Case Report Session

MALARIA

Oleh :
Rifa Atul Mahmuda
1740312292

Preseptor:
dr. Djunianto, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD LUBUK BASUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di
daerah tropis dan sub tropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari satu
juta manusia di seluruh dunia disetiap tahunnya. Menurut WHO, pada tahun 1990,
80% kasus di Afrika, dan kelompok potensial terjadinya penyebaran malaria
indigenous di Sembilan Negara yaitu: India, Brazil, Afganistan, Sri Langka,
Thailand, Indonesia, Vietnam, Cambodia dan China. Plasmodium Falciparum
adalah spesies paling dominan dengan 120 juta kasus baru pertahun, dan lebih
dari satu juta kematian pertahun secara global. Dalam tahun 1989 yang lalu WHO
kembali mendeklarasikan penanggulangan malaria menjadi prioritas global.1
Di Indonesia malaria mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, anak
balita, ibu melahirkan dan produktivitas sumber daya manusia. Saat ini ditemui 15
juta penderita malaria dengan angka kematian 30 ribu orang setiap tahun,
sehingga pemerintah memprioritaskan penangulangan penyakit menular dan
penyehatan lingkungan.1
Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui
program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis
dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vektor yang
kesemuanya ditujukàn untuk memutus mata rantai penularan malaria.2
1.2 Tujuan Penulisan

Mengetahui penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat terhadap

malaria sesuai dengan standar yang harus dikuasai oleh dokter umum.

1.3 Metode Penulisan

Laporan kasus ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan

mengacu kepada beberapa literatur.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFENISI
Malaria adalah suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang disebakan
oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan
ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam, menggigil,
anemia, dan pembesaran limpa.

2.2. ETIOLOGI
Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu
parasit malaria (yang disebut Plasmodium) dan nyamuk anopheles betina.
Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4
spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae
dan Plasmodium ovale.Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina
Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik
yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria
tertiana.P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana.
P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum
menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling
berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam
waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga
menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh
Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium.
Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Infeksi jenis ini
biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka penularannya.
Sifat-sifat spesifik parasitnya berbeda untuk setiap spesies Plasmodium dan
hal ini mempengaruhi terjadinya manifestasi klinis dan penularan. P.falciparum
mempunyai masa infeksi yang paling pendek, akan tetapi menghasilkan
parasitemia yang paling tinggi. Gametosit P.falciparum baru berkembang setelah
8—15 hari sesudah masuknya parasit ke dalam darah. P.vivax dan P.ovale pada

3
umumnya menghasilkan parasitemia yang rendah, gejala yang lebih ringan dan
mempunyai masa inkubasi yang lebih lama daripada P.falciparum.Walaupun
begitu, sporozoit P.vivax dan P.ovale di dalam hati dapat berkembang menjadi
skizon jaringan primer dan hipnozoit. Hipnozoit ini menjadi sumber terjadinya
relaps. 

Tabel  1. Karakteristik Spesies Plasmodium

N Karakteristik P.falciparu P.viva P.oval P.malaria
o m x e e
1 Siklus eksoeritrositik primer 5- 7 8 9 14-15
(hari)
2 Siklus aseksual dalam darah 48 48 50 72
(hari)
3 Masa prepaten (hari) 6-25 8-27 12-20 18-59
4 Masa inkubasi (hari) 7-27 13-17 14 23-69
5 Keluarnya gametosit (hari) 8-15 5 5 5-23
6 Jumlah merozoit per sizonjaringa 30-40.000 10 15 15
n
7 Siklus sporogoni dalam nyamuk 9-22 8-16 12-14 16-35
(hari)

Sumber: Bruce-Chwatt

2.3. EPIDEMIOLOGI
Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan
perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa faktor yang mempengaruhi
seseorang terinfeksi malaria adalah :
1. Ras atau suku bangsa
Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi
sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat
menghambat perkembangbiakan P. falciparum.
2. Kekurangan enzim tertentu
Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD)
memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat.Defisiensi
terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada
wanita.

4
3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan
Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.

Gambar 1. Peta Distribusi Malaria.

O, daerah dimana malaria tidak ditemukan, telah berhasil dieradikasi atau tidak
pernah ada; +, daerah dengan risiko rendah; ++, daerah dimana transmisi terjadi

2.4. SIKLUS PARASIT MALARIA

Silkus Pada Manusia
Ketika nyamuk anoples betina (yang mengandung parasit malaria) menggigit
manusia, akan keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk ke dalam darah
dan jaringan hati. Dalam siklus hidupnya parasit malaria membentuk stadium
sizon jaringan dalam sel hati (stadium ekso-eritrositer). Setelah sel hati pecah,
akan keluar merozoit/kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon
dalam eritrosit (stadium eritrositer). Disitu mulai bentuk troposit muda sampai
sizon tua/matang sehingga eritrosit pecah dan keluar merozoit.

Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Didalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro
gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot berubah
menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi

5
ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, keluar sporozoit yang berpindah
ke kelenjar liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke manusia.

