesarea
• Peralatan anestesi
• Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi baru
lahir
2 0 Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan
Petugas kesehatan hal berikut:
yang kompeten hadir
untuk memberikan • Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran
perawatan esensial petugas kesehatan yang kompeten untuk
bayi baru lahir dan memberikan perawatan bayi baru lahir dan resusitasi
resusitasi pada setiap apabila dibutuhkan pada setiap tindakan seksio
tindakan seksio sesarea
sesarea
• Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk
melakukan perawatan bayi baru lahir pada
setiap seksio sesarea

Pada contoh kriteria verifikasi yang ketiga, fasilitas diberikan nilai 0 karena kriteria
verifikasi tidak sesuai.
Pada kriteria verifikasi ke empat adalah “N/A” karena kondisi yang diinginkan tidak
ada (tidak ada kasus) , sedapat mungkin berikan catatan pada kolom “CATATAN”
untuk menjelaskan hal tersebut.
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y T N/A CATATAN
3 0 Terdapat SOP dan formulir pemantauan pasca‐

bedah yang mencatat hal‐hal berikut:
Semua kasus
pasca‐bedah • Perawat atau bidan bertugas untuk melakukan penga‐
seksio sesarea wasan ketat terhadap pasien setidaknya selama 2 jam √
dilakukan setelah operasi
pengawasan ketat di • ekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus, jumlah
ruang pemulihan perdarahan, dan tingkat kesadaran diperiksa setiap
√
15 menit pada satu jam pertama setelah operasi dan
setiap 30 menit pada satu jam kedua setelah operasi.
4 0 Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan audit
semua kasus yang berhubungan dengan salah
satu kondisi berikut:
Fasilitas kesehatan
• Kematian Maternal atau Neonatal √ Tidak ada kasus,
melakukan audit
semua kasus • Trauma pada bayi √ jumlah SC di faskes
persalinan macet • Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit< 6 √ per bulan 15
yang berhubungan
• Ruptur uteri √ Semua SC elektif
deng morbiditas
atau mortalitas yang • Transfusi >2 labu darah √
tinggi
• Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan laparotomi √
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom
catatan

Tabel perhitungan
Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan :

Sistem Kinerja
Total standar
Total standar yang tercapai
Persentase pencapaian %
Untuk mengisi tabel diatas, semua standar diperiksa kembali dan di hitung berapa
standar yang berhasil dicapai untuk diisi pada baris pertama. Kemudian dihitung
persentasinya.
Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian :
Pemberian angka menggunakan instrumen penilaian :

• Setiap standar mempunyai nilai 1 poin.
• Untuk standar yang sesuai, maka semua kriteria verifikasi harus “ya” atau “tidak
dilakukan”
• Apabila kriteria verifikasi tidak sesuai (NA) maka hal ini akan mengurangi total
standar yang dinilai
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah

Sakit 10
Mengembangkan Rencana Aksi dan Tim Organisasi
Setelah setiap asesmen, petugas (tim dan aktor di fasilitas kesehatan) harus
mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang strategis, yang di
dalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses
peningkatan. Rencana‐rencana ini relatif merupakan instrumen yang sederhana
yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu diminimalisasi,
intervensi khusus yang harus dilakukan, orang‐orang yang terlibat, kerangka
waktu pelaksanaan dan penunjang potential yang dibutuhkan. Identifikasi orang‐
orang yang bertanggung jawab dan menentukan kerangka waktu merupakan
hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam
perencanaan. Rencana operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa
hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang terdiri dari
staf
fasilitas dan pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang
sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini tim dan aktor di fasilitas kesehatan
disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif khususnya
terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas kesehatan,
seperti Komunikasi, Pengorganisasian tempat kerja, Privasi, Pencegahan
Infeksi dan Dokumentasi. Berdasarkan data‐data kualitatif tersebut serta hasil

penilaian dari instrumen standar kinerja maka Tim dan Aktor bersama‐sama
menyusun RTL yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan
waktu yang dijadwalkan.
Penting untuk memahami bahwa proses biasanya diawali dari kelompok kecil
orang‐orang yang berkomitmen karena hal ini luar biasa memerlukan dukungan
luas untuk inisiatif‐inisiatif baru. Selain itu, penting menemukan orang‐orang
yang berkomitmen untuk suatu inisiatif dan melibatkan mereka sejak awal.
Tugas utama dari kelompok orang2 yang berkomitmen tersebut adalah mengatur/
mengkoordinasikan tim untuk mengimplementasikan proses peningkatan.
Sebagaian besar proses akan tergantung pada kerja tim, sehingga perlu
dikembangkan sekelompok orang yang berkomitmen pada kualitas melebihi
apapun. Tim‐tim sebaiknya terdapat di tiap=tiap area intervensi, di mana mereka
melakukan analisis dari semua data yang dikumpulkan, membuat rencana
strategis, mengimplementasikannya serta memonitor pencapaiannya.
Sangat disarankan untuk bekerja dalam suatu jejaring dalam mengimplementasi

rencana‐rencana. Bekerja dalam jejaring akan mendorong pertukaran pengalaman
dan saling mendukung, sehingga mendorong percepatan pencapaian perubahan
yang positif.
Proses ini juga menunjukkan sebuah aksi yang berangkat dari dasar
(petugas lini depan), klien/pasien dan keluarga serta keterlibatan masyarakat.
Tujuan utama dari keseluruhan proses ini adalah menyediakan dukungan bagi
petugas kesehatan, manajer dan komunitas berupa sebuah instrumen sederhana
yang mendaya gunakan dan meingkatkan kemampuan mereka untuk
menguatkan proses penyediaan pelayanan kesehatan.
Dalam mengidentifikasi ‘kesenjangan,’ tim harus selalu mengingat bahwa ada

kesenjangan yang :
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah S

12
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan
sangat jelas (mis; menunjuk penanggung jawab untuk sebuah tugas,
mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien
dan efektif).
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi
sumber‐sumber lokal yang ada (mis; memodifikasi beberapa
prosedur, melakukan redistribusi tenaga/staf).
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya
membutuhkan mobilisasi dari sumber‐sumber diluar fasilitas (mis;
perubahan kebijakan, penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan
untuk dana baru).
Sebagaimana disebutkan sebelumnya, mulai dengan kesenjangan yang paling

mudah untuk diselesaikan lalu secara bertahap melanjutkan ke kesenjangan‐
kesenjangan yang lebih kompleks.

B. Daftar Singkatan:
IU : International Unit
IM : Intra Muscullar
SPO : Standar Prosedur
Operasional ETT : Endo Tracheal
Tube
ICU : Intensive Care Unit
NICU : Neonatal Intensive Care Unit
WHO : World Health Organization
CRP : Cardiopulmonary resuscitation
IMD : Inisiasi Menyusu Dini
ASI : Air Susu Ibu
BBLR : Bayi Berat Lahir Rendah
PMK : Perawatan Metode
Kanguru DTT : Disinfeksi Tingkat
Tinggi
CSSD : Central Sterile Supply Department
VK : Verlos Kamer
OK : Operatie Kamer
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah
Sakit 14
A. MATERNAL
Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
15
Instrumen 1: Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Kabupaten:
Penilai: Tanggal: _
Petunjuk pengisian: Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan
tanda − apabila tidak ditemukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya
(gunakan halaman belakang jika diperlukan).
No Nilai STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Unit Emergensi Ruang Ruang

Bersalin Postpartum
1. Tim emergensi siap untuk Catatan di fasilitas yang
penatalaksanaan setiap ibu hamil mendokumentasikan jadwal
atau postpartum yang berada tugas tim emergensi obstetri di
dalam kondisi mengancam jiwa unit yang bersangkutan.
terkait adanya komplikasi Tim emergensi terdiri dari salah
satu dari berikut ini: bidan,
perawat, dokter umum, SpOG
2. Peralatan dan perlengkapan Periksalah apakah peralatan

untuk penatalaksanaan dan perlengkapan berikut
emergensi obstetri tersedia dan terdapat pada troli emergensi
selalu dalam kondisi siap pakai. obstetri atau wadah yang sama
fungsinya:
Lihat daftar standar di bawah
kelengkapan troli emergensi
obstetri
No. Nilai STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Unit Emergensi Ruang Ruang
Bersalin Postpartum
3 Kelengkapan dan kesiapan Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri‐neonatal yang berisi:
emergensi troli diperiksa
secara teratur Daftar tilik set peralatan lengkap
pada troli atau wadah tersebut
daftar tilik set peralatan lengkap
pada troli atau wadah tersebut
Jadwal pengecekan pada setiap
pergantian dinas petugas
4 Terdapat poster berisi Poster berisi Algoritma/ job aid terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan oleh
Algoritma/ Job‐aid tentang staf:
penatalaksanaan emergensi
Perdarahan postpartum
obstetri yang terpasang
dengan jelas dan terlihat Eklampsia
oleh tenaga kesehatan Syok
5 Unit/ruangan Catatan/ Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal demo emergensi untuk kondisi sebagai
menjadwalkan dan berikut:
melakukan demo Syok
emergensi obstetri secara Perdarahan postpartum
rutin.
Eklampsia
Daftar Hadir peserta demo
emergensi tentang: syok,
perdarahan postpartum,eklampsia
Total Sistem Kinerja 5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI OBSTETRI Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan lembar belakang jika diperlukan).
NO. Unit Ruang Ruang Catatan

