Lampiran 1

Kepada
Yth.Kepala UPBJJ UT Surabaya
Di Tempat

Surat Kesediaan menjadi Supervisor 2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Asal dari Sekolah : SDN Trowulan
Alamat Sekolah : Jl.Brawijaya No.42, Dsn. Trowulan Ds.Trowulan, Kec. Trowulan.
Nomor Telepon/HP : ……………………………………..
Alamat E-mail : ……………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Supervisor 2 yang akan memeriksa dan memberi
masukan terhadap rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) serta mengamati praktik
mengajarnya sebanyak 10 kali dalam mata kuliah PKM (Pemantapan Kemampuan
Mengajar), yang akan dilakukan oleh mahasiswa tersebut di bawah ini.

Nama : Sumiati
NIM : 837396421

Demikian, Surat Kesediaan menjadi Supervisor ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……….,…………..2018
Supervisor 2,

……………………………
(NIP. …………….. ……..)
 Lampiran 2

Kepada
Yth.Kepala UPBJJ UT Surabaya

Surat Rekomendasi Kepala Sekolah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arih Windu Prihati,S.Si.

Kepala Sekolah : MI Nurul Hidayah Desa Kutorejo
Alamat Sekolah : Jln. Mayjend H. Soemadi No. 09 Kutorejo

Dengan ini menyatakan bahwa Supervisor 2 yang bernama ………………………..

dapat membantu dan melakukan pengamatan dan memberikan masukan perbaikan terhadap
kemampuan dalam merancang dan melaksanakan pembelajaran dalam kegiatan PKM
mahasiswa berikut ini.

Nama mahasiswa : Sumiati

NIM : 837396421

Demikian surat kesediaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….,…………..20 ……
Kepala Sekolah MI Nurul Hidayah

Arih Windu Prihati,S.Si.

(NIP. ……………………)
 Lampiran 3

CONTOH JURNAL PEMBIMBINGAN

NIM/Nama Mahasiswa : 802345624/Melati

Mengajar di kelas : IV
Sekolah : SDN Trowulan

Paraf
No Hari/Tanggal Kegiatan* Hasil/Komentar
Mhs Supv.2
1. Kamis/24 Mendiskusikan Alat penilaian harus
Februari 2011 RPP 1 disesuaikan dengan
Matematika indicator
Perbaikan alat penilaian
2. Senin/28 Mengamati  Siswa terlibat
Februari 2011 pelaksanaan aktif dalam Tanya
pembelajaran jawab
matematika  Guru terlalu
banyak hilir
mudik sehingga
waktu tidak
terkendali
 Sesuaikan
kegiatan guru
dengan aktivitas
siswa dan waktu
yang tersedia
* Kolom kegiatan diisi dengan informasi tentang materi dan kegiatan pembimbingan,
misalnya materi pembingbing: RPP mata pelajaran Matematika dengan kegiatan diskusi.

Mengetahui … … … … … … 2018
Supervisor 1 Supervisor 2,

Ira Fatmawai,S.S,M.Pd. ………………………………

NIP. 19790914 201012 2 003 NIP.… … … … … …
 Lampiran 4

LEMBARAN OBSERVASI KEMAMPUAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN

(Digunakan Supervisor 2 untuk melihat 10 Praktik Mengajar)

Nama Mahasiswa/NIM : Sumiati

Mata Pelajaran/Tema :
Kelas :
Hari/Tanggal :
Pokok bahasa/Sub pokok bahasan :

Kemunculan Komentar
No Aspek yang diobservasi* Tidak
Ada
Ada
1 Menyediakan pijakan (keterampilan membuka pelajaran)
2 Memberikan tuntunan (keterampilan bertanya)
3 Melibatkan siswa sebanyak mungkin dalam kegiatan
pembelajaran (keterampilan bertanya)
4 Penjelasan konsep oleh guru (keterampilan menjelaskan)
5 Melaksanakan pembelajaran dengan menggunakan metode
yang bervariasi dan memberi pengalaman langsung kepada
siswa (keterampilan mengadakan variasi)
6 Memberikan contoh (keterampilan mengadakan variasi)
7 Menggunakan media yang tepat (keterampilan mengadakan
variasi)
8 Memberikan penguatan (keterampilan memberi penguatan)
9 Membimbing diskusi (keterampilan membingbing diskusi
kelompok besar dan kecil)
10 Melakukan penilaian hasil dan proses belajar (keterampilan
menutup pelajaran)
11 Ketermpilan mengajar kelompok kecil dan perorangan)
12 Memberikan balikan (keterampilan menutup pelajaran)
** ) beri tanda V
KESIMPULAN : ……………………………………………………………………………...