2.5. PATOGENESIS MALARIA

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan
lingkungan. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan
terjadi anemia. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta
pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam
makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang
tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit disertai
peningkatan makrofag.
Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi
merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung
parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme,
diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P.
falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler.Selain itu
eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk
roset. .
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang
mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit
non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang
mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya
antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan
eritrosit yang tidak terinfeksi.
1. Demam
Akibat ruptur eritrosit → merozoit dilepas ke sirkulasi
Pelepasan merozoit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah
infasi sel darah yang berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih
besar daripada parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada
sirkulasi yang aktif. Sedangkan plasmodium falsifarum menginvasi semua

6
eritrosit tanpa memandang umur, plasmodium vivax menyerang terutama
retikulosit, dan plasmodium malariae menginvasi sel darah merah matang, sifat-
sifat ini yang cenderung membatasi parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas
sampai kurang dari 20.000 sel darah merah /mm3. Infeksi falsifarum pada anak
non imun dapat mencapai kepadatan hingga 500.000 parasit/mm3. 5
2. Anemia
Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi
sumsum tulang
Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada
malaria falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria
(blackwater fever). Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah
oleh parasit mungkin turut menyebabkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan
peningkatan fragilitas osmotic terjadi pada semua eritrosit, apakah terinfeksi apa
tidak. Hemolisis dapat juga diinduksi oleh kuinin atau primakuin pada orang-
orang dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase herediter.
Pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghancuran sel darah merah
berakumulasi dalam sel retikuloendotelial limfa, dimana folikelnya menjadi
hiperplastik dan kadang-kadang nekrotik, dalam sel kupffer hati dan dalam
sumsum tulang, otak, dan organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang
cukup mengakibatkan warna abu-abu kebiruan pada organ.
3. Kejadian immunopatologi
Aktivasi poliklonal → hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks imun,
depresi immun, pelepasan sitokin seperti TNF
Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas :
a) Imunitas alamiah non imunologis
Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan dengan
resistensi terhadap malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E, thallasemin alafa-beta,
defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase, golingan darah duffy negative kebal
terhadap infeksi plasmodium vivax, individu dengan HLA-Bw 53 lebih rentan
terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat.
b) Imunitas didapat non spesifik

7
 Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non
spesifik yang terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit, yang menghasilkan
sitokin-sitokin seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10, secara langsung
menghambat pertumbuhan parasit (sitostatik), membunuh parasit (sitotoksik). 5
c) Imunitas didapat spesifik.
Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat
spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik. 5
4. Anoxia jaringan
parasit P. falciparum matur: timbul knob pada permukaan sel darah merah
berparasit yang memfasilitasi cytoadherence P. falciparum-parasitized red cells ke
sel-sel endotel vaskular otak, ginal, organ yang terkena lainnya à obstruksi aliran
darah & kerusakan kapiler à leakage protein dan cairan vaskular, edema, serta
anoxia jaringan otak, jantung, paru, usus, ginjal.
 P. vivax dan P. ovale : menyerang eritrosit imatur
 P. malariae: menyerang eritrosit matur
 P. falciparum: menyerang eritrosit matur & imatur à parasitemia lebih berat
 Kerentanan bervariasi secara genetik, beberapa fenotip sel darah merah:
 Hemoglobin S
 Hemoglobin F
 Thalassemia
 Resisten (parsial) terhadap infeksi P. falciparum. 5

2.6. MANIFESTASI KLINIS

Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis:
A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)
Gejala malaria yang utama yaitu: demam, dan menggigil, juga dapat disertai
sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal. Gejala-gejala yang
timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh penderita dan gejala spesifik
dari mana parasit berasal.
Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium
mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan
dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI

8
(glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada
beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik)
banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.Gambaran karakteristik dari
malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali.
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:
1. Masa inkubasi
Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit
(terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya
infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes.
Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara
induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual).
2. Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa:
malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot,
anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di
punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale,
sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas.
3. Gejala-gejala umum
Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym)
secara berurutan yang disebut trias malaria, yaitu :
1. Stadium dingin (cold stage)
Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan
menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi
lemah, bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan
terkadang disertai muntah.
2. Stadium demam (hot stage)
Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita merasa kepanasan.Muka
merah, kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah.Nadi menjadi kuat
kembali, merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga
41oC atau lebih. Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat
menimbulkan kejang-kejang.
3. Stadium berkeringat (sweating stage)

9
 Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak.
Suhu tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal.
Setelah itu biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun
tidur penderita merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat
kembali melakukan kegiatan sehari-hari.

Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 – 10 jam, biasanya

dialami oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria,
penderita yang belum mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria
atau penderita yang baru pertama kali menderita malaria.
Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax,
sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat
atau malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam
yang berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada
malaria vivax dan ovale, dan 60 jam pada malaria malariae. Perbedaan kurva
suhu tubuh penderita malaria fasciparum, malaria vivax, dan malaria malariae
dapat dilihat pada grafik di bawah ini.

Grafik 1.Kurva temperatur pada penderita malaria falciparum.

10
 Grafik 2.Kurva temperatur pada penderita malaria vivax.

Grafik 3.Kurva temperatur pada penderita malaria malariae.