Emergensi bersalin Postpartum
1. PERALATAN
Ambu bag, sungkup, selang oksigen, 1kanula oksigen
Kateter penghisap ukuran 18
Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm
Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
Masker oksigen
Tensimeter
Stetoskop
Laryngoskop dengan cadangan bola lampu dan
baterai
Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5
Stilet untuk ETT
Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
2. PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat‐obat umum :
Adrenalin
Atropine sulfate
Dextrose 40%
Diazepam
Diphenhydramine atau phenergan
Ephedrin
NO. Unit Ruang Ruang Catatan
Postpartum
Lidocain
Dexamethason
Sodium bicarbonat 8,4 %
Obat obstetri :
Ergotamine inj
Magnesium sulfat 20% atau 40%
Oxytosin inj
Nifedipin
Kalsium Glukonas
3. PERSEDIAAN LAINNYA
Plester
Povidone iodine 10% dan alkohol
Kain kassa steril
Kateter vena dengan ukuran 16,18
Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9% dan set
Aqua bides
Xylocain Jelly untuk intubasi
Sarung tangan steril
Spuit no 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
1
Emergency obstetric care AMDD hal b‐32,PONED buku acuan hal 14‐3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 121

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Manajemen Aktif Kala III
untuk Mencegah Perdarahan Postpartum
di Rumah Sakit
Instrumen 2:
Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan dan tanda − apabila tidak di
temukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan haaman belakang jika diperlukan).
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN

KINERJA
1. Catatan rekam Catatan rekam medis 1 2 3 4 5
medis mendokumentasikan
mendokumentasikan bahwa hal berikut telah dilakukan pada
bahwa manajemen setiap persalinan :
aktif kala III
dilakukan pada Pemberian oksitosin 10 IU IM setelah
setiap ibu bersalin. bayi lahir dan dicatat dalam catatan
rekam medis ibu.
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis

dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat
mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan
alasannya pada kolom catatan.
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
2. Fasilitas kesehatan Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala III

mempunyai Standar ada di Unit Kebidanan.
Prosedur Operasional (SPO)
tentang pelaksanaan Catatan: SPO dapat merupakan bagian
manajemen aktif kala III dari SPO Asuhan Persalinan Normal
untuk setiap persalinan
3. Peralatan dan perlengkapan Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut
untuk manajemen aktif kala tersedia di kamar bersalin
III tersedia dan siap pakai
serta disimpan dengan Suntikan Oksitosin
benar pada setiap unit Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
Oksitosin disimpan dalam kulkas
4. Oksitosin dengan dosis Minta tenaga kesehatan untuk memperagakan
yang tepat disediakan persiapan set partus yang akan digunakan
dalam alat suntik sekali sesaat sebelum persalinan atau lihat hal berikut
pakai sesaat sebelum ketika melakukan observasi pada setiap asuhan
persalinan dan ditempatkan persalinan :
pada meja persalinan atau
wadah set partus Oksitosin 10 IU di dalam alat suntik dengan
jarum terpasang sudah disiapkan pada meja
persalinan atau wadah set partus.
5. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang system
sistem yang berlaku untuk penilaian keterampilan termasuk:
penilaian keterampilan
klinik yang dibutuhkan Jadwal penilaian
untuk menatalaksanakan
manajemen aktif kala III Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
6. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%

kesehatan kompeten petugas kesehatan kompeten melakukan
memperagakan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
penatalaksanakan sederhana langsung dalam pelayanan atau
manajemen aktif kala III simulasi kasus menggunakan daftar tilik
pada klien atau model penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan

setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang
berbeda.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum
di Rumah Sakit
Instrumen 3:
Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: _ __
Kabupaten, Kota:
Penilai: _Tanggal:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan dan tanda − apabila tidak di temukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN
1. Catatan rekam medis Catatan rekam medis yang berisi: 1 2 3 4 5

mendokumentasikan Daftar pengawasan istimewa yang
penatalaksanaan yang tepat
dilengkapi setiap 15 menit tentang
pada setiap ibu dengan
pemantauan denyut nadi, tekanan darah,
perdarahan postpartum
input / output cairan.
Catatan pemasangan infus
Penyebab perdarahan postpartum
Pemberian uterotonika: oksitosin

ergometrine misoprostol (Lihat di bawah
untuk pemberian sediaan sesuai standar)
Pemeriksaan darah untuk emoglobin
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari

kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada
kolom catatan
2. Pastikan keberadaan bank darah di rumah

Fasilitas kesehatan memiliki sakit ini
bank darah dengan
Periksa Buku Log Penyimpanan Darah
persediaan darah untuk
Jelaskan pada kolom catatan.
transfusi.
3. Fasilitas kesehatan memiliki Memeriksa bahwa SPO ada di Unit Kebidanan.
Standar Prosedur Perdarahan postpartum
Operasional (SPO) untuk
penatalaksanaan
perdarahan postpartum
4. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang
melakukan audit semua mendokumentasikan audit semua kasus
kasus perdarahan perdarahan postpartum dengan kondisi berikut:
postpartum dengan Kematian maternal
morbiditas atau mortalitas
Laparotomi/histerektomi obstetri
yang tinggi
Mendapat trasnfusi darah > dua labu darah
Rujukan ibu ke ruang ICU

Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya di
kolom catatan.
5. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan fasilitas tentang sistem

sistem untuk penilaian penilaian keterampilan termasuk:
keterampilan klinik yang
Jadwal penilaian
dibutuhkan untuk
metalaksanakan perdarahan
Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
postpartum
6. Tenaga kesehatan di Dokumentasi menunjukkan bahwa

fasilitas kesehatan 80% petugas kesehatan kompeten
kompeten memperagakan melakukan keterampilan yang dinilai
penatalaksanaan dengan penilaian sederhana
perdarahan postpartum langsung dalam pelayanan atau
pada klien atau model simulasi kasus menggunakan daftar
tilik penatalaksanaan perdarahan
postpartum

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Tabel 3.1 : Penggunaan obat Uterotonika
Obat Dosis & cara pemberian Dosis lanjutan Dosis Maksimal Perhatian dan Kontra
Indikasi
Oksitosin IV: infus 20 U dalam 1 Liter IV: infus 20 U dalam 1 Tidak melebihi dari 3 Liter Jangan diberikan secara bolus IV
cairan dg tetesan 60 Liter cairan dg tetesan cairan infus yang berisi
tetes/menit 40 tetes/menit oksitosin
IM: 10 U
Ergometrin/ metil‐ IM atau IV (pelan‐pelan) Diulang 0,2mg 5 dosis (Total 1,0mg) Tekanan Darah Tinggi,
ergometrin 0,2mg IM setelah Preeklampsia, penyakit jantung
15 menit.
Bila perlu berikan

0,2 mg IM atau
IV (pelan) tiap 4 jam
Diadaptasi dari Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: WHO, 2003

Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat / Eklampsia
Di Rumah Sakit
Instrumen 4:
i
Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: _ _
Kabupaten, Kota:
Penilai :___________________________________________________________________________________________________________Tanggal:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan dan tanda −apabila tidak di temukan.
1. Catatan rekam medis Mendokumentasikan dalam catatan rekam medis: 1 2 3 4 5

mendokumentasikan
Daftar pengawasan istimewa berisi pencatatan
bahwa penatalaksanaan
yang tepat pada setiap teratur tentang pengawasan ketat tekanan darah
ibu dengan preeklampsia , pernapasan, reflex tendon, output urin
berat/eklampsia Terpasang infus intravena
Pemeriksaan laboratorium hematologi dan ginjal
dilakukan paling tidak satu kali meliputi : hitung
trombosit, protein urin dengan dipstick
Terpasang kateter urin menetap

