ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN RASA AMAN DAN NYAMAN DI

RUANG ANGGREK II RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI

DI SUSUN OLEH:

NAMA : GREGORIUS DELO

NIM : KP1901357

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (S1)

STIKES WIRAHUSADA YOGYAKARTA TAHUN 2020

Hari/Tanggal : Rabu, 2 Desember 2020

Jam : 11 :30

Oleh :Gregorius delo

A. IDENTITAS PASIEN

1. Pasien

Nama : Ny.S

Umur : 48 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

Suku/Bangsa : Jawa

Alamat : Karang duet

No.Rekam Medik : 427916

Tgl Masuk RS : 30November 2020

Diagnosa Medis : Fraktur tibia 1/3 Distal Dextra

2. Penangung Jawab

Nama : Nn.S

Umur : 25 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Karang mojo

Hubungan Dengan Pasien : Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat pasien

a. Riwayat kesehatan saat ini

Keluhan utama :

Paien mengatakan kaki kanan terasa nyeri dan tidak bisa di gerakkan .

b. Riwayat kesehatan dahulu

pasien perna mengalami penyakit jantung dan baru kali ini mengalami fraktur

2. Riwayat keluarga genogram (3 generasi)

a. Riwayat kesehatan

Genogram :

Keterangan :

1. : Laki-laki 5. X : Meninggal
2. : Perempuan 6. DM : Diabetes Melitus
3. : Hubungan keluarga 7. HT : Hipertensi
4. : Pasien
 b. Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit dari keluarga

C. POLA KEBIASAAN PASIEN

1. Aspek fisik biologis

a. Pola nutrisi

Sebelum sakit :

Jenis makanan :
Nasi, Sayur, Ikan, Ayam

Frekuensi : 3x sehari

Habis berapa porsi : satu porsi

Makanan kesukaan : Nasi kuning

BB:55kg TB:175cm IMT:16,6

Nausea/Vornitus :-
Jika ya, jumlah :-

Frekuensi :-
Warna/konsistensi :-
Minum :

Selama sakit :

Jenis makanan :
Diit rumah sakit

Frekuensi :3x sehari

Habis berapa porsi : satu porsi

Makanan kesukaan :

BB:79kg TB:175cm IMT: 25,8

Nausea/Vornitus :-
Jika ya, jumlah :-
 Frekuensi :-

Warna/konsistensi :-
Minum :-
b. Pola eliminasi

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan BAK teratur 6-8 kali BAB teratur 1 kali sehari wujud lembek
warna kuning kecoklatan

Selama sakit :

Pasien mengatakan BAK teratur 6-7 kali, belum BAB 6 hari

c. Pola aktivitas dan istirahat tidur

1) Aktivitas sehari- hari

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan aktivitas dirumah berladang

Selama sakit :

Pasien mengatakan di rumah sakit hanya tiduran

Sebelum sakit :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat √ 3: dibantu orang lain dengan
tidur alat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √

Selama Sakit :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat √ 3: dibantu orang lain dengan
tidur alat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √
 2) Kebutuhan istirahat
Sebelum sakit :
Istrahat Cukup, pasien mengatakan tidur selama 8 jam
Selama sakit :
Istirahat Cukup, pasien mengatakan tidur selama 10 jam

d. Pola kebersihan diri

1. Mandi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan mandi 2x sehari (pagi dan sore) mengunakan sabun mandi
Selama sakit :
Pasien mengatakan mandi 1x dan mengunakan sabun mandir
2. Rambut
Beruban dan tampak bersih
3. Telinga
Tida ada penumpukan serumen dan tidak ada nyeri tekan
4. Mata
Konjungtiva tidak anemis, skelra bersih tidak adanya edema, tidak ada edema
5. Mulut
Mulut tampak kurang bersih, tidak ada sariawan, warna gigi kekuning
kuningan, Nampak kurang bersih
6. Genetalia
Sebelum sakit : Pasien mengatakan membersihkan genetalia 2x sehari(pagi
dan malam sebelum tidur)mengunakan sabun
Selama sakit: Pasien mengatakan membersihkan genetalia 1x sehari (saat
mandi) menggunakan sabun.
7. Kuku
Sebelum sakit : Pasien mengatakan menmotong kuku 2x seminggu
Selama sakit : Pasien mengatakan memotong kuku 1x dalam seminggu

e. Pola reproduksi seksual

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak menjalani hubungan seksual karna

sudah tua.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak menjalani hubungan seksual karena sudah
tua.
2. Aspek Mental – intelektual sosial – spiritual

a. Konsep diri

- identitas diri : Pasien mengenal dirinya dengan baik

- harga diri : Sangat di hormati dan di hormati dalam keluarga

- gambaran diri : Menerima dirinya dengan apa yang di berikan oleh Tuhan dan
pasien sangat mensyukurinya.

- peran diri : Pasien mengatakan menjadi kepala keluarga dalam rumah tangga.

- ideal diri : Pasien mengatakan bahagia dengan keluarganya.

b. Intelektual

1). Pengetahuan tentang penyakit yang di derita

Pesien mengatakan mengetahui penyakit yang di derita dan hanya di

pasrahkan kepada Tuhan.