B. Gejala malaria berat (malaria dengan komplikasi)

Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya
ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah
Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau
beberapa gejala/komplikasi berikut ini:
1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai
penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau,
bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah) 4
2) Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri)
3) Kejang-kejang
4) Panas sangat tinggi
5) Mata atau tubuh kuning
6) Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang,
bibir kering, produksi air seni berkurang)
7) Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan
8) Nafas cepat atau sesak nafas
9) Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
10) Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman
11) Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni

11
 12) Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)

Penderita malaria berat harus segera dibawa/dirujuk ke fasilitas kesehatan

untuk mendapatkan penanganan semestinya.

2.7. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
 Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
 Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria.
 Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.
 Riwayat sakit malaria.
 Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
 Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.
 Riwayat mendapat transfusi darah.
Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat,
dapat ditemukan keadaan di bawah ini:
 Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.
 Keadaan umum yang lemah.
 Kejang-kejang.
 Panas sangat tinggi.
 Mata dan tubuh kuning.
 Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.
 Nafas cepat (sesak napas).
 Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
 Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.
 Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.
 Telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan fisik
a. Malaria Ringan

12
  Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C)
 Konjungtiva atau telapak tangan pucat
 Pembesaran limpa (splenomegali)
 Pembesaran hati (hepatomegali). 2

b. Malaria Berat
 Mortalitas:
 Hampir 100% tanpa pengobatan,
 Tatalaksana adekuat: 20%
 Definisi: Infeksi P. falciparum disertai dengan salah satu atau lebih
kelainan berikut:
 Malaria serebral
 Gangguan status mental
 Kejang multipel
 Koma
 Hipoglikemia: gula darah < 50 mg/dL
 Distress pernafasan
 Temperatur > 40oC, tidak responsif dengan asetaminofen
 Hipotensi
 Oliguria atau anuria
 Anemia: hematokrit <20% atau menurun dengan cepat
 Kreatinin > 1,5 mg/dL
 Parasitemia > 5%
 Bentuk Lanjut (tropozoit lanjut atau schizont) P. falciparum pada
apusan darah tepi
 Hemoglobinuria
 Perdarahan spontan
 Kuning 5
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/Iapangan/rumah
sakit untuk menentukan:

13
 o Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).
o Spesies dan stadium plasmodium
o Kepadatan parasite
 - Semi kuantitatif:
 (-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB
 (+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB
 (++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB
 (+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB
 (++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB
- Kuantitatif
 Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau
sediaan darah tipis.
Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1) Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang
setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.
2) Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut
tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.
b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,
dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes
ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar
biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk
survey tertentu.
Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam
lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.
c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat:
1) Darah rutin
2) Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali
fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis
gas darah.
3) EKG

14
 4) Foto toraks
5) Analisis cairan serebrospinalis
6) Biakan darah dan uji serologi
7) Urinalisis.

Gambar 2. Apus darah tebal

Gambar 3. Stadium darah

parasit, apus darah tipis
Gbr. 1: sel darah merah
normal; Gbr. 2-18: Tropozoit
(Gbr. 2-10 merupakan
tropozoit stadium cincin);
Gbr. 19-26: Skizon (Gbr. 26
skizon ruptur); Gbr. 27,28:
makrogametosid matur (♀);
Gbr. 29, 30: mikrogametosid
matur (♂).

2.8. PENGOBATAN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia.Adapun

15
 tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik
serta memutuskan rantai penularan.
Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong
karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih
dahulu setiap akan minum obat anti malaria.2
2.8.1. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.
1. Malaria Falsiparum
Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera
dibawah ini:
Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister

amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan
blister artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral
selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:
Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.
Primakuin tidak boleh diberikan kepada:
 lbu hamil
 Bayi < 1 tahun
 Penderita defisiensi G6-PD 2

Tabel 2.Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat 0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥15
Bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun
1 Artesunat  1/4 1/2 1 2 3 4
Amodiakuin   1/4 1/2 1 2 3 4
Primakuin  *) *) ¾ 1 1/2 2 2-3
2 Artesunat 1/4 1/2 1 2 3 4
Amodiakuin 1/4 1/2 1 2 3 4
3 Artesunat    1/4 1/2 1 2 3 4
Amodiakuin 1/4 1/2 1 2 3 4
 
Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini
pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi
parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi). 2

16
 Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet
Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama
7(tujuh) hari. 2
Doksisiklin
Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang
dewasa adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2
mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia<8 tahun.
Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. 2
Tetrasiklin
Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5
mg/kgbb/kali Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada
anak dengan umur di bawah. 8 tahun dan ibu hamil.
Primakuin
Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama.