Mengetahui ………,………….2018
Kepala Sekolah Supervisor 2

(……………………………….) (………………………………..)

NIP. …………….. NIP. ……………..

No HP ………….. No HP …………..
 Lampiran 5

LEMBAR REFLEKSI
SETELAH MELAKUKAN PEMBELAJARAN

Nama : Sumiati
NIM : 837396421
Program Studi : S1 PGSD AKPMM
UPBJJ : UT Surabaya

A. Refleksi terhadap Penerapan Pembelajaran yang telah dilakukan

1. Apakah kegiatan membuka pelajaran yang saya lakukan dapat mengarahkan dan
mempersiapkan siswa mengikuti pelajaran dengan baik?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Bagaimana tanggapan siswa terhadap materi/bahan ajar yang saya sajikan? (Apakah
materi terlalu tinggi, terlalu rendah, atau sudah sesuai dengan kemampuan awal
siswa?)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Bagaimana respon siswa terhadap media pembelajaaran yang digunakan? (Apakah
media sesuai dan mempermudah siswa menguasai kompetensi/materi yang
diajarkan?)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Bagaimana tanggapan siswa terhadap metode/teknik pembelajaran yang saya
gunakan?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Apakah siswa dapat menagkap penjelasan/instruksi yang saya berikan dengan baik?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
B. Refleksi terhadap implementasi RPP

1. Apakah rencana pelaksanaan pembelajaran yang saya susun dapat berjalan

sebagaimana mestinya? (Jika tidak seluruhnya, Apakah saya telah melakukan
penyesuaian rencana pembelajaran dengan baik?)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Apakah kelemahan-kelemahan saya dalam menyusun rencana pelaksanaan
pembelajaran dan melakukan pembelajaran? Dalam hal apa saja? Apakah dalam hal
penguasaaan materi, penggunaan bahan dan media, penggunaan metode dan teknik
pembelajaran, pengolaan kelas, komunikasi dan pendekatan terhadap siswa,
penggunaan waktu, serta penilaian belajar?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Apakah ada rencana pelaksanaan pembelajaran yang tidak dapat dilaksanakan? Jika
ada, Apa yang harus saya lakukan untuk mengganti rencana pelaksanaan
pembelajaran semula?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Lampiran 8

Format Kelengkapan Berkas Tugas Mata Kuliah PKM PGSD

Kode Nama Mata Kuliah : PDGK 4209 PKM

Nama Mahasiswa : SUMIATI
UPBJJ : UT SURABAYA
Masa Ujian : 2018.2

N Kelengkapan Jumlah yang

JENIS BERKAS Target
O dikumpulkan mahasiswa*
1. RPP 10
2. Lembar Refleksi 10
3. Lembar Observasi 10
*) diisi sesuai dengan jumlah berkas yang dikumpulkan mahasiswa

Mengetahui Mojokerto, Oktober 2018

Kepala Sekolah, Mahasiswa,

Sumiati
NIP. …………….. NIM.837396421
 Lampiran 9

Form 1. PKM PGSD 1

Nilai Latihan Praktik Mengajar dengan Supervisor 1 dan 2

Mata kuliah/Kode :
Sks :
Masa uji :
Pokjar :
UPBJJ :

Nilai Latihan
Nilai Latihan Praktek Mengajar
Praktik Mengajar
Penilaian 1 Penilaian 2 P2 Penilaian 1 P1 Penilaian 2 P2 NP2
No NAMA NIM
APKG APKG P1 APKG APKG APKG APKG APKG APKG
PKM 1 PKM 2 PKM 1 PKM 2 PKM 1 PKM 2 PKM 1 PKM 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

P1 = ((1 x APKGI)+(2 x APKG2))/3 x 100 / 5

P2 = ((1 x APKGI)+(2 x APKG2))/3 x 100 / 5
NP1 = (P1 + P2) / 2
NP2 = (P1 + P2) / 2
Nilai Latihan Praktek Mengajar = (NP1 + NP2) / 2
*) Untuk Penilaian di sekolah menggunakan guru yang ada di sekolah

……….,……….,………………..
Supervisor 1

Ira Fatmawati,S.S. M.Pd.