2). Pengetahuan tentang perawatan terhadap penyakit yang di derita

Pasien mengatakan mempercayai dokter atau perawat terutama Tuhan untuk

penyembuhan penyakitnya.

c. Hubungan interpersonal

1). Sebelum sakit

Pasien mengatakan hubungan antara keluarga terjalin dengan baik dan aman.

2). Selama sakit

Pasien mengatakan hubungan antara keluarga dan pasien di RS terjalin dengan

baik dan aman.

d. Mekanisme koping

Pasien mengatakan dalam menyelesaikan masalah dengan berbicara dengan

istrinya.

e. Support system

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul kembali bersama keluarga.

f. Mental/Emosional

Pasien mengatakan tidak cepat marah dan emosional.

 g. Sosial

Pasien mengatakan menjalani hubungan dengan baik antara tetangga dan

bergotong royong dalam masyarakat yang baik.

h. Spiritual

Pasien mengatakan sering beribadah dengan keluarga (sholat 5 waktu)

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : kompas mentis

GCS : 15 (E: 4 , M:6 ,V:5 )

TD:155/100 mmHg, N: 90x/menit RR: 20 x/menit S:36,20 C

b. Status gizi

BB:79kg TB:175cm IMT: 25,8

2. PEMERIKSAAN CEPACAUDAL

Hasil pemeriksaan Masalah

tidak ada benjolan, tidak ada
Kepala
luka, tampak bersih dan
Tidak ada masalah
beruban. tidak ada nyeri
tekan
Rambut
Beruban dan tampak bersih Tidak ada masalah
Wajah
Bentuk wajah oval Tidak ada masalah
Mata konjungtiva tidak anemis,
skelra bersih tidak adanya Tidak ada masalah
edema, tidak ada edema
Telinga Tida ada penumpukan
serumen dan tidak ada nyeri Tidak ada masalah
tekan
Hidung
Tidak ada secret dan nyeri
Tidak ada masalah
tekan
Mulut
mulut tampak kurang bersih,
Tidak ada masalah
tidak ada sariawan
Gigi warna gigi kekuning Tidak ada masalah
 kuningan
Lidah
Nampak kurang bersih Tidak ada masalah
Tenggorokan Tidak ada nyeri tekan dan
Tidak ada masalah
tidak ada benjolan
Leher Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada Tidak ada masalah
pembesaran vena jugularis
Pengembangan simetris,
Dada tidak ada nyeri tekan dan
benjolan, terdengar sonor Tidak ada masalah
kiri dan kanan, suara paru
dengar vesikuler
Respirasi
Inspeksi 20x/m Tidak ada masalah
Ictus kordis nampak, terasa
Jantung denyutan pada apeks
jantung, suara jantung Tidak ada masalah
pekak, suara lub (s1) dan
dub (s2)
Warna kulit kuning langsat,
Abdomen
peristaltik usus 20x/m, tidak
Tidak ada masalah
ada nyeri tekan dan
terdengar tympani.
Tidak dilakukan
Genetalia Tidak ada masalah
pemeriksaan
Anus & Rectum Tidak dilakukan
Tidak ada masalah
pemeriksaan
Integumen Tidak ada masalah
Warna kulit kuning langsat
dan bersih
Ekstremitas bagian dextra Pasien mengalami
Ekstremitas mengalami kelemahan kelemahan ekstremitas
Kekuatan otot dextra
1 5
1 5

Keterangan
 0 : Paralisis
 1 : Tidak ada gerakan terasa
 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan
 3 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan
 4: Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan sedikit
tahanan
  5 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan
tahanan penuh.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/Satua Nilai normal

n
26-11-20 1 Hemoglobin 15,7 14-18 gr%
2 Leukosit 9.300 4700-10300UL
3 Eos 1 2-4%
4 Bas 0 0-1%
5 Stab 3
6 Seg 70 50-75%
7 Limp 24 25-40%
8 Mon 2 3-7%
9 Trombosit 216000 150.000-450.000UL
10 HCT/HMT 46 37%
11 Golongan Darah A
12 SGOT 26 10-50 U/L
13 SGPT 28 10-50 U/L
14 Cholesterol Td. 152 50-220mg/dl
15 Triglyserida 54 <200mg/dl
16 Urea 33 15-45mg/dl
17 Creatinine 0,9 0,6-1,3mg/dl
18 Glukosa sesaat 110 80-140mg/dl
19 Kalium 3,9 3,4-5,3 mmol/L
20 Natrium 140 135-155mmol/L
21 Clorida 11 95-108 mmol/L
22 Anti SARS-CoV-2 0,059 < 1 COI = Non Reaktif
≥ 1 COI = Reaktif
F. TERAPI MEDIK

tanggal no Nama Obat Dosis Cara pemberian

26-11-20 1. D5 % 5% Infus (20tpm)
2. Citicolin 500mg/8Ja Injection
3. Clopidogrel m Oral
4. Omeprazole 75mg/24jam Injection
5. Dexamethason 1A/24jam injection
1A/6jam
27-11-20 1. D5 % 5% Infus (20tpm)
2. Citicolin 500mg/8Ja Injection
3. Clopidogrel m Oral
4. Omeprazole 75mg/24jam Injection
5. Dexamethason 1A/24jam injection
1A/6jam
28-11-20 1. D5 % 5% Infus (20tpm)
2. Citicolin 500mg/8Ja Injection
3. Clopidogrel m Oral
4. Omeprazole 75mg/24jam Injection
5. Dexamethason 1A/24jam injection
1A/6jam
 DATA FOKUS

