PANDUAN USULAN PROPOSAL

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

OLEH:

KETUA : ISMAWATI, S.ST., ,. Kes

ANGGOTA I : SULFIANTI, S.SIT., SKM., M. Keb
ANGGOTA II : INDRYANI, S.ST., M. Kes

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

INSTITUT SAINS DAN KSEHATAN BONE
TAHUN 2021

FORM REKOMENDASI PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Data Pengabdian kepada Masyarakat

1. Jenis Pengabdian kepada Masyarakat 1. Penyuluhan Kepada Masyarakat

□ 2.
Memberi kursus/menatar kepada masyarakat
□ (yang
dipilih beri tanda “√” pada kotak)

Data dosen ybs.

2.

Ismawati, S.ST., M. Ked

a. Nama

0903059201
b. NIP & NIDN

Asisten Ahli
c. Jabatan Fungsional

D3 Kebidanan
d. Fakultas & Prodi

Kesehatan Reproduksi
e. Bidang Keahlian

082150841403
f. Telepon

[email protected]
g. E-mail

Pemberdayaan Ibu Balita terhadap Pemberian MP-ASI

3. Judul kegiatan
dalam Pemenuhan Gizi Balita

Desa Mario
4. Nama mitra kegiatan

Desa Mario Kecamatan Mare Kabupaten Bone

5. Alamat Mitra

Persyaratan,
(beri tanda “√”
Persyaratan pada kotak) Catatan

1. Penyuluhan/kursus □
Dokumen:

2. Daftar Hadir / surat keterangan dari penyelenggara □

3. Form Rekomendasi dari Ka. Prodi / Dekan □

4. Berita acara pelaksanaan □
Rekomendasi
No Aspek yang dipertimbangkan Rekomendasi
.

1. Kesesuaian bidang Pengabdian kepada Direkomendasikan

Masyarakat terhadap Program Studi
□ Tidak direkomendasikan
2. Solusi yang ditawarkan (Ketepatan
metode, bentuk kegiatan, kontribusi
partisipasi Mitra) □ (yang dipilih beri tanda “√”
pada kotak)
3. Ijin pelaksanaan kegiatan oleh dosen
ybs.

-Catatan rekomendasi:

Pemberi Rekomendasi, Watampone,

Ka. Program Studi Dosen Pelaksana,

Sulfianti, S.SIT., SKM., M. Keb Ismawati, S.ST., M. Kes

NIDN : NIDN. 0903059201

 HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT

1. Judul Pengabdian : Pemberdayaan Ibu Balita Terhadap Pemberian MP-ASI

dalam Pemenuhan Gizi Balita di Desa Mario Kec. Mare Kabupaten Bone
2. Ketua Tim Pengabdian
a. Nama Lengkap : Ismawati, S.ST., M. Kes
b. NIDN : 0903059201
c. Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
d. Progrtam Studi : D3 Kebidanan
e. Bidang Keahlian : Kesehsatan Reproduksi
f. Nomor Hp : 082150841403
e. Alamat Email : [email protected]
3. Jumlah Anggota : 3( Tiga) orang
a. Nama anggota I : Sulfianti, S.SIT., SKM., M. Keb
b. Nama anggota II : Indryani, S.ST., M.Kes
c. Mahasiswa yang terlibat : Nurfadillah
5. Lokasi Kegiatan : Desa Mario Kec. Mare Kabupaten Bone
6. Jarak PT ke Lokasi :
7. Jangka Waktu Kegiatan : 1 (Satu ) bulan
8. Biaya Total :
Watampone, 2021
Ketua Pelaksana Menyetujui,
Ketua LPkM

Ismawati, S.ST., M. Kes Indryani, S.ST., M. Kes

NIDN. 0903059201 NIDN.

Rektor

Dr. Hasnidar, S.ST., M. Kes

NIK. 03010761206

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL
FORM REKOMENDASI ……………………………. i
HALAMAN PENGESAHAN ……………………………. iv
DAFTAR ISI …………………………… v
RINGKASAN …………………………… vi
DAFTAR TABEL …………………………… vii
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Analisis Situasi
1.2 Permasalahan Mitra
BAB II SOLUSI DAN TARGET LUARAN
2.1 Solusi yang ditawarkan
2.2 Target dan Luaran
BAB III. METODE PELAKSANAAN
3.1 Metode Pendekatan
3.2 Prosedur Kerja
BAB IV. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI
4.1 Kelayakan Institut Sains dan Kesehatan Bone
4.2 Jenis Kepakaran yang diperlukan
4.3 Nama Tim Pengabdi dan Pembagian Tugas
BAB V. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
5.1 Contoh Penggunaan Anggaran
5.2 Justifikasi Anggaran Kegiatan
5.2 Jadwal Kegiatan

REFERENSI

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan Ditransfer Kepada Mitra
Lampiran 3. Peta Lokasi Wilayah Mitra
Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
Lampiran 5.Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
 Abstrak

(Times New Roman 12, Bold, spasi 1)

Abstrak memuat uraian singkat mengenai masalah mitra dan tujuan pengabdian, metode yang

digunakan, dan hasil yang diperoleh. Abstrak ditulis dalam bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia

maksimal 250 kata. Pengetikan abstrak dilakukan dengan spasi tunggal. Kata kunci perlu

dicantumkan untuk menggambarkan ranah masalah pengabdian dan istilah-istilah pokok yang

mendasari pelaksanaan pengabdian. Jumlah kata-kata kunci maksimal 6 kata. Kata-kata kunci ini

diperlukan untuk komputerasi. Pencarian judul penelitian dan abstraknya dipermudah dengan

kata-kata kunci tersebut.