Tabel 3.Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat
0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun
1 Kina *) 3 X 1/2 3X1 3 X 11/2 3 X (2-3)
Doksisiklin - - - 2 X 1**) 2 X 1**)
Primakuin - ¾ 11/2 2 2-3
2 Kina *) 3 X 1/2 3X1 3 X 11/2 3 X (2-3)
Doksisiklin - - - 2 X 1**) 2 X 1**)
*) Dosis diberikan kg/bb
**) 2x50 mg Doksisiklin
***) 2x100 mg Doksisiklin

Tabel 4. Pengobatan lini kedua untuk malaria falciparum

Har Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Jenis Obat 0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun
i
1 Kina *) 3X½ 3X1 3 X 11/2 3 X (2-3)
Tetrasiklin - - - *) 4 X 1**)

17
 Primakuin - ¾ 11/2 2 2-3
2- Kina *) 3X½ 3X1 3 X 11/2 3 X (2-3)
Tetrasiklin - - - *) 4 X 1**)
7
*) Dosis diberikan kg/bb
**) 4x250 mg Tatrasiklin

Untuk penderita malaria mix (P.falciparum + P.vivax) dapat diberikan

pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian
sebagai berikut:
Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb ditambah
dengan primakuin 0,25 mg/ kgbb selama 14 hari. 2
Malaria mix = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Tabel 5. Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. Vivax)

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat
0-1 Bulan 2-11 Bulan 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn >15 Thn
1 Artesunat   ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin  ¼ ½ 1 2 3 4
 Primakuin  - -) 1/2 1 1 1/2 2
2 Artesunat   ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin   ¼ ½ 1 2 3 4
Primakuin   - - 1/2 1 1 1/2 2
3 Artesunat   ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin  ¼ ½ 1 2 3 4
3-14 Primakuin  - - 1/2 1 1 1/2 2

2. Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae

A. Malaria vivaks dan ovale
Lini pertama pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale adalah seperti yang
tertera dibawah ini:

Lini Pertama = Klorokuin + Primakuin

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria vivaks
dan malaria ovale. 2

Klorokuin

18
 Klorokuin diberikan 1 kali per-hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg
basa/kgbb. 2
Primakuin
Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb per hari yang diberikan selama 14 hari dan
diberikan bersama klorokuin.Seperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin
tidak boleh diberikan kepada: ibu hamil, bayi <1 tahun, dan penderita defisiensi
G6-PD. 2
Tabel 6.Pengobatan malaria vivaks dan malaria ovale

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

Hari Jenis Obat
0-1 Bulan 2-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun
1 Klorokuin 1/4 ½ 1 2 3 3-4
 Primakuin  - - ¼ 1/2  ¾ 1
2 Klorokuin 1/4 ½ 1 2 3 3-4
Primakuin   - - ¼ 1/2 3/4 1
3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 1/2 2
Primakuin   - - ¼ 1/2 3/4 1
4-14 Primakuin  - - ¼ ½ 3/4 1

Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin

Lini kedua : Kina + Primakuin

Tabel 7. Pengobatan malaria vivaks resisten klorokuin

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Hari Jenis Obat
0-1 Bln 2-11 Bln 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn >15 Thn
1-7 Kina *) *) 3 X 1/2 3X1 3 X 1 1/2 3X3
1-14 Primakuin - - 1/4 1/2 3/4 1
*) Dosis diberikan kg/bb

B. Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) sama dengan regimen
sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan Klorokuin diberikan 1 kali per-
hari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb dan primakuin diberikan
selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgbb/hari.2
Tabel 8.Pengobatan malaria vivaks yang relaps (kambuh)
Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
0-1 Bln 2-11 Bln 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn >15 Thn
1 Klorokuin 1/4 1/2 1 2 3 3-4
Primakuin - - 1/2 1 1 1/2 2

19
 2 Klorokuin 1/4 1/2 1 2 3 3-4
Primakuin - - 1/2 1 1 1/2 2
3 Klorokuin 1/8 1/4 1/2 1 1 1/2 2
Primakuin - - 1/2 1 1 1/2 2
4 -14 Primakuin - - 1/2 1 1 1/2 2

C. Pengobatan malaria malariae

Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin 1 kali per-hari
selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg basa/kgbb.2
Tabel 9. Pengobatan malaria malariae
Har Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
Jenis Obat 0-1 Bln 2-11 Bln 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn >15 Thn
i
1 Klorokuin 1/4 1/2 1 2 3 3-4
2 Klorokuin 1/4 1/2 1 2 3 3-4
3 Klorokuin 1/8 1/4 1/2 1 1 1/2 2

2.8.2. Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan
manifestasi klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama.
Apabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita
dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih
lengkap. 2
Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi:
1) Tindakan umum
2) Pengobatan simptomatik
3) Pemberian obat anti malaria
4) Penanganan komplikasi

Pilihan utama : derivat artemisinin parenteral

 Artesunat Intravena atau intramuskular
 Artemeter Intramuskular

Pemberian obat anti malaria berat

Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau
Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan

20
untuk di lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan.Obat ini tidak boleh
diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat. 2

Kemasan dan cara pemberian artesunat

Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam
artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%.
Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk kering
artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian ditambah
larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. Artesunat diberikan dengan loading dose
secara bolus: 2,4 mg/kgbb per-iv selama ± 2 menit, dan diulang setelah 12 jam
dengan dosis yang sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv satu
kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa
diberikan secara intramuskular (i.m.) dengan dosis yang sama. 2
Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan
regimen artesunat + amodiakuin + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama
malaria falsiparum tanpa komplikasi). 2
Obat alternatif malaria berat

Kina dihidroklorida parenteral

Kemasan dan cara pemberian kina parenteral

Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah
yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester
pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%, Satu
ampulberisi 500 mg /2 ml. 2

Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu
hamil:
Loading dose : 20 mg garam/kgbb dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau
NaCI 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnyá selama 4 jam ke-dua
hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu, diberikan kina
dengan dosis maintenance 10 mg/kgbb dalam larutan 500 ml dekstrose 5 % atau

21
NaCI selama 4 jam Empat jam selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan dextrose
5% atau NaCl 0,9% Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas
sampai penderita dapat minum kina per-oral. Bila sudah sadar / dapat minum obat
pemberian kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10
mg/kgbb/kali, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak
pemberian kina perinfus yang pertama). 2

Dosis anak-anak: Kina.HCI 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2

bulan : 6-8 mg/kg bb) diencerkan dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %
sebanyak 5-10 cc/kgbb diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai
penderita sadar dan dapat minum obat. 2

Kina dihidrokiorida pada kasus pra-rujukan:

Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-irifus, maka dapat diberikan
kina dihidroklorida 10 mg/kgbb intramuskular dengan masing-masing 1/2 dosis
pada paha depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong) Untuk pemakaian
intramuskular, kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCI 0,9% untuk mendapatkan
konsentrasi 60-100 mg/ml. 2 Dosis rnaksimum dewasa : 2.000 mg/hari. 2

2.9. PENCEGAHAN (KEMOPROFlLAKSIS)

Kemoprofilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terinfeksi malaria
sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Kemoprofilaksis ini
ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu
yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain
Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian/tugas dalam jangka waktu
yang lama, sebaiknya menggunakan personaI protection seperti pemakaian
kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain. 2
Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium
falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk
kemoprofilaksis Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgbb selama
tidak Iebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur
< 8 tahun dan ibu hamil. 2

22
 Kemoprofilaksis untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan
dosis 5 mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum
masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak
menggunakan klorokuin lebih dan 3-6 bulan.2

2.10 KOMPLIKASI
Komplikasi dari malaria adalah malaria berat, atau biasa juga disebut
malaria cerebral kerana infeksi parasitnya sudah sampai di serebri/otak. Malaria
berat biasanya disebabkan oleh P.falciparum, namun tak jarang juga disebabkan
oleh P. vivax,P.knowlesi atau kombinasi P. falciparum dengan P.vivax atau P.
falciparum dengan P.knowlesi.
Berdasarkan epidemiologi, malaria berat kausa P.falciparum , dapat
diikuti dengan satu atau beberapa gejala berikut, yang diikuti dengan adanya
P.falciparum asexual parasitemia.7
 Gangguan kesadaran : Glasglow coma scale (GCS) < 11 pada dewasa atau
Blantyre coma score <3 pada anak
 Kelemahan : general weakness, sehingga pasien sulit untuk duduk, berdiri
atau berjalan tanpa dibantu
 Asidosis : defisit basa >8mEq/L atau level plasma bikarbonat <15
mmol/L, atau plasma laktat vena >=5 mmol/L. Asidosis berat
bermanifestasi secara klinis dengan adanya respiratory disstress
(pernapasan cepat, dalam, dan sulit bernapas)
 Hipoglikemi : glukosa darah atau plasma < 2,2 mmol/L (<40mg/dL)
 Anemia malaria berat : konsentrasi hemoglobin <= 5g/dL atau hematokrit
<= 15% pada anak < 12 tahun. Sedangkan pada dewasa Hb <7g/dL dan Ht
<20%), dengan parasit count >10.000/mikroliter
 Gagal ginjal : plasma atau serum kreatinin >265 mikromol/L (3mg/dL)
dengan parasit count 100.000/mikro liter
 Edema paru : dengan konfirmasi dari hasil radiologi atau saturasi oksigen
<92% pada ruangan udara, dengan respiratipn rate >30/menit, sering
diikuti dengan5 napasyang cepat dan krepuitasi pada auskultasi

23
  Perdarahan yang signifikan/banyak : termasuk perdarahan yang sering
dan lama pada hidung, gusi, dan daerah yang berlubang; hematemesis atau
melena
 Syok : kompensasi syok dapat diketahui dengan capillary refill >= 3 detik
atau temperatur menurun/ dingin pada kaki, terutama bagian akral, tapi
tanpa disertai hipotensi. Dekompnesasi syok diketahui dari tekanan darah
sistolik <70mmHg pada anak dan <80 mmHg pada dewasa, dengan bukti
adanya gagal perfusi (akral dingin, atau capillary refill yang memanjang)
 Hyperparasitemia : P. falciparum parasitemia > 10%

Malaria berat vivax sama seperti malaria berat falsiparum tapi tidak
diikuti dengan peningkatan densitas parasit. Malaria berat knowlesi sama
seperti malaria falsiparum tapi ada 2 perbedaan, yaitu : adanya
hiperparasitemia p. knowlesi, densitas parasit > 100.000/ mikro liter, dan
adanya jaundice dengan diikuti densitas parasit > 20.000/ mikro liter.7

2.11 PROGNOSIS
Prognosis malaria tergantung kepada jenis malaria yang menginfeksi.
Malaria tanpa komplikasi biasanya akan membaik dengan pengobatan yang tepat.
Tanpa pengobatan, infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale dapat
berlanjut dan menyebabkan relaps sampai 5 tahun. Infeksi Plasmodium malariae
bisa bertahan lebih lama daripada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale.
Infeksi Plasmodium falciparum dapat menyebabkan malaria serebral yang
selanjutnya dapat mengakibatkan kebingungan mental, kejang dan koma.
Jika sampai terjadi malaria berat,maka prognosis lebih buruk, terutama
pada pasien yang berisiko, seperti pada anak usia muda, ibu hamil, dan penderita
imonodefisiensi.