1. 1 2 3 4 5
Pemberian MgSO4 dengan dosis dan cara yang
tepat. Lihat di bawa tentang pedoman pemberian
MgSO4.
Catat apabila Valium digunakan untuk mencegah
atau mengatasi kejang.
Pemberian anti – hipertensi yang tepat untuk

hipertensi berat. Lihat di bawah tentang pedoman
pemberian anti hipertensi.
Monitoring dan evaluasi tekanan darah secara

terus menerus selama paling tidak 48 jam setelah
persalinan
2. Obat‐obatan dan Hal berikut harus tersedia dan siap digunakan di

peralatan yang sesuai fasilitas kesehatan :
selalu tersedia di fasilitas Magnesium Sulfat (MgSO4 ) 40% atau 20%
kesehatan untuk
penatalaksanaan Set infus
preeklampsia berat/
eklampsia Kalsium glukonat 10%
Nifedifin atau labetolol atau atenolol atau

methydopa
3. Magnesium Sulfat Tanyakan pada tenaga kesehatan hal berikut

adalah terapi pilihan ini: “Obat apa yang digunakan di fasilitas ini
pertama untuk mencegah sebagai terapi pilihan pertama untuk
dan mengatasi kejang pada mencegah dan mengatasi kejang pada
preeklampsia preeklampsia berat dan eklampsia?” Beri
berat/eklampsia tanda Ya (Y) jika jawaban yang diberikan
adalah: “Magnesium Sulfat”
Bidan kepala atau yang setara

Bidan pelaksana
SpOG
4. Fasilitas kesehatan Periksa catatan fasilitas kesehatan tentang SOP

memiliki Standar Prosedur penatalaksanaan preeklampsia berat/ eklampsia
Operasional (SOP) tentang
penatalaksanaan
preeklampsia berat /
eklampsia
5. Fasilitas kesehatan Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:

menyediakan technikal Technikal Update tentang diagnosis dan
update tentang diagnosa penatalaksanaan pre eklampsia berat/
dan penatalaksanaan pre eklampsia setiap tahun
eklampsia berat/ eklampsia Technikal Update adalah penyelenggaraan
kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat,
dokter umum, dokter spesialis berupa ceramah,
video, video conference dan sebagainya
6. Fasilitas melakukan Mengkaji catatan di fasilitas yang
pengkajian pada semua mendokumentasikan audit semua
kasus preeklampsia berat/ kasus preeclampsia berat/eklampsi dengan kondisi
eklampsi yang berikut:
berhubungan dengan Kematian Maternal atau Neonatal
morbiditas dan mortalitas
yang tinggi Eklampsia
Koma/stroke Maternal
Rujukan ibu ke ICU
Edema Paru
7. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas tentang system

memiliki sistem yang penilaian
berlaku untuk penilaian keterampilan termasuk:
keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk Jadwal penilaian
menatalaksana
preeklampsia berat/
8. Tenaga kesehatan di Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
fasilitas kesehatan kesehatan kompeten melakukan keterampilan
kompeten memperagakan yang dinilai dengan penilaian sederhana
penatalaksanakan langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
preeklampsia menggunakan daftar tilik penatalaksanaan
berat/eklampsia pada klien preeklampsia berat/ eklampsia
atau model
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Tabel 4.1 Regimen pemberian MgSO4 bagi Preeklampsia Berat/Eklampsia
Referensi Dosis inisial MgSO4 Dosis Rumatan MgSO4
PONEK 2008 Alternatif 1 Dosis Awal :
4 gram Mgso4 IV sebagai larutan 40% selama 5 Mgso4 1 gram / jam melalui infus Ringer Asetat/
menit Segera lanjutkan dengan 15 ml Mgso4 ( 40 % ) Ringer Laktat yang di berikan sampai 24 jam
6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat postpartum
selama 6 jam Jika kejang berulang setelah 15 menit ,
berikan Mgso4(40 %) 2 g IV selama 5 menit
Alternatif II dosis Awal :
Diikuti dengan Mgso4 (40% ) 5 g IM dengan 1ml

4 g IV sebagai larutan 40 % selama 5 menit
Lignocain ( dalam semprit yang sama )
Alternatif I Dosis Awal :

PONED 2008 Segera di lanjutkan dengan 15 ml Mgso4
Mgso4 4 g IV sebagai larutan 40 % selama 5 menit
( 40 % ) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer
Jika kejang berulang setelah 15 menit , berikan Mgso4
Laktat selama 6 jam
( 40 % ) 2 g IV selama 5 menit
Mso4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat/
Ringer Laktat yang di berikan sampai 24 jam post
partum
Alternatif II Dosis Awal :

Diikuti dengan Mgso4 ( 40 % ) 5 g IM dengan 1
Mgso4 4 g IV sebagai larutan 40 % selama 5 menit
ml Lignocain ( dalam semprit yang sama )
Pasien akan merasa agak panas pada saat
pemberian MgSO4
Penatalaksanaan Sepsis
Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit
Instrumen 5:
Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Kabupaten, Kota:
Penilai : Tanggal:
1. Catatan rekam medis Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban 1 2 3 4 5
mendokumentasikan bahwa pecah >=18 jam mendokumentasikan:
penatalaksanaan yang tepat pada
Pemberian antibiotik : pilihan, dosis dan
setiap ibu dengan ketuban pecah
lamanya di terapi tepat
>=18 jam
Terpasang infus intravena
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari
kasus kasus terakhir dengan infeksi intrapartum
atau ketuban pecah lebih dari 18 jam atau
infeksi berat lain. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada
kolom catatan
2. Antibiotik untuk Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit terkait:
penatalaksanaan sepsis puerperalis
tersedia di fasilitas kesehatan
Ampicillin/Amoxicillin IV
Gentamycin IV
Metronidazole IV/PO
3. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi
Standar Prosedur seperti berikut:
Endomyometritis post partum dan post
pemberian antibiotic terapi
abortus
pada ibu dengan sepsis atau
infeksi berat. Ibu dengan demam pada saat persalinan
akibat suspek infeksi intrapartum
4. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas kesehatan tentang
Standar Prosedur SPO pemberian antibiotik profilaksis yang
Operasional (SPO)untuk sesuai dengan pedoman nasional :
pemberian antibiotik
Ibu dengan Ketuban Pecah >=18 jam
profilaksis pada situasi
berikut:
Ibu yang mengalami Seksio Sesarea
ibu dengan Ketuban
Pecah >/=18 jam
ibu dengan Seksio
Sesarea
5. Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas kesehatan
menyediakan jadwal rutin Teknikal update tentang penggunaan
teknikal update tentang rasional obat‐obatan termasuk antibiotik
diagnosa dan setiap tahun
penatalaksanaan infeksi
maternal Teknikal Update adalah penyelenggaraan
kegiatan untuk semua bidan, perawat, dokter
umum, dokter specialis berupa ceramah, video,
videoconference dan sebagainya
6. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang

melakukan audit mendokumentasikan audit semua
semua kasus infeksi kasus infeksi postpartum/ post aborsi dengan
postpartum/post aborsi salah satu kondisi berikut:
dengan morbiditas
atau mortalitas yang Kematian Maternal atau neonatal
tinggi
Syok sepsis
Laparotomy/histerektomi obstetrik
Rujukan ibu ke ICU
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada

kolom catatan.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Tabel 5.1 Regimen Terapi Antibiotika Lini pertama bagi Infeksi Berat/Sepsis Maternal
Referensi Infeksi Berat Sepsis
IMPAC 2003 Ampisillin 2 g IV tiap 6jam + Penicillin G 2 juta unit atau ampisillin 2 g IV tiap 6 jam +
gentamisin 5 mg/kgbb IV tiap 24 jam+ metronidazole gentamisin 5 mg/kg bb IV tiap 24 jam + metronidazole
500 mg IV tiap 8 jam sampai 48 jam bebas demam 500 mg IV tiap 8 jam sampai 48 jam bebas demam
IMPAC 2006 Ampicillin 2 g IV/IM di lanjutkan 1 g