Kata Kunci: diurutkan berdasarkan abjad, Antar kata kunci dihubungkan dengan koma
i
 BAB I

PENDAHULUAN

Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini

juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan

dilibatkan dalam kegiatan Pengabdian Masyarakat. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah

dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan

dilakukan.

1.1 Analisi Situasi

Masalah yang menyagkut pengabdian. Kenapa perlu diselesaikan. Apa dampaknya ke

depan bila tidak diselesaikan? Pada bagian ini diuraikan analisis situasi focus kepada kondisi

terkini mitra dan permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra. Usahakan permasalahan

prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai dengan kebutuhan mitra.

1.2 Permasalahan Mitra

Berdasarkan analisis situasi mitra Desa Mario terdapat beberapa permasalahan yang

muncul, yaitu:

1. Minimnya penegatahuan ibu balita tentang MPASI

2. MPASI yang tepat dan benar belum dipahami oleh ibu balita

3. Faktor ekonomi sehingga tidak terpenuhinya pemenuhan gizi seimbang dan

optimal
4. Perlu adanya penyuluhan untuk menstimulasi kesadaran masyarakat khusunya ibu
balita pentingnya masa MPASI
5.
 6. BAB II

SOLUSI DAN TARGET

1.2 Solusi Permasalahan

Permasalahan mitra yakni kurangnya pengetahuan ibu balita terkait pentingnya MP-ASI

yang benar dan tepat,cara pemilihan bahan MP-ASI, pembuatan MP-ASI yang meningkatkan

selera bayi dan balita, serta kurangnya pengetahuan tentang pemberian MP-ASI secara tepat

sesuai dengan umur balita. 

Pemberian MP-ASI yang terlalu dini banyak sekali dilakukan oleh ibu menyusui.

Mayoritas bayi dikenalakn makanan padat antara 17-26 minggu, umur ini sangat tidak sesuai

dengan pemberian MP-ASI. (Donovan et al. 2015)

Dalam menciptakan pengetahuan MP-ASI yang benar dan tepat kepada mitra Desa

Mario, maka akan diadakan penyuluhan dan demonstrasi secara langsung. Dengan adanya

penyuluhan dan demonstrasi dapat memberi pengetahuan dan pemahaman pada ibu balita

tentang Pentingnya MP-ASI yang tepat dan benar.Solusi yang ditawarkan bagi para ibu balita

adalah melakukan penyuluhan bersama-sama, dengan 4 (empat) topic yaitu :

1. Status gizi balita dan dampak serta bahaya jika status gizi buruk

2. MP-ASI yang tepat sesuai umur

3. MP-ASI yang tepat, benar dan adekuat (Bahan, dan cara pemberian makanan)

4. Berbagai jenis MP-ASI untuk bayi yang telah berumur lebih dari 6 bulan.

Keempat aspek tersebut akan dilaksanakan secara berkelompok dan waktu

realisasi program sesuai jadwal yang direncanakan Metode yang digunakan dalam pelatihan/

penyuluhan adalah metode penyuluhan partisipatif, yaitu melibatkan sebanyak mungkin peran

serta mitra dalam kegiatan ceramah, diskusi dan demonstrasi cara pengelolaan/memasak MP-

ASI yang benar .

1.3 Target Luaran

Target luaran yang diharapkan dari kegiatan PkM ini adalah :

1. Mitra melalui penyuluhan dapat meningkatkan pengetahuan pentingnya pemenuhan

gizi optimal.

2. Mitra melalui penyuluhan dan demonstrasi meningkatkan pengetahuan para ibu balita

tentang MP-ASI yang benar dan tepat

3. Mitra khusunya ibu balita bisa menerapkan pengetahuan MP-ASI dalam kehidupan

sehari-hari dengan pemahaman yang baik dan benar

4. Sebagai luaran akan disajikan dalam bentuk publikasi, baik publikasi secara ilmiah

maupun publikasi di media massa elektronik/cetak

 BAB III
METODE PELAKSANAAN

3.1 Metode Pendekatan

Metode pendekatan yang dipilih dalam kegiatan pelakasanaan Pemberdayaan Ibu
Balita Terhadap Pemberian MP-ASI dalam Pemenuhan Gizi Balita, secara rinci bagai
berikut:
1. Metode Ceramah/ Penyuluhan
Metode ceramah digunakan untuk memberikan penjelasan tentang:
a. Status gizi balita dan dampak serta bahaya jika status gizi buruk

b. MP-ASI yang tepat sesuai umur

c. MP-ASI yang tepat, benar dan adekuiat (Bahan, dan cara pemberian makanan)