24
 BAB III
LAPORAN KASUS

Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : SW
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Maninjau
Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
 Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, demam meningkat pada
siag dan malam hari, demam tinggi, menggigil dan berkeringat.
 Mual sejak 4 hari yang lalu
 Muntah sejak 1 hari yang lalu. Muntah 2 kali. Isi cairan
 Nyeri kepala ada, nyeri sendi ada, hilang timbul
 BAB tidak ada sejak 3 hari SMRS
 BAK biasa
 Gusi berdarah tidak ada, tanda tanda perdarahan tidak ada.
 Riwayat bepergian ke wilayah endemic malaria ada ( Papua) 2 bulan
SMRS
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat diabetes melitus tidak ada
 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat keganasan tidak ada

25
  Pasien riwayat demam seperti ini 2 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga maupun tetangga terdekat yang mengalami
keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan
Pasien seorang pekerja proyek, riwayat merokok tidak ada.
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : CMC Keadaan Umum : Sedang
Tekanan darah: 110/50 mmHg Keadaan Gizi : Sedang
Nadi : 94 x/menit Tinggi Badan : 170 cm
Suhu : 38,2 oC Berat Badan : 65 kg
Pernapasan : 16 x/menit Edema : (-/-)
Sianosis : (-) Anemis : (-/-)
Ikterus : (-)
Kulit : Turgor kulit baik
KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam,tidak mudah rontok.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-).

Hidung
Bentuk : Normal
Deviasi Septum : (-)
Nafas Cuping Hidung : (-)
Perdarahan : (-/-)
Mukosa hidung : Merah muda , sekret (-/-)
Telinga
Bentuk : Normal
Tuli : (-/-)
Lubang : Lapang/lapang
Mulut
Bibir : Kering, kecoklatan, pucat (-), sianosis (-)
Bau Pernafasan : Bau uremik (-)

26
Gigi : Karies (-)
Gusi : Berdarah (-), bengkak (-), stomatitis (-), candida (-)
Tonsil : T1 - T1
Faring : Tidak hiperemis
Lidah : Kotor (-), atrofi papil (-), hiperemis (-), deviasi (-)

Leher
Deformitas : (-)
Trakhea : Deviasi (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran (-), kulit sekitar normal, nyeri tekan (-)
KGB : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
JVP : 5-2 cmH2O
Retraksi otot pernapasan : (-)
Thoraks
Bentuk : Normochest
Kulit : Pucat (-), ikterik (-), spider nevi (-), venektasi (-), kolateral (-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi otot pernafasan (-)
Palpasi : Fremitus sama paru kiri dan kanan
Perkusi : Sonor paru kiri dan kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat, setinggi 1 jari medial dari LMCS
RIC
V, thrill (-), waving (-), lifting (-)
Perkusi
Kanan : linea sternalis dekstra
Kiri : 1 jari medial dari linea midclavikularis sinistra RIC V
Atas : RIC II, linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Irama Reguler, frekuensi 88x / menit, Murmur (-) sistolik, gallop
(-)

27
Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar
dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Inguinal
Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Palmar eritem : (-/-)
Pitting edema : (-/-)
Reflek fisiologis: (+/+)
Reflek patologis: (-/-)
Diagnosis Kerja
• Susp Malaria
Diagnosis Banding
Demam Dengue
Laboratorium

Tanggal 17 Februari 2019

Hb : 14,5 g/dl
Ht : 43 %
Leukosit : 5.500
Eritrosit : 5.320.000
Trombosit : 93.000

Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan hematologik : apusan darah tebal dan tipis; Rapid Diagnostic Test uji
immunokromatografi: Tes antigen Plasmodium falciparum dan Plasmodium
vivax.
Tindakan Pengobatan
 Istirahat/ Rendah serat
 IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf

28
  Inj Metoclopramid 1 amp/12 jam iv
 Inj Ranitidin 2x1 amp iv
 Paracetamol 3x500 mg per oral
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad sanationam : Dubia at bonam
Quo ad functionam : Dubia at bonam
Follow Up
Tanggal 18 Februari 2019
S: Pasien masih demam menggigil dan berkeringat hilang timbul.
Mual berkurang muntah tidak ada.
O: KU : sedang
Kes : CMC Tanggal 18 Februari 2019
TD : 100/60 Hb : 14,2 g/dl
Ht : 43 %
Nadi : 72 LED : 25/jam
RR : 19 Leukosit : 5.300
Eritrosit : 5.320.000
T : 38,1oC Trombosit : 91.000
Hitung jenis : 0/0/1/58/34/7
Hasil gambaran darah tepi :
Peningkatan LED
Ditemukan parasite malaria fase
A: Malaria trofozoid (P.vivax)

P: Kloroquin hari 1-2 (4 tab), hari 3 (2 tab)