IV/IM tiap 6 jam + Gentamisin 80 mg IM tiap 8 jam
+metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam sampai 48 jam
bebas demam
Persalinan Macet
di Rumah Sakit
41
Instrumen 6:
Persalinan
Macet
Nama Fasilitas: _
Kabupaten, Kota:
Penilai : Tanggal: _
Partograph
1. Terdapat partograf Partograf diisi dengan lengkap dan tepat waktu 1 2 3 4 5

lengkap dan tepat untuk Denyut jantung janin
memantau semua ibu
Penyusupan (molase) tulang kepala janin
inpartu
Kemajuan persalinan: dilatasi serviks ,
penurunan bagian terbawah janin
Kekuatan dan frekuensi kontraksi
Oksitosin bila digunakan
Denyut nadi dan tekanan darah ibu
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu

sedang dalam proses persalinan di ruang bersalin
selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji catatan
ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.
2. Fasilitas kesehatan memiliki Periksalah catatan di fasilitas kesehatan tentang SPO untuk hal‐hal berikut :
Standar Prosedur
Penggunaan partograf pada setiap persalinan
penatalaksanaan persalinan
Persalinan harus berakhir dalam 2 jam setelah
menggunakan partograf
ibu di diagnosis mengalami persalinan macet
3. Alogaritma / job aid untuk Alogaritma / job aid untuk penggunaan

penggunaan partograf partograf terlihat dengan jelas diletakkan di
terlihat dengan jelas ruang bersalin rumah sakit
diletakkan di ruang bersalin
rumah sakit
Seksio Sesaria
Untuk Sistem Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio sesarea dengan
riwayat “Persalinan Macet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea
yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir) dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua
seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
4. Catatan rekam medis Catatan rekam medis mendokumentasikan hal‐hal 1 2 3 4 5

mendokumentasikan bahwa berikut:
penatalaksanaan yang tepat Partograf lengkap
pada semua kasus seksio Informed consent
sesarea
Riwayat alergi
Hematokrit atau hemoglobin sebelum operasi
Golongan darah ABO/Rh
Antibiotik profilaksis dosis tunggal
Oksitosin setelah operasi
Laporan operasi
5. Fasilitas kesehatan Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari:
mempunyai kapasitas
SpOG,dokter umum atau SpB terlatih untuk
untuk melakukan seksio
melakukan seksio sesarea
sesarea yang aman
Operator anestesi
Tim perawat bedah
Darah untuk persiapan transfusi
Ruang Operasi Peralatan bedah untuk seksio
sesarea
Peralatan anestesi
Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi

bayi baru lahir
6. Petugas kesehatan yang Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan
kompeten hadir untuk Pedoman tertulis yang mengharuskan
memberikan perawatan kehadiran petugas kesehatan yang kompeten
esensial bayi baru lahir untuk memberikan perawatan bayi baru lahir
dan resusitasi pada dan resusitasi apabila dibutuhkan pada setiap
setiap tindakan seksio tindakan seksio sesarea
sesarea
Jadwal petugas kesehatan yang bertugas
untuk melakukan perawatan bayi baru lahir
pada setiap seksio sesarea
7. Semua kasus pasca‐ Terdapat SPO dan formulir pemantauan pasca‐

bedah seksio sesarea bedah yangmencatat hal‐hal berikut:
dilakukan pengawasan Perawat atau bidan bertugas untuk
ketat di ruang pemulihan melakukan pengawasan ketat terhadap
pasien setidaknya selama 2 jam setelah
operasi.
Tekanan darah , nadi, pernapasan, tinggi
fundus, jumlah perdarahan, dan tingkat
kesadaran diperiksa setiap 15 menit pada satu
jam pertama setelah operasi dan setiap 30
menit pada satu jam kedua setelah operasi.
8. Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan
melakukan audit audit semua kasus yang berhubungan dengan salah
semua kasus satu kondisi berikut:
persalinan macet yang Kematian Maternal atau Neonatal
berhubungan deng Trauma pada bayi
morbiditas atau
Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit< 6
mortalitas yang tinggi
Ruptur uteri
Transfusi >2 labu darah
Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan
laparotomi
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya
pada kolom catatan.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
B. NEONATUS
Respon Emergensi Neonatus

di Rumah Sakit
Instrumen 1: Respon Emergensi Neonatal di Rumah Sakit
Nama :
Fasilitas: Kabupaten:
Kota: Penilai: Tanggal
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda −apabila tidak di temukan.
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang
Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
1. Tim emergensi siap Catatan di fasilitas yang

dipanggil untuk mendokumentasikan
penatalaksanaan jadwal tugas terbaru tim
neonatus yang berada emergensi neonatal di unit
dalam kondisi yang bersangkutan pada
mengancam jiwa tempat tang mudah terlihat
berhubung dengan
adanya komplikasi. Tim emergensi terdiri dari
spesialis anak dan
termasuk salah satu dari
berikut ini: bidan, perawat,
dokter umum.
2. Peralatan dan Periksalah apakah

perlengkapan untuk peralatan dan
penatalaksanaan perlengkapan berikut
emergensi neonatal terdapat pada troli
tersedia dan selalu emergensi neonatal atau
dalam kondisi siap wadah yang sama
pakai. fungsinya:
Lihat Lampiran daftar

kelengkapan troli
emergensi neonatal
Periksa apakah terdapat ceklis troli emergensi neonatal berisi:
3. Kelengkapan dan
kesiapan emergensi troli
diperiksa secara teratur. Ceklis set peralatan
lengkap pada troli
atau wadah yang
sama fungsinya.
Jadwal pemeriksaan
troli atau wadah
yang sama fungsinya
pada setiap
pergantian dinas
petugas kesehatan
4 Terdapat poster berisi Poster berisi Algoritma/

Algoritma/ Job‐aids job aids (sesuai standar
tentang penatalaksanaan WHO) terpasang dan
emergensi neonatal yang terlihat dengan jelas
terpasang dengan jelas untuk digunakan oleh
dan terlihat oleh tenaga staf yang berisi
kesehatan tentang:
Resusitasi Neonatus
5 Unit/ruangan Catatan/ Log disetiap

menjadwalkan dan unit/ruangan yang berisi
melakukan simulasi atau jadwal simulasi atau drill
drill penatalaksanaan penatalaksanaan
emergensi neonatal emergensi resusitasi
secara rutin. neonatus
Daftar hadir peserta
simulasi atau drill
penatalaksanaan
emergensi resusitasi
neonatus

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL Petunjuk pengisian :
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom “Catatan “ untuk menjelaskan, menuliskan
masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.
NO NILAI PERALATAN/PERLENGKAPAN Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang Catatan

DAN SUPLAI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
1. PERALATAN BALON DAN

SUNGKUP
Ambu bag neonatus
Sungkup 3 ukuran ( kecil

,sedang , besar )
Sumber oksigen
dengan pengatur aliran
(ukuran sampai 1‐2
L /m )
Slang oksigen untuk
resusitasi
2. PERLENGKAPAN PENGHISAP
Balon penghisap
dan/Penghisap mekanik
Kateter penghisap ,5F, 6F,
8F,10F, 12F, 14F
Pipa lambung no 8F
Aspirator
mekoneum/connector
3. PERALATAN INTUBASI
Laringoskop dengan daun

lurus No 00,0 d dan 1
yang berfungsi dengan
baik
Baterai cadangan untuk
Pipa endotrakeal no 2.5,
Stilet
Gunting
Plester
Kapas alkohol
4. PERLENGKAPAN,OBAT DAN
CAIRAN
Epinefrin sediaan 1: 1000
Salin normal 100/500 ml
atau Ringer Laktat 500 ml
Natrium bikarbonat 8.4%

yang 25 ml
Dextrosen 10% 500 mL
5. PERALATAN LAINNYA
Kateter umbilikal 3, 5F atau

Pipa orogastrik 5F
Sarung tangan steril
Scalpel dan mata pisaunya

Larutan yodium
Three way stopcock
Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
Stetoskop
Plester ½ atau ¾ inchi1
1
Buku resusitasi panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1‐26

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Resusitasi Neonatus
di Rumah Sakit
Instrumen 2:
Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Kabupaten/Kota:
Penilai: _ Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tandakan ‐ apabila tidak di temukan.
Terdapat infant warmer dan set Dokumentasikan bahwa setiap persalinan diruangan berikut memiliki akses segera pada
1. resusitasi neonatus dalam setidaknya satu infant warmer (radiant warmer atau dengan lampu pemanas) yang berfungsi
jumlah yang mencukupi dan baik:
terletak dekat dengan Kamar Kamar Bersalin
Bersalin/Kamar Operasi Kamar Operasi
Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO tentang hal berikut:
2. Standar Prosedur Operasional Radiant warmer atau lampu pemanas
(SPO) tentang resusitasi dinyalakan sebelum setiap persalinan
neonatus
Petugas kesehatan yang ko mpeten
untuk melakukan resusitasi neonatus
pada setiap persalinan
Petugas kesehatan yang berwenang
untuk melakukan intubasi pada
neonatus dengan segera apabila
diperlukan.
3. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO tentang penatalaksanaan pasca resusitasi neonatus (stabilisasi):
Standar Prosedur Operasional Pemantauan Ketat Tanda Vital
(SPO) tentang penatalaksanaan Penatalaksanaan kejang
pasca resusitasi neonatus Penatalaksanaan gula darah rendah
Penatalaksanaan apnu
Menjaga kehangatan
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA
4. Pemantauan khusus diberikan

