ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny/Tn B DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN
ELEKTROLIT DI RUANG DAHLIA NO.305 RS DR. SUYOTO

Tgl/Jam MRS : 12 Juli 2021 / 11.02

Tanggal/Jam Pengkajian : 13 Juli2021/ 06.30
Metode Pengkajian : Auto Anamnesa
Diagnosa Medis : Union Fraktur Femur Dextra
No. Registrasi : 24xxxxs

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.B
Alamat : Jembatan pari rt 01 rw 03
kecamatan sukaraja jawa barat
Umur : 30 Tahun 27 hari
Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.B
Umur : 33 Tahun
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jembatan Pari RT 01 RW 03
Hubungan dengan Klien: Saudara
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri akibat post operasi fraktur femur dextra
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tanggal 12 Juli pikil 08.00 WIB pasien masuk rumah sakit dan pada saat di kaji
pada tanggal 12 Juli pukul 10:41 WIB. Pasien mengatakan cemas karena akan
dilakukannya operasi fraktur femur dextra
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah terjajdi kecelakan tertabrak mobil di bulan Februari tahun
2020 dan pernah dilakukan operasi di rs bhayangkara brimob
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anak ketiga dari empat saudara, saat ini sudah menikah dan
mempunyai satu orang anak, orang yang tinggal serumah yaitu pasien, istri dan anaknya.
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai penyakit menular
seperti TBC.
Genogram:

Keterangan :
Laki-laki Hubungan keluarga
Tinggal serumah
K Pasien
Perempuan Meninggal
 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:
Pasien mengatakan tempat tinggalnya memiliki udara yang baik, memiliki sistem
sanitasi yang baik,dan memiliki sistem penerangan ruang yang baik. Pasien bertempat
tinggal di perkampungan dan tidak ada ancaman terjadinya bahaya.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting. Anggota keluarganya juga saling
mengingatkan untuk menjaga kesehatan satu sama lain dengan cara mewajibkan anggota
keluarga untuk selalu sarapan pagi dan berolahraga 1x seminggu setiap hari
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Sebelum Sakit
 Frekuensi : 3x sehari

 Jenis : nasi, pecel lele, pecel ayam, gado-gado

 Porsi :1 porsi

 Keluhan : tidak ada keluhan

b. Selama Sakit
 Frekuensi : 2x sehari

 Jenis : Bubur lembek, lauk, sayur, air putih

  Porsi : ½ porsi

 Keluhan : Tidak ada keluhan

2. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAB : 3x sehari

 Konsistensi : Lunak

 Warna : Kuning

 Keluhan : Tidak ada

2) Selama Sakit
 Frekuensi BAB : 2x sekali

 Konsistensi : lembek

 Warna : Kuning

 Keluhan : Tidak ada

b. BAK
1) Sebelum Sakit
 Frekuensi BAK : 1000 ml
  Jumlah Urine : 649 - 1000 mL

 Warna : Kuning

 Keluhan : Tidak ada

2) Selama Sakit
 Frekuensi BAK : 4 kali sehari

 Jumlah urine : 649 ml – 749 ml

 Warna : Kuning

 Keluhan : Tidak ada

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa
- Minuman 1000 cc - Urine Intake 1200 cc
- Makanan 200 cc 250 cc Output 599 cc
- Feses
100 cc
- IWL
249 cc
Total 1200 cc Total 599 cc Balance 601 cc

3. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
 Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat; 4: tergantung total
3. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum sakit : pasiem isitrahat cukup selama 8 jam perhari

b. Selama Sakit : pasien mengatakan pola tidur tidaak teratur 4-5 jam perhari
karena seing terbangun akibat nyeri pada luka post operasi fraktur fremur dextra

4. Pola Kognitif – Perseptual

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan kognitif-sensori
seperti penglihatan, pendengaran, berbicara dan mengingat
b. Selama Sakit : pasien mengatakan nyeri di fraktur femur
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Mengcengkram
R : fraktur fremur
S:6
T : Terus meneruss

5. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya, pasien
mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang diderita. Pasien merupakan
seorang kepala rumah tangga yang mencari nafkah dan berhubungan baik dengan
tetangganya
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan lebih tenang setelah dioperasi dan ingin cepat
sembuh dari penyakitnya, segera pulang kerumah dan berkumpul dengan keluarganya.

6. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan berhubungan baik dengan siapa saja,
b. Selama Sakit : pasien terlihat berkomunikasi baik dengan tenaga kesehatan
 maupun dengan pasien satu kamarnya.