Primaquin 1 x 25 mg

Paracetamol 3x500mg

Inj Ranitidine 1 amp/12 jam

Inj Metoclopramide 1 amp/12 jam

29
 BAB IV
DISKUSI

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus

Plasmodium, yang penularannya melalui gigitan nyamuk betina Anopheles. Pada
manusia terdapat 4 spesies yaitu plasmodium vivax, plasmodium falcifarum,
plasmodium malariae dan plasmodium ovale. Daur hidup keempat spesies
malaria pada manusia umumnya sama. Proses ini terdiri dari fase seksual eksogen
(sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam
badan horpes. Fase aseksual mempunyai 2 daur yaitu skizogoni eritrosit dan
skizogoni eksoeritrosit. Plasmodium vivax menyebabkan penyakit malaria vivax
(malaria tertiana). Pada infeksi plasmodium falciparum dan plasmodium malariae
hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada
infeksi plasmodium vivax dan plasmodium ovale daur eksoeritrosit berlangsung
terus sampai bertahun-tahun melengkapi perjalanan penyakit yang dapat
berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps.15
Pada pasien ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang mengarah pada malaria khususnya malaria vivax.
Pada anamnesa didapatkan pasien demam sejak ± 10 hari sebelum masuk rumah
sakit, demam dirasakan pada pagi dan sore hari. Demam tinggi, menggigil, dan
berkeringat banyak. Pasien juga merasakan nyeri perut dan penurunan nafsu
makan sejak ± 10 hari sebelum masuk rumah sakit dan BAB masih ada. Pasien
turut merasakan badan lemah dan letih, nyeri otot dan pegal-pegal sejak ± 10 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak ada riwayat bepergian ke daerah
endemik malaria.

30
Masa tunas intrinsik malaria vivax biasanya berlangsung 12 – 17 hari, tetapi
beberapa strain P.vivax dapat sampai 6 – 9 bulan atau mungkin lebih lama. Masa
inkubasi untuk P. vivax lebih lama dibandingkan P.falcifarum yaitu 18 – 40 hari.
Anamnesa yang sangat mendukung diagnosis malaria pada penderita demam
adalah riwayat bepergian kedaerah endemis malaria. Tetapi tidak adanya riwayat
bepergian keluar kota tidak menyingkirkan kemungkinan terkena malaria.16
Menurut Center for Disease Control (CDC) 2015, gejala malaria tidak spesifik,
dimulai dengan sindrom prodormal berupa demam, malaise, lemah, keluhan
gastrointestinal (mual, muntah, dan diare), gangguan neurologi, dan sakit kepala. 1
Demam adalah gejala yang paling sering muncul sekitar 78% - 100% tapi demam
yang periodik tidak selalu muncul.16 Menurut WHO, gejala klinis saja tidak dapat
menegakkan diagnosis malaria karena pada daerah yang endemis gejala klinis
tidak selalu muncul. Kurva demam pada permulaan penyakit tidak teratur tetapi
kemudian kurva demam menjadi teratur, yaitu dengan periodisitas 48 jam.
Serangan demam mulai jelas dengan stadium menggigil, panas dan berkeringat.
Demam dan menggigil disebabkan oleh eritrosit lisis dan keluarnya merozoit ke
sirkulasi.1
Demam pada penderita malaria sering dengan suhu badan lebih dari 38oC.17
Anemia pada serangan pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, pada
malaria menahun yang biasanya lebih jelas. Malaria menyebabkan anemia
hemolitik berat karena sel darah merah diinfestasi oleh parasit Plasmodium.
Mekanisme terjadinya kerusakan eritrosit pada infeksi malaria sangat kompleks.
Anemia disebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal
tidak dapat hidup lama, dan gangguan pembentukan eritrosit karena depresi
eritropoesis dalam sumsum tulang, pada pasien yang terkena anemia, dari fisik
bisa dilihat apakah konjungtiva anemis atau tidak.18 Menurut Geoffrey Pasvol,
indikasi transfusi pada penderita malaria apabila Hb kurang dari 7 g/dl pada orang
dewasa. Menurut B.A Biggs, transfusi diberikan apabila hematokrit kurang dari
19,20
20%. Pemeriksaan fisik lainnya yaitu lien, pada serangan pertama mulai
membesar. Sekitar 24% - 40% splenomegali paling sering ditemukan pada
pemeriksaan fisik.21 Lien mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras
karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.