1 Kaji catatan rekam medis tentang: 1 2 3 4 5
pada semua neonatu pasca Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau
s
resusitasi Neonatologis.
Pemberian injeksi fenobarbital jika terjadi
kejang.
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
5. Fasilitas kessehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
sistem yang berlaku untuk
penilaian keterampilan klinik Jadwal kegiatan penilaian
yang dibutuhkan untuk
menatalaksanakan resusitasi
neonatus
1
Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO; Bab 3,5
6. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa

kesehatan kompeten 80% petugas kesehatan kompeten
memperagakan penatalaksanaan melakukan keterampilan yang
resusitasi neonatus pada klien atau dinilai dengan penilaian sederhana
model langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan
daftar tilik resusitasi neonatus
TOTAL SISTEM KINERJA 6

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis
di Rumah Sakit
Instrumen 3:
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Kabupaten/Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tandakan ‐ apabila tidak di temukakan.
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA CATATAN
1. Dokter Anak melakukan Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi: 1 2 3 4 5

segera evaluasi dan
penatalaksanaan semua Neonatus dengan suspek infeksi
neonatus dengan suspek dikonsultasikan segera pada Dokter Anak.
infeksi.
Evaluasi dan penatalaksanaan segera
neonatus dengan suspek infeksi oleh
Dokter Anak
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
2. Antibiotik yang sesuai Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai persediaan cukup antibiotik
untuk terapi infeksi pada berikut ini yang dapat digunakan pada setiap waktu:
neonatus adalah tersedia
untuk digunakan di Injeksi Gentamisin
fasilitas kesehatan ini. Injeksi Ampisilin/Ampisillin surbaktam
Amoksisilin/Amoksisilin clavulanate
Vancomycin
Generasi ketiga sefalosporin1 Cefotaxime
dan Ceftazidime
3. Peralatan dan perlengkapan Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan

untuk perawatan infeksi siap pakai:
pada neonatus adalah
Spuit 1 mL
tersedia dan siap pakai di
fasilitas kesehatan ini. Set infus (aboket dan selang infus)
Set long line (venoket)
Selang oksigen
Kanula nasal oksigen sekali pakai
Tabung oksigen/oksigen sentral dengan
flowmeter (lowflow)
1 Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA CATATAN
4. Pemeriksaan laboratorium Catatan rekam medis menunjukkan hasil 1 2 3 4 5

yang sesuai dilakukan pada pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut:
setiap neonatus dengan Kultur darah
suspek infeksi berat atau
Pemeriksaan darah lengkap
sepsis.
I:T Ratio
Protein C‐reaktif (CRP)
Rontgen dada (dengan indikasi)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
5. Neonatus dengan infeksi Dalam rekam medis tercatat: 1 2 3 4 5
berat atau sepsis menerima
Pemberian antibiotik lini pertama sesuai
terapi antibiotik yang sesuai.
standar
Standar regimen IM antibiotic neonatus: Ampicillin

100 mg/kg BB/24 jam ATAU Penicillin Procaine
50000 Unit/kg BB/24 jam
DAN
Gentamycin: jika <2000 g: 4 mg/kg BB/24 jam
Jika >/= 2000 g: 5 mg/kg BB/24 jam
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
6. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi

Standar Prosedur seperti berikut:
Operasional (SPO) Neonatal sepsis
pemberian antibiotik lini
pertama yang digunakan
untuk terapi infeksi pada
neonatus.
7. Fasilitas menyelenggarakan Laporan kegiatan berikut di fasilitas
Technical update teknis kesehatan:
regular terjadwal untuk Technical Update tentang diagnosis
diagnosis dan dan penatalaksanaan infeksi pada
penatalaksanaan infeksi neonatus setidaknya setiap tahun
yang sering terjadi pada Technical update tentang pemberian
neonatus obat‐obatan secara rasional termasuk
antibiotik yang dilakukan setidaknya
setahun sekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan,
perawat, dokter umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
Fasilitas melakukan audit Kaji dokumen berisi catatan tentang:
8 semuakematian neonatus Audit semua kematian neonatus
terkait infeksi berat atau sepsis akibat infeksi
Total SISTEM KINERJA 8
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pemberian Steroid Antenatal
untuk Mencegah Komplikasi Prematur
di Rumah Sakit
62
INSTRUMEN 4:
Pemberian Steroid Antenatal Untuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: _ _ _ _ _
Kabupaten, Kota: _ __ _ _ _ _
Penilai: _ _ _ _ Tanggal: _ _ _
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
1. Fasilitas mempunyai SPO Dokumen SPO tentang pedoman pemberian steroid pada saat antenatal berisi:
tentang kapan dan bagaimana
memberikan steroid pada saat
antenatal untuk mencegah Waktu pemberian antara 28‐35
komplikasi terkait kelahiran minggu kehamilan
prematur sesuai pedoman
nasional
Dosis : injeksi IM deksametason 6 mg
diberikan selang 12 jam untuk 2 hari
(total 4 suntikan)
2. Persediaan/stok deksametason Konfirmasi tersedianya:

yang cukup di unit farmasi atau
bagian kebidanan pada fasilitas Suntikan deksametason 6 mg
kesehatan ini
Jarum dan spuit steril sekali pakai
63
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN
3. Setiap ibu hamil dengan Catatan rekam medis berisi: 1 2 3 4 5

kriteria berikut ini telah
menerima dosis pertama Konfirmasi bahwa ibu hamil
steroid sebelum bersalin: memenuhi kriteria untuk
diberikan steroid
Persalinan preterm 28 to Pemberian segera steroid
35 minggu setelah di diagnose sebagai
Selaput ketuban utuh persalinan prematur
Pembukaan serviks <3 sm Setidak‐tidaknya 1 (satu) dosis
Tidak terdapat infeksi dari regimen telah diberikan
Tinggi fundus konsisten
dengan usia kehamilan
Catatan untuk penilai : kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Inisiasi Menyusu Dini dan
ASI Ekslusif di Rumah Sakit
INSTRUMEN 5:
Inisiasi Menyusu Dini Dan Asi Ekslusif di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: _ _
Kabupaten, Kota:
Penilai Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila
diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
1. Petugas kesehatan melakukan Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin/ruang operasi:
segera Inisiasi Menyusu Dini
pada setiap neonatus yang Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
dilahirkan tanpa komplikasi.
Catatan untuk penilai: amati minimal 5 asuhan segera pada neonatus. Apabila tidak
dapat melakukan pengkajian, tuliskan alasan pada kolom catatan.
2. Fasilitas kesehatan mempunyai Kaji catatan SOP di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
SOP tentang pelaksanaan
Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Inisiasi Menyusu Dini
Ekslusif sesuai pedoman dan Kebijakan ASI Ekslusif
2
aturan nasional Kebijakan promosi dan
pemberian susu formula
2 Keputusan dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Tahun 1997 dan 2010

3. Poster berisi Algoritma/ Job‐aid Poster berisi Algoritma/ job aid terpasang dan terlihat dengan jelas yang berisi:
tentang Inisiasi Menyusu Dini
dan ASI Ekslklusif yang Pentingnya Inisiasi Menyusu Dini
terpasang dengan jelas dilokasi
Pemberian ASI yang benar
pelayanan ibu hamil, nifas,
neonatus dan anak. Manfaat ASI Ekslusif bagi ibu dan
neonatus
4. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
sistem yang berlaku untuk
penilaian keterampilan yang Jadwal penilaian
dibutuhkan untuk melakukan Daftar tenaga kesehatan yang telah
langkah‐langkah Inisiasi dinilai
Menyusu Dini dan ASI Ekslusif.
5. Petugas kesehatan di fasilitas Tanyakan kepada 2 orang ibu bersalin tentang hal berikut:
kesehatan ini memberikan
penyuluhan tentang ASI #1 Apakah ibu memberikan ASI
Eksklusif untuk 6 bulan pertama Apakah ibu akan
kepada ibu dan keluarganya. memberikan ASI saja selama
6 bulan pertama?
#2 Apakah ibu memberikan ASI?
Apakah ibu akan

memberikan ASI saja selama
6 bulan pertama?
6. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa

kesehatan dapat 80% petugas kesehatan kompeten
memperagakan langkah‐ melakukan keterampilan yang dinilai
langkah Inisiasi Menyusu Dini dengan penilaian sederhana langsung
dan memberikan ASI yang dalam pelayanan atau simulasi kasus
benar. menggunakan daftar tilik asuhan
persalinan normal: Inisiasi Menyusu
Dini
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Perawatan Metode Kanguru
di Rumah Sakit
INSTRUMEN 6:
Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan dan tanda −apabila tidak di
temukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
1. Tenaga kesehatan Catatan rekam medis neonatus mendokumentasikan bahwa PMK telah dilakukan pada:
melakukan PMK untuk
semua BBLR dengan kondisi BBLR yang stabil dengan berat
stabil berat badan antara badan antara 1000‐2000 g
1000‐2000 g
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila tidak
dapat melakukan pengkaji an, catat alasan pada kolom yang tersedia dalam rekam medis.
2. Terdapat SPO tentang PMK Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan mengacu pada
di fasilitas kesehatan pedoman nasional/internasional:
Frekuensi dan lamanya kontak

