PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. IDENTITAS MAHASISWA

Nama MHS : Muhlis R. Miu

NIM : 2019032054

Kelompok : II

Tgl Praktek : 16 November-9 Januari 2020

TRIAGE : P1 P2 P3 P4

II. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Tn. T

Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk : 10 Desember 2020

Diagnosa Medik : Vulnus Sclopetorum

III. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS
Nyeri pada luka tembak
P: Klien mengatakan nyeri disebabkan oleh luka tembak
Q: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian femur dextra
S: Skalah nyri sedang ( skala 7)
T: Klien mengatakan nyeri timbul pada saat lakukan aktivitas
IV. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan : Tidak ada sumbatan
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada benda asing
Suara Nafas : Tidak ada suara nafas tambahan
Cedera servikal : Tidak Ada cedera servikal
BREATHING
Sesak : klien tidak sesak nafas
Frekuensi : 20 X/m
Irama : Teratur
Kedalaman : Normal
Batuk : Tidak ada batuk
Bunyi nafas tambahan : Tidak ada bunyi nafas tambahan
CIRCULATION
Sirkulasi perifer :
Nadi : 80 X/menit
Irama : Teratur
Denyut : Tidak kuat
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Ekstremitas : Hangat
Warna kulit : Sawo matang
Perdarahan Eksternal/Internal : Tidak ada perdarahan
DISABILITY
Kesadaran : E: 4 M: 6 V:5
CRT :-
Pemeriksaan neurologis singkat Respon
Alert/Perhatian : Baik /normal
Voice respons/respon terhadap suara : Baik/normal
Pain respon/respon terhadap nyeri : Baik/normal
Unresponsive/tidak berespon : Respon baik/normal
Reaksi pupil : Miosis/normal
 EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang
Seorang laki-laki berusia 29 Tahun diantar petugas kepolisian ke Ruang IGD dengan kasus
DPO. Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka tembak. terdapat luka tembak bagian femur
dextra, luka terlihat bengkak. Nyeri dirasakan seperti tertusuk, dan makin nyeri saat
digerakkan dan pasien mengatakan skala nyeri berada pada 7. Kekuatan otot ekstremitas
atas normal, ekstremitas bawa dextra sedikit berkontraksi dan sinistra mampu
menggerakkan tetapi tidak mampu melawan gravitasi.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
Anamnesa singkat (AMPLE)
Allergies : Tidak ada alergi
Medikasi : Tidak ada
Nyeri : Neyri luka tembak bagian femur dextra
Terakhir kali makan : Sebelum masuk RS
Event of injury : Tidak ada penyebab injury

Pemeriksaan head to toe

- Kepala
Rambut : warna rambut hitam dan lebat
Mata : tidak anemis
Telinga : Tidak ada kelenjar serumen atau tidak ada keleinan pada telinga
Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada penumpukan
 sekret. Klien terilihat menggunakan alat bantu pernafasan
Mulut : mukosa bibir kering
- Leher
Deviasi/simetris : Leher simetris
Tanda cedera servikal : Tidak ada cedera servikal
Kelenjar tiroid : Tidak ada kelenjar tiroid
Kelenjar limfe : Tidak ada kelenjar limfe
Trakea : Tidak teraba trakea
JVP : Normal
- Dada
Tidak ada kelainan pada daerah dada/normal
- Abdomen
I : Perut cembung
A : Bising usus + sebanyak 15x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri bawah
P :-
- Ekstermitas/musculoskeletal
- Kekuatan otot ekstremitas atas normal, ekstremitas bawa dextra sedikit berkontraksi dan
sinistra mampu menggerakkan tetapi tidak mampu melawan gravitasi
- Kulit/integumen:
Turgor : Baik
Mukosa : Kering
Kulit : Warna sawo matang
Suhu : 36 °C
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
- WBC 10,43
- RBC 2,82
- HGB 8,0
- HCT 25,2
- MCV 89,4
- PLT 205
TERAPI YANG DIBERIKAN
Infus RL: 20 tetes/menit
Injeksi ketorolac/IV dan ranitidine/IV

PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengatakan nyeri disebabkan oleh luka tembak