31
Patofisiologi terjadinya splenomegali adalah produksi berlebih dari IgM sebagai
respon terhadap Plasmodium. Sedangkan hepatomegali, ikterik dan nyeri perut
17
jarang ditemukan. Pada pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan suhu 39,0oC,
namun konjungtiva tidak anemis, dan tidak ditemukan hepatosplenomegali.
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis malaria yaitu pemeriksaan darah tepi
serta apusan darah tebal dan tipis. Pada pemeriksaan hematologi pasien ini
didapatkan leukosit 5.790/mm3, hemoglobin 13,2 g/dL, hematokrit 41,0% dan
trombosit 410.000/mm3 (trombositosis), LED 14mm/jam. Pada pemeriksaan
kimia darah didapatkan SGOT 32 U/L, SGPT 20 U/L, total protein 6,2 g/dL
(menurun), albumin 3,6 g/dL (menurun), globulin 2,6 g/dL, glukosa darah
sewaktu 94 mg/dL, natrium darah 135 mEq/L (hiponatremia), kalium darah 4,5
mEq/L, klorida 104,0 mEq/L ureum 17 mg/dL, dan kreatinin darah 0,9 mg/dL.
Pada malaria didapatkan trombositopenia pada 70% kasus, anemia pada 25%
kasus. Leukosit dapat normal atau rendah, lekositosis ditemukan kurang dari 5%
kasus. Fungsi hati dapat abnormal, peningkatan transaminase ditemukan pada
25% kasus. Peningkatan bilirubin dengan adanya peningkatan laktat
dehidrogenase yang menunjukkan adanya proses hemolisis. Pada malaria juga
bisa didapatkan hiponatremia dan peningkatan kreatinin.17 Albumin yang rendah
pada penderita malaria menunjukkan infeksi akut.19 Hasil pemeriksaan morfologi
darah tepi menunjukkan berbagai stadium dari spesies P.vivax, yaitu stadium
tropozoit muda, tropozoit setengah dewasa, tropozoit dewasa, schizoit dan gamet.
Diagnosis pasti malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yaitu
pemeriksaan morfologi darah tepi melalui apusan darah tepi tebal maupun tipis
dengan pewarna Giemsa. Pada morfologi darah tepi menunjukkan adanya fase
aseksual dan seksual parasit dalam darah. Pada fase aseksual, merozoit dari skizon
hati masuk ke peredaran darah menghinggapi eritrosit. Merozoit dalam eritrosit
tumbuh menjadi trofozoit muda yang berbentuk cincin, dengan pulasan giemsa
sitoplasmanya berwarna biru, inti merah mempunyai vakuol yang besar. Eritrosit
yang dihinggapi parasit mengalami perubahan yaitu menjadi besar, berwarna
pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama
disebut titik schuffner. Trofozoit muda kemudian menjadi trofozoit dewasa yang
sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk amoeboid. Setelah daur

32
eritrosit berlangsung beberapa kali terjadi fase seksual, merozoit yang tumbuh
menjadi trofozoit dapat membentuk gametosit.15 Pasien ini setelah dilakukan
pemeriksaan apusan darah tepi ditemukan trofozoid parasit P.vivax maka diagnosa
pasien ini adalah malaria vivax. Diagnosis pasti malaria dilakukan dengan
menemukan parasit dalam darah yaitu pemeriksaan morfologi darah tepi melalui
apusan darah tepi tebal maupun tipis dengan pewarna Giemsa. Pemeriksaan ini
merupakan Gold Standart untuk mendiagnosis malaria. Pada kasus ini didiagnosis
sebagai malaria vivax uncomplicated karena tidak ditemukan komplikasi pada
malaria ini, dimana malaria dengan komplikasi bila ditemukan satu atau lebih dari
kriteria klinis berikut (gangguan kesadaran / koma, anemia berat normositik
[hemoglobin <7], gagal ginjal, sindrom gangguan pernapasan akut, hipotensi,
koagulasi intravaskular, perdarahan spontan, asidosis, hemoglobinuria, penyakit
kuning, kejang umum yang berulang, dan parasitemia dari ≥ 5%) dianggap
memiliki manifestasi dari penyakit yang lebih parah dan harus ditangani secara
agresif dengan terapi antimalaria parenteral.
Pengobatan diberikan secara simptomatis dan pengobatan radikal malaria
dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia.
Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan
parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak
boleh diberikan dalam keadan perut kosong karena bersifat iritasi lambung.
Pengobatan malaria tanpa komplikasi untuk malaria vivax lini pertama adalah
dihidroartemisinin-piperakuin (DHP) + primakuin diberikan per oral satu kali per
hari selama 3 hari, primakuin = 0,25 mg/kgBB/ hari selama 14 hari. Pengobatan
lini pertama ini digunakan pada pasien ( Darplex 1x3 tablet + Primakuin 1x1
tablet).

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramdja M, Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap

Klorokuin. MEDIKA. No. XI, Tahun ke XXIII. Jakarta, 1997; Hal: 873.
2. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX,
tahun XXIX. Jakarta, 2003; Hal: 615.

33
3. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di
Indonesia. Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.
4. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 1754-60.
5. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC,
2000; Hal: 1-15.
6. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC,
2000; Hal: 249-60.
7. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam
Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis
dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 38-52.
8. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam:
Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis
dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 118-26.
9. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W
(editor). Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI,
2000, Hal: 171-97.
10. Zulkarnaen I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor).
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit
FKUI, 2000;Hal:504-7.
11. Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga,
Jilid I, Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal: 409-16.
12. Harijanto PN. Gejala Klinik Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC,
2000; Hal: 151-55.
13. Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC,
2000; Hal: 185-92.

34
14. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC,
2000; Hal: 194-204.
15. Ngole SIU, Theresa N, Moses S, Thomas N, Manka NE, Titanji VPK.
Haematological changes and recovery associated with treated and
untreated Plasmodium falciparum infection in children in the Mount
Cameroon Region. Journal of Clinical Medicine and Research. 2010;
2(9):143- 151.

35