7. Pola Seksualitas Reproduksi

a. Sebelum sakit : Pasien berjenis kelamin laki-laki berumur 30 tahun memiliki
hubungan harmonis dengan istrinya
8. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum Sakit : Sebelum sakit, pasien mengatakan lebih sering mengambil
keputusan sendiri
b. Selama Sakit : pasien mengatakan dalam mengambil keputusan secara berbicara
dengan keluarganya. Pasien mengatakan agar sabar dalam merawatnya hingga
sembuh dan bisa pulang
9. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan shalat 5 waktu tapi tidak sesuai jamnya
b. Selama Sakit : pasien mengatakan selalu berdoa kepada ALLAH supaya diberi
kesembuhan, dan yakin bahwa Allah akan menyembuhkan sakitnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 109/68 mmHg
 Nadi
- Frekuensi: 85 x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
 Pernafasan
- Frekuensi: 20 x/menit.
- Irama : Teratur.
 Suhu : 36,5
2. Kepala
 Bentuk Kepala : Simetris
 Kulit Kepala : Bersih, tidak ada lesi
 Rambut : Rambut lurus, rambut hitam, dan rambut tebal
3. Muka
a. Mata
 Palpebra : Tidak adaa benjolan sikatriks, benda asing
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sclera : Tidak ikterik
 Pupil : Isokor
 Diameter ki/ka : 2-4 mm
 Reflek Terhadap Cahaya : Baik.
 Penggunaan alat bantu penglihatan :
Tidak ada

b. Hidung : Bersih, tidak terdapat lesi

c. Mulut : kering
d. Gigi : Tidak ada gigi palsu, gigi berwarna putih
e. Telinga : kedua lubang telinga besrsih
4. Leher : Tidak ada kelenjar tiroid

5. Dada (Thorax)
 Paru-paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Ictuscordis tidak nampak
Palpasi : Ictuscordis tidak teraba
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Terdengar suara reguler (lup dup)

 Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
 Auskultasi : Terdengar bising usus 3x
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Genetalia : Tidak terpasang kateter

8. Rektum : Tidak ada keluhan, tidak ada kelainan
9. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri: 5
 ROM kanan dan kiri : Bisa digerakkan secara leluasa, mengikuti arahan
dengan baik
 Perubahan bentuk tulang : Simetris
 Perabaan Akral : Dingin
 Pitting edema : Tidak ada
b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri: 3
 ROM kanan dan kiri : belum bisa digerakkan kaki sebelah kanan
 Perubahan bentuk tulang : menekuk pada jenis fraktur (patah tulang tertup)
 Perabaan Akral : Dingin
 Pitting edema : Tidak ada

5 5
3 3
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai Rujukan Satuan Hasil

Pemeriksaan
1. Hemoglobin 13.2 – 17.3 g/dL 14,4
2. Hematokrit 40 – 42 % 42
3. Gula darah 70 – 180 mg/dL 89
sewaktu
4. ureum 5-35 mg/dl 20
5. Creatinin 0.6 – 1,1 mg/dl 0.9s

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Tanggal Kandungan Farmakologi
Selasa/13 Cairan IV:
-07-2021 - Vit C 75 – 90 mg
- Ranizidin 50 mg Lambung
Antibiotik
- Ceftriaxone 1 gr
Nyei
- Keterolac 10–30 mg

Obat Peroral:
Obat Parenteral:
Obat Topikal:

VII. ANALISA DATA

 Nama : Tn.B No. CM : 878263
Umur : 30 Tahun 27 hari Diagnosa Medis: Fraktur fremur
dextra
No Hari/T Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
gll/
Keparawatan
Jam
1. Senin/12- DS : pasien Gangguan rasa Trauma Gangguan rasa
07-2020
mengatakan nyeri di aman nyaman: aman nyaman :
area luka, pasien nyeri akut nyeri akut
mengatakan nyeri berhubungan
seperti ditusuk-tusuk dengan
dan terus-menerus Terputusnya terputusnya
P : Digerakkan kontinuitas kontinuitas
Q : Mencengkram jaringan tulang.
R : Bagian fraktur
femur
S:6
T : Terus menerus

Pengeluaran
DO:
epineprin dan
- kesadaran
non epineprin
composmentis
- pasien tampak
meringis,
- gelisah,
- tanda-tanda
vital dalam
Dihantarkan Ke
batas abnormal

Suhu : 36,8

TD : 111/69

Nadi : 69 Hipotalamus

Saturasi : 99
 RR : 20
Nyeri akut

2. Selasa/13- DS: Ansietas Infeksi pada Ansietas

07-
pasien mengatakan luka berhubungan
2021/17.23
tidak ada keluhan dengan
namun terlihat cemas kekhawatiran
dikarenakan akan Pasien dibawa mengalami
dilakukan operasi ke rumah sakit kegagalan
fraktur femur dextra

DO:
Akan dillakukan
- kesadaran
operasi fraktur
composmentis
femur dextra
- pasien tampak
khawatir
- pasien tampak
Kekhawatiran
tidak tenang
mengakami
Suhu : 36,8
kegagalan
TD : 111/69