kulit langsung
Pemulangan BBLR
Lihat kriteria pemulangan BBLR
3. Peralatan dan Kaji peralatan dan perlengkapan PMK di fasilitas kesehatan ini:
perlengkapan
PMK untuk ibu dan bayinya Ruangan dengan suhu antara
22‐24°C yang cukup untuk 2
sampai 4 tempat tidur
2
Lihat Daftar peralatan dan perlengkapan PMK
4. Fasilitas kesehatan Catatan/ Log di fasilitas tentang jadwal latihan/demo yang berisi:
menjadwalkan dan Pelaksanaan Perawatan Metode
melakukan latihan/demo Kanguru
rutin kepada tenaga
kesehatan yang Daftar tenaga kesehatan
memberikan asuhan PMK yang telah mengikuti
pada neonatus BBLR sesuai latihan/demo rutin
pedoman PMK nasional pelaksanaan
Perawatan Metode Kanguru
di rumah sakit
5. Poster berisi Algoritma/ Poster berisi Algoritma/ job aid tentang Perawatan Metode Kanguru terpasang dan terlihat
Job‐ aid tentang dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staf yang berisi:
pelaksanaan Perawatan
ASI esklusif dalam Perawatan
Metode Kanguru
Metode Kanguru
terpasang dengan jelas
Posisi ibu tidur dan istirahat
pada unit pelayanan
selama menggunakan Perawatan
neonatus
Metode Kanguru
Posisi neonatus dalam Perawatan
Metode Kanguru
2 Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan ke 2 (WHO Kangaroo Mother Care 2003)
6. Tenaga kesehatan di Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang menyatakan bahwa 80% tenaga kesehatan
fasilitas kesehatan dapat yang memberikan pelayanan asuhan neonatus dapat lakukan perawatan metode kanguru
melakukan perawatan pada klien atau pada model secara kompeten
metode kanguru
Mendokumentasikan
pelaksanaan perawatan
metode kanguru dengan
penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi
kasus menggunakan Ceklis:
3
Pelaksanaan Metode Kanguru .
Penilaian keterampilan dapat

dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda.
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
3 Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan ke 2 (WHO Kangaroo Mother Care 2003)
72
C. TATA KELOLA KLINIK
Instrumen Tata Kelola Klinik

di Rumah Sakit
INSTRUMEN TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT
1. Kinerja Klinik dan Evaluasi
Nama Fasilitas:
Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom catatan untuk
menjelaskan,menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatkan alasannya.
1. Fasilitas kesehatan Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya kegiatan untuk memantau tren aktifitas
mengunakan dashboard dan kualitas pelayanan:
klinik untuk memantau dan
mengevaluasi tren aktifitas Dashboard klinik di unit kebidanan
dan kualitas pelayanannya yang digunakan secara rutin
setidaknya sekali seminggu
Terdapat indikator tentang kematian
ibu dan neonatus serta lahir mati
dengan berat lahir >2000
gram dalam dashboard klinik
Analisis terhadap data yang di dapat

melalui dashboard baik di
manajemen tingkat dasar hingga
Komite Mutu RS
74
2. Fasilitas kesehatan Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
melakukan kajian/audit
terhadap kasus near miss SOP/Petunjuk Teknis yang di
secara rutin dalamnya menjelaskan
penyelenggaraan audit dengan
budaya tidak menyalahkan dan
dengan pendekatan sistem, serta
kriteria untuk kasus near miss
Tim/komite yang melakukan kajian
terhadap kasus‐ kasus near miss
dan menentukan kasus yang
membutuhkan audit pada level 1
atau 2
Jadwal kegiatan near miss audit
setidaknya satu kali per bulan
tergantung jumlah kasus di fasilitas
Daftar hadir pada setiap kegiatan

near miss audit yang dihadiri oleh
professional terkait: dr spesialis
Obgyn, Anak, Anestesi, dr umum,
bidan dan perawat
Laporan tertulis berisi rencana
tindak lanjut dari setiap kasus near
miss
3. Fasilitas kesehatan Mengkaji dokumen di fasilitas

melakukan audit terhadap kesehatan yang mencatat hal‐hal
setiap kasus kematian ibu berikut:
SOP/pedoman yang menjelaskan

bahwa audit (level 1 dan level 2)
harus dilakukan pada setiap kasus
kematian ibu
Audit kematian ibu (level 1) harus

dilakukan pada setiap kematian ibu
dalam 24 jam oleh dokter
spesialis Kebidanan dan Tim
Kebidanan
Audit kematian ibu (level 2) harus
dilakukan pada setiap kematian ibu
setidaknya dalam 2 minggu
oleh Tim Kebidanan dan Komite
Medik
Daftar hadir pada setiap audit
kematian ibu yang dihadiri oleh
bidan dan perawatan
Laporan tertulis dari setiap
kematian ibu yang dilaporkan ke
Direktur RS/Komite Medik 24 jam
4. Fasilitas kesehatan Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
melakukan audit
terhadap setiap kasus lahir bahwa:
mati dan kematian o audit (level 1) harus dilakukan
neonatus pada setiap kasus lahir mati
dan kematian neonates
o audit (level 2) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati
dan kematian neonatus dengan
berat lahir > 2000 gram
harus dilakukan setidaknya dalam 1

bulan oleh dokter spesialis Anak dan
tim perinatology
harusdilakukan pada setiap kasus

lahir mati dan kematian neonates
berat lahir > 2000 gram setidaknya
dalam 24 jam oleh dokter spesialis
Anak dan Tim Perinatologi
harus dilakukan pada setiap kasus

lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000 gram
setidaknya dalam2 minggu oleh Tim
Perinatologi, Tim Kebidanan dan
Komite Medik
kematian ibu yang dihadiri oleh

bidan dan perawatan
lahir mati dan kematian neonatus

dengan berat lahir >2000 gram yang
dilaporkan ke Direktur RS/Komite
Medik dalam 24 jam

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
INSTRUMEN TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT
2. Umpan Balik Pelanggan
Nama Fasilitas:
Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom catatan untuk
menjelaskan,menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatkan alasannya.
1. Fasilitas Kesehatan Melakukan observasi langsung di fasilitas apakah terdapat:

memenyediakan sarana
bagi masyarakat, pasien Kotak saran di tempat‐tempat yang
dan keluarga untuk strategis atau sarana penyampaian
menyampaikan saran umpan balik lain
dan keluhan Alur pengelolaan saran dari masyarakat
yang dapat diketahui oleh masyarakat,
pasien dan keluarga
Nomor telpon humas yang terpampang
jelas dan dapat dihubungi dengan
mudah
2. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi :
memiliki mekanisme
SOP tentang mekanisme penyampaian
yang memungkinkan
keluhan dan saran dari perujuk
perujuk menyampaikan
saran dan keluhan Dokumentasi yang menunjukkan bahwa
mekanisme umpan balik tersebut
berfungsi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
D. PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
Pencegahan Infeksi
di Rumah Sakit
Instrumen:
i
Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Nama Fasilitas:
Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian: Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
No NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
1 Rumah sakit atau fasilitas Tempat berikut tampak bersih*:

kesehatan lainnya Ruang observasi kala I persalinan
tampak bersih
Kamar Bersalin (VK)
Ruang Nifas
Ruang Perina
Kamar Operasi (OK)
Ruang Paska Operasi (High Care)
Ruang Gawat Darurat
Area pencucian alat bekas pakai tindakan
Area pemrosesan Sterilisasi dan DTT
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan
spuit bekas dan, atau sarang laba‐laba
2 Ruang Observasi Kala I Di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas:
Persalinan, Kamar
Bersalin dan Ruang Nifas Tersedia wadah pembuangan
mempunyai wadah benda tajam yang terbuat dari:
pembuangan benda tajam karton tebal/plastik
dan menggunakannya keras/kaleng tertutup dengan
dengan benar lubang yang cukup untuk
memasukkan jarum suntik dan
spuit serta benda tajam lainnya.
Wadah pembuangan benda tajam
diletakkan di dekat tempat benda
tajam digunakan
Jarum dan spuit yang telah
dipakai segera dibuang kedalam
wadah pembuangan benda tajam
ditutup rapat dan diambil untuk
dibuang jika sudah tiga
perempat penuh
Setiap wadah pembuangan benda
tajam hanya digunakan untuk
satu kali dan kemudian dibuang
sesuai aturan pembuangan
sampah
3 Menyiapkan antiseptik di Penggunaan antiseptik di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang
Ruang Observasi Kala I Nifas adalah sebagai berikut:
Persalinan, Kamar
Antiseptik disiapkan dalam wadah
Bersalin dan Ruang Nifas
kecil yang bisa dipakai ulang
sesuai penggunaannya
untuk penggunaan harian
Wadah dicuci dengan sabun dan
air, dibilas dengan air bersih, di
ii
DTT dan dikeringkan sebelum
diisi ulang
Wadah diberi label yang
mencantumkan nama cairan
antiseptik dan tanggal pengisian
ulang
Kasa atau gulungan kapas

disimpan dalam wadah kering
ii
yang telah di DTT dan bertutup
Korentang disimpan dalam wadah
ii
kering yang telah di DTT
4. Persiapan mencuci alat di Petugas menyiapkan pencucian alat di