No Tgl/Ja Data Subyektif (DS) Data objektif (DO)

m
1 26-11-  Keluarga Pasien  TD: 155/100, RR : 20x/m, N:91x/m, T :36,2
2020 mengeluhkan  Pasien tidak mampu menggerakkan anggota
kelemahan gerak sebelah kanan, pasien tidak dapat
anggota gerak berbicara, semua kebutuhan ADL pasien
kanan sejak 2 dibantu keluarga maupun tenaga kesehatan.
minggu yang lalu, 
memberat sejak ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
kemarin malam Makan/Minu √ 0: mandiri
karena terjatuh m 1: dengan
dari tempat tidur Toileting √ alat bantu
 Keluarga Berpakaian √ 2: dibantu
mengatakan Mobilisasi √ orang lain
terkadang anggota dari tempat 3: dibantu
gerak sebelah tidur orang lain
kanan bergerak Berpindah √ dengan alat
sendiri. Ambulasi √ 4:
tergantung
total

 1 5
1 5
 ANALISA DATA

1 5
1 5
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Prioritas

1 26-11-2020 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan I
neuromuskuler
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Ja Diagnosa keperawatan NOC NIC TTD

m
1 26-11- Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan : Ambulasi
2020 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam,
O:
Gangguan diharapkan gangguan mobilitas fisik
 Kaji kemampuan pasien dalam
teratasi dengan
neuromuskuler mobilisasi fisik
N :
Kriteria Hasil: Tingkat mobilisasi
 Melakukan latihan pergerakan
otot
 Aktivitas fisik pasien
E:
meningkat
 Edukasi keluarga untuk
 Pasien dapat berpindah posisi
membantu pasien dalam
atau tempat
memenuhi kebutuhan dasar
 Pasien mengerti tujuan dari
(mandi, berpakaian,BAB, BAK
meningkatkan mobilisasi
dan berpindah tempat
(ambulasi)
 Motivasi keluarga untuk selalu
menemani pasien
 Motivasi pasien untuk tetap
menggerakan ekstermitas yang
tidak sakit agar tidak terjadi
kekakuan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ( Hari 1 – 3 )

No diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Jam:
1. Hambatan 26-11- 1. Melakukan terapiaktivitas, ambulasi S: -
mobilitas fisik 2020 2. Melakukan terapi aktivitas, mobilitas sendi O: - KU lemah
berhubungan - Kesadaran Composmetis
13.00 Aktivitas Keperawatan : - Tidak ada perlawanan saat dilakukan rom
dengan
1. Perawatan Tirah Baring pasif pada ekstremitas dextra
Gangguan
2. Melakukukan rom pasif - Tanda-tanda vital : TD: 155/100 mmHg,
neuromuskuler
3. Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam N: 88 X/menit, RR: 20X/menit, T: 36,30 C
4. Mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor Vital sign
- Melakukukan rom pasif
- Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam
- Mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi
- Terapi obat lanjut sesuai program

S: -
O: - KU lemah
- Kesadaran Composmetis
- Semua kebutuhan ADL pasien dibantu
oleh keluarga
- Tanda-tanda vital : TD: 169/100 mmHg,
1. Melakukan terapiaktivitas, ambulasi
N: 90 X/menit, RR: 22X/menit, T: 36,80 C
2. Melakukan terapi aktivitas, mobilitas
A: Masalah belum teratasi
sendi
P: Lanjutkan intervensi
Hambatan - Monitor Vital sign
2. mobilitas fisik 27-11- Aktivitas Keperawatan : - Melakukukan rom pasif
berhubungan 2020 1. Perawatan Tirah Baring - Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam
dengan 2. Melakukukan rom pasif - Mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi
08.30 3. Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam - Terapi obat lanjut sesuai program
Gangguan
4. Mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi
neuromuskuler

S: -
O: - KU lemah
- Kesadaran Composmetis
- Semua kebutuhan ADL pasien dibantu
oleh keluarga
- Tanda-tanda vital : TD: 157/100 mmHg,
N: 97 X/menit, RR: 20X/menit, T: 36,20 C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor Vital sign
- Melakukukan rom pasif
- Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam
- Mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi
- Terapi obat lanjut sesuai program
1. Melakukan terapiaktivitas, ambulasi
2. Melakukan terapi aktivitas, mobilitas sendi

Aktivitas Keperawatan :
1. Perawatan Tirah Baring
2. Melakukukan rom pasif
3. Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam
Hambatan 28-11- 4. Mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi
3. mobilitas fisik 2020
berhubungan
dengan 13.00
Gangguan
neuromuskule
R