Nadi : 69

Saturasi : 99

RR : 20

3. Rabu/14- DS: pasien Gangguan pola Fraktur femur Gangguan pola

15-07-2021
mengatakan sulit istirahat tidur dextra istirahat tidur
tidur karena nyeri, berhubungan
mengeluh pola tidur dengan rangsangan
Nyeri di
berubah akibat nyeri post
sekitaran luka
operasi fraktur
DO :
femur dextra,
- pasien terlihat
Penurunan kurang kontrol
 fisiologi tidur tidur
lelah

Gangguan pola
tidur

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa aman nyaman : nyeri

berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

tulang

2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran

mengalami kegagalan

3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan rangsangan akibat nyeri post

operasi fraktur femur dextra, kurang kontrol tidur

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.B No. CM : 878xxx
Umur : 30 Tahun 27 hari Diagnosa Medis: Fraktur fremur
dextra
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1. Gangguan Tujuan: setelah dilakukan
Observasi
rasa aman tindakan asuhan keperawatan
nyaman: nyeri selama 3x 24 jam diharapkan : 1. Identifikasi lokasi,
akut - Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi,
berhubungan - Meringis menurun frekuensi,kualitas, intensitas
dengan - Gelisah menurun nyeri
terputusnya - Berfokus pada diri sendiri
kontinuitas menurun 2. Identifikasi skala nyeri

tulang - Perasaan depresi menurun

3. Identifikasi respons nyeri non
- Perasaan takut mengalami
verbal
cedera berulang
- Anoreksia menurun 4. Identifikasi faktor yang
- Ketegangan otot menurun memperberat dan
- Pola nafas membaik memperingan nyeri
- Nafsu makan membaik
5. Identifikasi pengetahuan dan
- Tekanan darah membaik
keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri

pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah
diberikan

9. Monitor efek samping

penggunaan analgetik

Terapeutik
 10. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
musik,terapi pijat, kompres
hangat/dingin)
11. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
14. Edukasi penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. . Ansietas Tujuan: setelah dilakukan Observasi

berhubungan tindakan asuhan keperawatan
1. Identifikasi saat tingkat
dengan selama 3x 24 jam diharapkan :
ansietas berubah
kekhawatiran - Verbalisasi kebingungan
mengalami menurun
(kondisi,waktu, stresor)
kegagalan - Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang 2. Identifikasi kemampuan
dihadapi menurun mengambil keputusan
- Prilaku gelisah menurun
- Prilaku tegang menurun 3. Monitor tanda-tanda ansietas

- Keluhan pusing (verbal dan non verbal)

menurun
Terapeutik
- Anoreksia menurun
- Frekuensi pernapasan - Ciptakan suasana terapeutik
menurun untuk menumbuhkan
- Frekuensi nadi menurun kepercayaan
- Tekanan darah menurun
- Temani pasien untuk
- Pucat menurun
mengurangi kecemasan, jika
- Konsentrasi membaik
memungkinkan
- Pola tidur membaik
- Pola berkemih baik - Pahami situasi yang
membuat ansietas

- Dengarkan dengan penuh

perhatian

- Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan

- Tempatkan barang pribadi

yang memberikan
kenyamanan

- Motivikasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan

- Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang
 Edukasi

- Jelaskan prosedur, termasuk

sensasi yang mungkin
dialami

- Informasikan secara faktual

mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis

- Anjurkan keluarga untuk

tetap bersama pasien, jika
perlu

- Anjurkan melakuan kegiatan

yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan

- Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi

- Latih kegiatan pengalihan

untuk mengurangi
ketegangan

- Latih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat

- Latih teknik relaksasi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat

antiansietas, jika perlu

3. Gangguan Tujuan: setelah dilakukan Observasi

pola istirahat tindakan asuhan keperawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan
tidur selama 3x 24 jam diharapkan : tidur
berhubungan - Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi faktor
dengan menurun pengganggu tidur (fisik dan
rangsangan - Keluhan sering terjaga fisiologis)
akibat nyeri meningkat 3. Identifikasi makanan dan
post operasi - Keluhan tidak puas tidur minuman yang mengganggu
fraktur femur meningkat tidur (kopi,the, makan
dextra, kurang - Keluhan pola tidur mendekati wakktu tidur)
kontrol tidur berubah 4. Identifikasi obat tidur yang di
- Keluhan istirahat tidak konsumsi
cukup Terapeutik
- Kemampuan berakivitas 5. Modifikasi lingkungan
menurun (pencahayaan, kebisingan,
suhu, dan tempat tidur)
6. Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
7. Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
9. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
10. Sesuaikan jadwal pemberian
obat atau tindakan untk
menunjang siklus tidur
terjaga.
Edukasi
11. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
12. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
13. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
 mengganggu tidur
14. Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : Tn.B No. CM : 878xxx