2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian femur dextra
4. Skalah nyri sedang ( skala 7)
5. Klien mengatakan nyeri timbul pada saat lakukan aktivitas
6. Luka terlihat bengkak
7. Ekstremitas bawa dextra sedikit berkontraksi dan sinistra mampu menggerakkan tetapi tidak
mampu melawan gravitasi
8. TTV
TD: 80/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
Pernafasan: 20x/menit
Suhu: 36°C,
 KLASISFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBKJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri disebabkan oleh 1. Luka terlihat bengkak
luka tembak 2. Ekstremitas bawa dextra sedikit
2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkontraksi dan sinistra mampu
seperti ditusuk-tusuk menggerakkan tetapi tidak mampu
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian melawan gravitasi
femur dextra 3. TTV
4. Skalah nyri sedang ( skala 7) TD: 80/60 mmHg
5. Klien mengatakan nyeri timbul pada saat Nadi: 80x/menit
lakukan aktivitas Pernafasan: 20x/menit
Suhu: 36°C

ANALISA DATA
 DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS : Mekanik : benda tajam, Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri benda tumpul,
tembakan/ledakan, gigitan
disebabkan oleh luka binatang
tembak
2. Klien mengatakan nyeri Traumatic jaringan
yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk Terputusnya kontinuitas
3. Klien mengatakan nyeri jaringan

dirasakan dibagian femur

dextra Kerusakan syaraf perifer

4. Skalah nyri sedang ( skala

7) Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
5. Klien mengatakan nyeri bradikinin, prostagladin)
timbul pada saat lakukan
aktivitas
DO :
1. Luka terlihat bengkak
2. Ekstremitas bawa dextra
sedikit berkontraksi dan
sinistra mampu
menggerakkan tetapi tidak
mampu melawan gravitasi
3. TTV
TD: 80/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
Pernafasan: 20x/menit
Suhu: 36°C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agent cedera fisik

RENCANA KEPERAWATAN
(Intervensi)
Waktu
No Tujuan & Kriteria Hasil Perencanaan
(Tgl/Jam)
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1 10–12-20
yg meliputi : lokasi, karakteristik,
09.00 selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri akut dapat
durasi,frekuansi, kualitas, intensitas, dan faktor
teratasi predisposisi
Kriteria hasil : 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
nyeri, mampu menggunakan tehnik menghilangkan nyeri misalnya: teknik napas
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, dalam, dan kompres hangat
mencari bantuan) 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
analgetik
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
 TINDAKAN KEPERAWATAN
(Implementasi)

Waktu
No Tindakan Keperawatan Respon Klien/Hasil (S,O) TTD
(Tgl/Jam)
1 10-12-20
09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S :- Klien mengatakan rasa nyeri
komprehensif yg meliputi : lokasi, berkurang
karakteristik, durasi,frekuansi, kualitas, - Klien menunjukan lokasi nyeri yang
intensitas, dan faktor predisposisi
dirasakan
2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal
mengenai ketidaknyamanan - Klien mau melakukan teknik relaksasi
3. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk nafas dalam
menghilangkan nyeri misalnya: teknik napas - Klien mau diberikan obat
dalam, dan kompres hangat
O :- Klien terlihat rileks
4. Mengkolaborasi dengan dokter pemberian
obat analgetik
 Infus RL: 20 tetes/menit
- TTV
√
TD 120/90 mmHg
 Injeksi ketorolac/IV dan ranitidine/IV Nadi 80x/menit
Frekuensi nafas 22x/ menit
Suhu 36ºC
Skala nyeri 3 ringan

-
 CATATAN PERKEMBANAGN
(Evaluasi)
Waktu Catatan Perkembanagn
No TTD
(Tgl/Jam) (S, O, A, P)
1 10-12-20 S : - Klien mengatakan rasa nyeri berkurang
10.00 - Klien menunjukan lokasi nyeri yang dirasakan
- Klien mau melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Klien mau diberikan obat
O :- Klien terlihat rileks
- TTV
TD 120/90 mmHg √
Nadi 80x/menit
Frekuensi nafas 22x/ menit
Suhu 36ºC
Skala nyeri 3 sedang
A : - Masalah teratasi
P : - Intervensi dihentikan (Klien Pulang)