Ruang Observasi Kala I Ruang Observasi Kala I Persalinan,
Persalinan, Kamar Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
Bersalin dan Ruang Nifas mengikuti langkah dan rekomendasi
sesuai rekomendasi seperti berikut:
Wadah plastik digunakan untuk

larutan klorin
Larutan klorin baru dipersiapkan

pada pagi hari atau lebih awal jika
diperlukan
Merendam alat habis pakai dalam

larutan klorin 0.5% selama 10 menit
Setelah 10 menit, alat dikeluarkan
dari larutan klorin dan dicuci segera
Membuat Larutan Klorin 0,5% dari
konsentrat klorin
berbentuk cair
Jika menggunakan konsentrasi 6 %,
1 bagian pemutih dicampur dengan
11 bagian air*, atau
Jika menggunakan konsentrasi 5,25
%, 1 bagian pemutih dicampur
dengan 9 bagian air*, atau
4. Jika menggunakan konsentrasi lain,

gunakan formula berikut untuk
mempersiapkan larutan:
Jumlah bagian air =
( % Konsentrat ) -1
0,5%
Membuat larutan Klorin 0,5% dari

serbuk klorin
Jika menggunakan kalsium

hipoklorida (35%), 14 g pemutih
serbuk dicampur dengan 1 L air**
atau

serbuk dicampur dengan 1L air
** Air mentah yang bersih dan tidak

perlu dimasak
5. Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan
ulang di Ruang Observasi Ruang Nifas ini dilakukan seperti berikut:
Kala I Persalinan, Kamar
Pada area yang terpisah dari
Bersalin dan Ruang Nifas
ruang tindakan
dilakukan dengan benar
Barang kotor dan bersih
diletakkan terpisah
Terdapat meja penerimaan barang
kotor
Terdapat sekurang‐kurangnya
satu bak atau wadah dengan air
mengalir untuk mencuci
peralatan
Terdapat meja bersih untuk
mengeringkan peralatan

pembungkusan dan pengemasan
peralatan
Terdapat rak untuk meletakkan
kemasan peralatan bersih
sebelum di sterilisasi**
6. Mencuci alat di Ruang Petugas mencuci alat mengikuti langkah dan rekomendasi seperti berikut ini:
Observasi Kala I Memakai sarung tangan karet
Persalinan, Kamar rumah tangga
Bersalin dan RUang Nifas Memakai pelindung mata dan
dilakukan sesuai muka
rekomendasi Memakai celemek plastik
Memakai sepatu bot karet atau
sepatu tertutup
6. Memakai sikat lembut untuk

menyikat engsel dan bagian
sempit/sulit dibersihkan pada alat
bekas pakai
Memakai deterjen (cair atau

serbuk) sebagai bahan pencuci
Menyikat alat di bawah

permukaan air termasuk
membersihkan bekas darah dan
zat lainnya
Melepas bagian‐bagian alat,

mencuci lekuk, gigi dan engsel
yang telah disikat
Membilas alat dengan air bersih

secara seksama
Mengeringkan alat dengan di

angin‐anginkan atau dilap
dengan handuk kering yang
bersih
Melepas sarung tangan dan

peralatan pelindung diri lainnya
dengan betul dan diletakkan pada
tempatnya
Mencuci tangan dengan air

mengalir dan sabun selama 10‐
15 detik dan mengeringkannya
dengan handuk bersih pribadi,
handuk kertas atau
dengan cara diangin‐angin. Atau,
menggunakan larutan alkohol
gliserin (jika tangan tidak terlihat
kotor)
7. Ruang Perina mempunyai Di Ruang Perina:

wadah pembuangan benda
Tersedia wadah pembuangan
tajam dan
benda tajam yang terbuat dari:
menggunakannya dengan
karton tebal/plastik keras/kaleng
benar
tertutup dengan lubang yang
cukup untuk memasukkan jarum
suntik dan spuit serta benda
tajam lainnya.
7. Wadah pembuangan benda

tajam diletakkan di dekat tempat
benda tajam digunakan

Wadah pembuangan benda
tajam ditutup rapat dan diambil
untuk dibuang jika sudah tiga
perempat penuh
satu kali yang kemudian dibuang
sampah
8. Penggunaan antiseptik di Ruang
Perina adalah sebagai berikut:
Antiseptik disiapkan dalam wadah

kecil yang bisa dipakai ulang
DTT dan dikeringkan sebelum
diisi ulang
8. Wadah diberi label yang

antiseptik dan tanggal
pengisian ulang
ii
ii
di DTT dan kering
Ruang Perina sesuai Ruang Perina mengikuti langkah dan
rekomendasi rekomendasi seperti berikut:

larutan klorin

diperlukan

larutan klorin 0.5% selama 10
menit,
9. Setelah 10 menit, alat dikeluarkan

dari larutan klorin dan dicuci
segera
Membuat Larutan Klorin 0,5% dari

konsentrat klorin berbentuk cair
Jika menggunakan konsentrasi 6

%, 1 bagian pemutih dicampur
dengan 11 bagian air**, atau
Jika menggunakan konsentrasi
5,25 %, 1 bagian pemutih
dicampur dengan 9 bagian air**,
atau
lain, gunakan formula berikut
untuk mempersiapkan
larutan:
Jumlah bagian air =
( % Konsentrat ) -1
0,5%
serbuk klorin

atau
9. Jika menggunakan kalsium

serbuk dicampur dengan 1L
air**
perlu dimasak
10. Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di

ulang di Ruang Perina Ruang Perina ini dilakukan seperti
dilakukan dengan berikut:
benar
Pada area yang terpisah dari
ruang tindakan

diletakkan terpisah
Terdapat meja penerimaan

barang kotor
peralatan
10. Terdapat meja bersih untuk

pembungkusan dan
pengemasan peralatan

Kemasan diberi label, jenis dan
tanggal pemrosesan
**jika akan disterilisasi di ruangan lain,
maka kemasan yang sudah dibungkus
dikirim ke ruangan yang memiliki
autoklaf/sterilisator tersebut.
11. Mencuci alat di Ruang Petugas mencuci alat mengikuti
Perina dilakukan sesuai langkah dan rekomendasi seperti
rekomendasi berikut ini:
Memakai sarung tangan karet
rumah tangga
Memakai masker dan pelindung
mata atau muka
Memakai celemek plastik

11. Memakai sepatu bot karet atau

sepatu tertutup
Memakai sikat lembut untuk
sempit dan sulit dibersihkan
pada alat bekas pakai
Menyikat alat pakai ulang di
bawah permukaan air termasuk
membersihkan bekas darah dan
zat asing lainnya
Melepas bagian‐bagian alat pakai
ulang mencuci lekuk, gigi dan
engsel yang telah disikat
Membilas alat pakai ulang dengan
air bersih secara seksama
Mengeringkan alat pakai ulang
dengan di angin‐anginkan atau di
lap dengan handuk bersih

peralatan pelindung diri lainnya
dengan betul dan diletakkan
pada tempatnya
11. Mencuci tangan dengan air

mengalir dan sabun selama for
10‐15 detik dan
mengeringkannya dengan
handuk bersih pribadi, handuk
kertas atau dengan cara diangin‐
angin. Atau, menggunakan
larutan alkohol gliserin (jika
tangan tidak terlihat kotor)
12. Kamar Operasi dan Di Kamar Operasi dan Ruang