Umur : 30 Tahun 27 hari Diagnosa Medis:
Fraktur fremur dextra

No Dx Implementasi Respon Ttd

Senin/12-07- 1. Gangguan 1. Mengkaji nyeri secara S : pasien mengatakan nyeri di

2021/13.20
rasa aman komprehensif area luka, pasien mengatakan
nyaman: 2. Mengajarkan pasien nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
nyeri akut teknik napas dalam terus-menerus
berhubungan 3. Mengukur tanda-tanda P : Digerakkan
dengan vital Q : Mencengkram
terputusnya 4. Melakukan pengkajian R : Bagian fraktur femur
kontinuitas nyeri S:6
tulang T : Terus menerus
O : pasien tampak meringis
menahan nyeri saat melakukan
pergerakan di kaki kanannya

Tekanan Darah : 109/68 mmHg

Frekuensi nadi: 85 x/menit
Pernafasan
Frekuensi: 20 x/menit.
Suhu: 36,5
Saturasi : 99

RR : 20
Senin/12-07- 2. Ansietas 1. Mengukur tanda-tanda S : pasien mengatakan tidak ada
2021/13.20
berhubungan vital keluhan namun terlihat cemas
dengan 2. Mengkaji dan dikarenakan akan dilakukannya
kekhawatiran mendokumentasikan operasi
mengalami tingkat kecemasan O: pasien tampak gelisah,
kegagalan pasien termasuk reaksi Muka tampak pucat,
fisik Sering berkemih,
3. Menggali bersama Frekuensi nafas meningkat,
pasien tentang teknik kesadaran composmentis
yang berhasil dan tidak
Suhu : 36,8
berhasil menurunkan
TD : 111/69
ansietas dimasa lalu
4. Mengkaji faktor budaya Nadi : 69
(misalnya,konflik nilai) Saturasi : 99
yang menjadi penyebab
RR : 20
ansietas
5. Mendampingi pasien
bicara dengan tenang,
dan berikan ketenangan
serta rasa nyaman
6. Memberi dorogan
kepada pasien untuk
mengungkapkan secara
verbal pikiran dan
perasaan untuk
mengeksternalisasikan
cemas
7. Membantu pasien untuk
memfokuskan pada
situasi saat ini.
Selasa/13- 3. Gangguan 1. Melakukan pengkajian
07- S : pasien mengatakan sulit tidur
2021/17.23 pola istirahat masalah gangguan tidur
karena nyeri, mengeluh pola
tidur klien, karakteristik, dan
tidur berubah, mengeluh istirahat
berhubungan penyebab kurang tidur.
tidak cukup
dengan 2. Menganjurkan klien
O : pasien tampak lesu
rangsangan untuk mengurangi
akibat nyeri post kebisingan, mengatur Suhu : 36,8
operasi fraktur cahaya yang redup. TD : 111/69
femur dextra, 3. Menganjurkan klien
Nadi : 69
kurang kontrol untuk lebih banyak
tidur minum pada siang hari Saturasi : 99
daripada malam hari. RR : 20
4. Menganjurkan klien
untuk mandi
menggunakan air
hangat
5. Menganjurkan klien
untuk tidur dengan
posisi yang nyaman,
seperti posisi sim.
6. Menganjurkan klien
untuk tidak banyak
tidur pada siang hari.
 X. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.B No. CM : 878xxx

Umur : 30 Tahun 27 hari Diagnosa Medis:

Frakturfremur dextra

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

Dx
1 Selasa/13-07- S : pasien mengatakan masih nyeri ketika digerakkan
2021/17.23 P : Digerakkan
Q : Mencengkram
R : Bagian fraktur femur
S:6
T : Terus menerus
O:
- Pasien meringis menahan nyeri saat
menggerakan jari manis tangan kanannya
- Terdapat luka post operasi pemasangan
wayer pada jari manis
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan no. 15,16,17,18

2 Rabu/14-07- S: Klien mengatakan sudah tenang dan

2021/08.00 cemasnya sudah berkurang.
O:
pasien sudah tidak gelisah,
Muka pasien tidak lagi tampak pucat,
kesadaran composmentis,

Suhu : 36,8

TD : 111/69
 Nadi : 69

Saturasi : 99
RR : 20
A : masalah teratasi semua
P : intervensi dihentikan

3. Kamis/15-07- S:
2021/08.30 - Pasien dapat mengerti tentang masalah
yang mengakibatkan gangguan pola
tidurpola tidur.
- pasien mengatakan sudah mengatur
cahaya yang redup.
- Klien mengatakan sudah membatasi
intake cairan terutama pada malam hari.
- Klien mengatakan sudah mandi
menggunakan air hangat.
O : Klien sudah kelihatan lebih segar.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no. 11,12,13
- Posisi tidur yang nyaman
- Kamar tidur yang bersih