NIP 19790914 201012 2003
Lampiran 10
 Form 2. PKM PGSD 2

Nilai Ujian Praktek Mengajar

Mata kuliah/Kode :
Sks :
Masa uji :
Pokjar :
UPBJJ :

NILAI UJIAN PRAKTEK MENGAJAR

NILAI UJIAN
Ujian 1 (Eksak/Tematik) Ujian 2 (Non-Eksak/Tematik) PRAKTEK
No NIM Nama MENGAJAR
Penguji 1 Penguji 2 NU Penguji 1 Penguji 2 NU
APKG APKG U1 APKG APKG U2 APKG APKG U1 APKG APKG U2
1 2
PKM 1 PKM 2 PKM 1 PKM 2 PKM 1 PKM 2 PKM 1 PKM 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5

U1=((1 x APKG PKM 1) + (2 x APKG PKM2))/3 x 100 / 5

U2=((1 x APKG PKM 1) + (2 x APKG PKM2))/3 x 100 / 5
NU1= (U1 + U2)/2SSSS
NU2= (U1 + U2)/2

Mojokerto,………………………
Pengurus Pokjar Kepala Sekolah Supervisor1

………………… …………………… ………………….

NIP. NIP. NIP.

Lampiran 11
 Form 3. PKM PGSD 3

Nilai Laporan Akhir PKM

Mata kuliah/Kode :
Sks :
Masa uji :
Pokjar :
UPBJJ :

Keaslia
NILAI LAPORAN AKHIR PKM Format NL
NI n
No NAMA Ulasan
M Pendahulua Simpulan dan Lampira
Manfaat Praktik
n Saran n
Mengajar
1
4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
1 2 3 1
A B A B C A B C A A B
1
2
3

Catatan :
Jumlah skor yang diperoleh
Nilai Laporan= x 100 %
Jumlah Skor Maksimal

……………,…………….20
Supervisor 1

NIP
 Lampiran 12

Form 4. PKM PGSD 4

Nilai Laporan Akhir PKM

Mata kuliah/Kode :
Sks :
Masa uji :
Pokjar :
UPBJJ :
Nilai Latihan Nilai PKM
Nilai Ujian Nilai
Nilai Nilai Praktek
Praktek Laporan
No NAMA NIM Pertisipasi kelengkapan dengan
Mengajar PKM Skor NILAI
(5%) tugas *) (5%) supervisor
(40%) (30%)
(20%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 Nilai Partisipasi meliputi kehadiran dan keaktifan mahasiswa dalam pembimbing

(Jurnal Pembimbing)
 Nilai Kelengkapan Tugas
ΣRPP ΣAPKG 1 ΣAPKG 2 ΣLembar Refleksi
+ + + x 100 %
10 10 10 10

Mengetahui, Koordinator Registrasi Jakarta, Tanggal, Bulan, Tahun

Ka. UPBJJ-UT Dan Pengujian Supervisor 1

……………………. ……………………….. ………………………

NIP NIP NIP
 LEMBAR PENILAIAN LAPORAN PKM PGSD

NAMA : SUMIATI
NIM : 837396421
KELOPOK BELAJAR : PONPES AL KHODDIJAH MOJOKERTO
UPBJJ-UT : SURABAYA

PETUNJUK
Amati dengan cermat laporan PKM mahasiswa, kemudian nilailah laporan tersebut
dengan format berikut :

Skor Skor
VARIABEL* Keterangan
maksimal Mhs
1. Pendahuluan 6
a. Mencantumkan deskripsi atau gambaran tentang
situasi dan kondisi sekolah dan kelas tempat
praktek mengajar
b. Mencantumkan deskripsi atau gambaran
karakteristik siswa di kelas tempat praktek
mengajar
c. Mencantumkan deskripsi atau gambaran tentang
diri sendiri sebagai seorang guru
2. Manfaat mengikuti praktek PKM dan
10
melakukan reflek diri
a. Menguraikan manfaat praktek membuat RPP dan
praktek mengajar
b. Mengurangi manfaat melakukan refleksi
pembelajaran, kesulitan melakukan refelksi serta
pengalaman unik saat melakukan refleksi
3. Ulasan Praktek Mengajar dalam PKM 15
a. Mengurangi proses mempraktekkan 2 RPP (eksak
dan non eksak)
b. Mengurangi hal-hal yang unik saat mempraktekkan
2 RPP
c. Mencantumkan 2 buah sumber rujukan sebagai
dasar dalam melakukan tindakan pembelajaran
4. Kesimpulan 6
a. Mengurangi harapan/usulan untuk mata kuliah
PKM
b. Mengurangi rencana peningkatan atau perbaikan
pembelajaran ke depannya
Lampiran 3
Kelengkapan seluruh berkas yang harus dilampirkan
Keotentikan/keaslian Laporan PKM (dibuat
sendiri/tidak menjiplak/menyontek sesame mahasiswa)
TOTAL SKOR 50
Perhitungan nilai laporan (NL) dilakukan dengan menggunakan rumus berikut.

Jumlah skor yang diperoleh

Nilai Laporan( NL)= x 100
Jumlah Skor Maksimal

Contoh : Skor yang diperoleh 30,maka nilai laporannya adalah :

30
NL= x 100
50
Nilai laporan = 60