Ruang Paska Operasi Paska Operasi (High Care)
(High Care) mempunyai
wadah pembuangan Tersedia wadah pembuangan
benda tajam dan benda tajam yang terbuat dari:
menggunakannya dengan karton tebal/plastik keras/kaleng
benar tertutup dengan lubang yang
tajam lainnya.
12. Wadah pembuangan benda

wadah pembuangan benda
tajam
ditutup rapat dan diambil jika
sudah tiga perempat penuh
sampah
13. Menyiapkan antiseptik di Penggunaan antiseptik di Kamar
Kamar Operasi dan Operasi dan Ruang Paska Operasi
Ruang Paska Operasi (High Care) adalah sebagai berikut:
(High Care) sesuai Antiseptik disiapkan dalam wadah
penggunaannya kecil yang bisa dipakai ulang

ii
DTT dan dikeringkan
sebelum diisi ulang
13. Wadah diberi label yang

antiseptik dan tanggal pengisian
ulang
ii
ii
di DTT dan kering
Kamar Operasi dan Kamar Operasi dan Ruang Paska
Kamar Operasi dan Operasi (High Care) mengikuti
Ruang Paska Operasi langkah dan rekomendasi seperti
(High Care) sesuai berikut:
rekomendasi
larutan klorin
diperlukan
menit,
Setelah 10 menit, alat dikeluarkan

dari larutan klorin dan dicuci
segera
14. Membuat Larutan Klorin 0,5% dari

%, 1 bagian permutih dicampur
atau
• Jika menggunakan kon formula
berikut untuk
• Jumlah bagian air =
( % Konsentrat ) -1
0,5%
serbuk klorin
atau
serbuk dicampur dengan 1L air**
dekontaminasi

perlu dimasak
15. Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang

ulang di Kamar Operasi Operasi dan Ruang Paska Operasi
dan Kamar Operasi dan (High Care) dilakukan seperti berikut:
Ruang Paska Operasi
(High Care) dilakukan Pada area yang terpisah dari
dengan benar ruang tindakan

diletakkan terpisah

kotor
peralatan
15. Terdapat meja bersih untuk

pembungkusan dan
pengemasan peralatan
tanggal pemrosesan
**Jika akan disterilisasi di ruangan lain,
maka kemasan yang sudah dibungkus
dikirim ke ruangan yang memiliki
autoklaf/sterilisator tersebut.
16. Mencuci alat di Ruang Petugas mencuci alat mengikuti

Operasi dan Kamar langkah dan rekomendasi seperti
Operasi dan Ruang Paska berikut ini:
Operasi (High Care) Memakai sarung tangan karet
dilakukan sesuai rumah tangga
rekomendasi
mata atau muka

sepatu tertutup
16. Memakai sikat lembut untuk

sempit dan sulit dibersihkan
pada alat bekas pakai

Menyikat alat pakai ulang di

membersihkan bekas darah
dan zat asing lainnya
Melepas bagian‐bagian alat

pakai ulang mencuci lekuk, gigi
dan engsel yang telah disikat
Membilas peralatan dan benda

lain dengan air bersih secara
seksama
Mengeringkan peralatan dan
benda lain dengan diangin‐
angin atau di lap dengan handuk
bersih
16. Melepas sarung tangan dan

peralatan pelindung diri
lainnya serta menyimpannya
dengan benar
mengalir dan sabun selama for
10‐15 detik dan engeringkannya
dengan handuk bersih Pribadi,
handuk kertas atau dengan cara
diangin‐angin atau,
menggunakan larutan 55alcohol
gliserin (jika tangan tidak
terlihat kotor)
17. Ruang Gawat Darurat Di Ruang Gawat Darurat:

mempunyai wadah
pembuangan benda tajam Tersedia wadah pembuangan
dan menggunakannya benda tajam yang terbuat dari:
dengan benar karton tebal/plastik keras/kaleng
tertutup dengan lubang yang
tajam lainnya.
Wadah pembuangan benda
17. Jarum dan spuit yang telah


ditutup rapat dan diambil jika
sudah tiga perempat penuh
sampah
18. Menyiapkan antiseptik di Penggunaan antiseptik di Ruang
Ruang Gawat Darurat Gawat Darurat adalah sebagai
sesuai penggunaannya berikut:
Antiseptik disiapkan dalam
wadah kecil yang bisa dipakai
ulang untuk penggunaan harian
ii
DTT dan dikeringkan
sebelum diisi ulang
Wadah diberi label yang
mencantumkan nama
18 cairan anti septik dan tanggal

pengisian ulang
ii
yang telah di DTT dan
bertutup
ii
di DTT dan kering
Ruang Gawat Darurat Ruang Gawat Darurat mengikuti
sesuai rekomendasi langkah dan rekomendasi seperti
berikut:
menit,
pada pagi hari atau lebih awal
jika diperlukan
dekontaminasi
Setelah 10 menit, instrumen dan
benda lain dikeluarkan dari
larutan klorin dan dicuci segera
19. Membuat Larutan Klorin 0,5% dari

%, 1 bagian permutih dicampur
atau

lain, gunakan formula berikut
untuk mempersiapkan larutan:
Jumlah bagian air =
(% Konsentrat ) -1
0,5%
serbuk klorin

atau
serbuk dicampur dengan 1L air**

perlu dimasak
20. Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang

ulang di Ruang Gawat Operasi dan Ruang Paska Operasi
Darurat dilakukan dengan (High Care) dilakukan seperti berikut:
benar dan mencuci yang
dilakukan sesuai Pada area yang terpisah dari
rekomendasi ruang tindakan
diletakkan terpisah

kotor
satu bak atau wadah dengan
air mengalir untuk mencuci
peralatan
pembungkusan dan pengemasan
peralatan
20. Terdapat rak untuk meletakkan

tanggal pemrosesan
Petugas mencuci alat mengikuti
langkah dan rekomendasi seperti
berikut ini:
Memakai sarung tangan karet
rumah tangga

mata atau muka

sepatu tertutup
Memakai sikat lembut untuk

sempit dan sulit dibersihkan pada
alat bekas pakai

20. Menyikat alat pakai ulang di

membersihkan bekas darah
dan zat asing lainnya
Melepas bagian‐bagian alat pakai
ulang mencuci lekuk, gigi dan
engsel yang telah disikat
Membilas peralatan dan benda
lain dengan air bersih secara
seksama
Mengeringkan peralatan dan
benda lain dengan diangin‐angin
atau di lap dengan handuk bersih

peralatan pelindung diri
lainnya serta menyimpannya
dengan benar
mengalir dan sabun selama 10‐15
detik dan mengeringkannya
dengan handuk bersih Pribadi,
handuk kertas atau dengan cara
diangin‐angin atau,
menggunakan larutan alkohol
gliserin (jika tangan tidak terlihat
kotor)
109
Total Sistem kinerja 20
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
i Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP‐SP, Jakarta
2004 Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
ii DTT‐Disinfeksi Tingkat Tinggi secara memasukkan dalam air mendidih dan gunakan penutupnya selama 20 menit, kemudian air dikeluarkan
dan biarkan wadah dan tutupnya kering sebelum digunakan. Atau untuk wadah yang besar, rendam dalam larutan klorin 0,5% pada wadah
plastik, seperti ember atau bak plastic selama 20 menit kemudian bilas dengan air matang dan dianginkan sehingga kering sebelum dipakai.
(Untuk bahan metal dan mudah korosif, gunakan larutan klorin 0,1% ‐lihat Buku Pedoman Pencegahan Infeksi untuk cara menyiapkannya).
110

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Di Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Di Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Di Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian

Sistem Kinerja di Rumah Sakit

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di

1 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah

3 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah

5 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah

3. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit

4. Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit

5 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah

Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari

Memenuhi kunci‐kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat

1 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit

Penerapan instrumen asesmen mengarah untuk

penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi

dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, Evaluasi progress dan Implementasi RTL

Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit 2

Instrumen Sistem Kinerja dan Bagaimana menggunakannya

Instrumen Sistem Kinerja :

3 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit

Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit

Instrumen 1 : Respon Emergensi Neonatus Di Rumah Sakit

C. Tata Kelola Klinik

Instrumen 1 : Kinerja Klinik dan Evaluasi

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit 4

Bagaimana menggunakan instrumen ini:

Pengumpulan informasi mengenai standar‐standar berdasarkan :

5 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit

Pada saat mengkaji dokumen:

Pada saat melakukan wawancara:

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit 6

Kolom Catatan/komentar – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis

7 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y T N/A CATATAN

1 1 Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari:

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit 8

3 0 Terdapat SOP dan formulir pemantauan pasca‐

9 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit

Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan :

Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian :

Pemberian angka menggunakan instrumen penilaian :

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah

Infeksi dan Dokumentasi. Berdasarkan data‐data kualitatif tersebut serta hasil

Sangat disarankan untuk bekerja dalam suatu jejaring dalam mengimplementasi

Dalam mengidentifikasi ‘kesenjangan,’ tim harus selalu mengingat bahwa ada

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah S

Sebagaimana disebutkan sebelumnya, mulai dengan kesenjangan yang paling

13 Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit

Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit

No Nilai STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Unit Emergensi Ruang Ruang

2. Peralatan dan perlengkapan Periksalah apakah peralatan

Total Sistem Kinerja 5

NO. Unit Ruang Ruang Catatan

Total Sistem Kinerja 3

NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN

Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis

2. Fasilitas kesehatan Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala III

6. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%

*Penilaian keterampilan dapat dilakukan