2. Metode Tanya Jawab

Season untuk menjelaskan hal-hal yang kurang dimengerti oleh masyarakat atau
season untuk mengajukan pertanyaan oleh masyarakat yang mengikuti proses
penyuluhan.
3. Demonstrasi
Metode ini, memberikan contoh/praktek kepada masyarakat tentang :
a. Cara mengolah bahan MP-ASI
b. Cara memasak Kaldu MPASI
3.2 Prosedur Kerja
1. Tahap Persiapan
Tahap persiapan meliputi identifikasi kebutuhan dan pengadaan media yaitu:
a. Identifikasi kebutuhan
- identifikasi untuk mendapatkan gambaran tentang kondisi mitra Desa Mario
Kec. Ulutawu Kab. Mare
- Identifikasi kebutuhan/perlengkapan penyuluhan (media dan lain-lain)
b. Pengadaan bahan demonstrasi/praktek
2.Tahap Pelaksanaan
a. Pelaksanaan penyuluhan berlangsung 4 (jam)
b. Pemaparan materi penyuluhan akan dibawakan masing-masing pemateri
c. Demonstrasi/praktik yang dipimpin oleh semua pemateri
3.3 Evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut
Evaluasi meliputi semua tahap yakni evaluasi persiapan, evaluasi proses dan hasil.
Dalam evaluasi teresebut yang dimaksud adalah bagaimana realisasi kebutuhan perlengkapan
dan ketepatan waktu, perubahan pengetahuan dan keterampilan, dan kesesuaian metode
penyuluhan dengan kebutuhan peserta/mitra.
3.4 Tujuan Akhir atau Goal
Tujuan akhir atau goal dari penyuluhan MP-ASI ini adalah mitra dalam hal ini ibu
balita diharapkan mengetahui dan paham pemberian MP-ASI dan mampu menerapkan
pemberian MP-ASI yang baik dan benar dalam kehidupan sehari-hari. Dengan memiliki
pengetahuan dan keterampilan dalam pemberian MP-ASI diharapkan pemenuhan gizi balita
bisa terpenuhi dengan optimal.
 BAB IV

KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI

4.1 Kelayakan Institut Sains dan Kesehatan Bone

1. Institut Sains dan Kesehatan Bone selama ini telah melakukan berbagai kegiatan
pengabdian pada masyarakat di berbagai wilayah, termasuk daerah/Desa binaannya,
yang telah dilakukan secara rutin dengan biaya internal dari ISKB..
2. Institut Sains dan Kesehatan Bone selama ini telah memiliki cukup banyak dosen
pengampu mata kuliah Kebidanan yang telah berpengalaman di dalam program
pengabdian pada masyarakat di lingkungan sekitar ,dimulai sejak penerimaan dosen
baru yang diwajibkan unuk melakukan pengabdian di Desa/Daerah binaannya.
3. Dosen-dosen Prodi D3 Kebidanan di Institut Sains dan Kesehatan Bone terlibat
dalam Program PkM ini telah memiliki banyak pengalaman akademik dibidang ilmu
kesehatan khusunya kebidanan.
4.2 Jenis Kepakaran yang Diperlukan
Sumber daya manusia yang terlibat dalam kegiatan ini dilaksanakan oleh tim pengabdi
yang berjumlah 3 (tiga) orang yang berlatar pendidikan kesehatan sehingga bisa bertindak
langsung sebagai pemateri atau penyuluh dalam kegiatan yang dilaksanakan. Mereka adalah
dosen yang memiliki kepakaran untuk menyelesaikan persoalan mitra dan mahasiswa yang
membantu aspek teknis. Mahasiswa yang terlibat dari kegiatan ini berasal dari prodi DIII
kebidanan. Keterlibatan mahasiswa selain untuk membantu pelaksanaan penyuluhan juga
meningkatkan kemampuan mahasiswa untuk mentransfer dan mempraktikkan keilmuannya
secara langsung di masyarakat.

4.3 Nama Tim Pengabdi dan Pembagian Tugas

Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat akan dilaksanakan selama dua kali

pertemuan, dan jumlah tim pelaksana sebanyak 3 (tiga) orang dari prodi kebidanan. Adapun

nama-nama tim pengabdi yaitu : (1) Ismawati, S.ST., M. Kes sebagai ketua; (2) Sulfianti,

S.SIT., SKM., M. Keb sebagai anggota I; (3) Indryani, S.ST., M. Kes sebagai anggota II.

Berikut disajikan dalam tabel adalah kepakaran masing-masing dosen yang tertuang dalam

bentuk tugas dan kewajiban.

No Nama/ NIDN Bidan Ilmu Uaian Tugas

 1. Ismawati, S.ST., M. Kes Kesehatan Mengorganissir kegiatan
0903059201 Reproduksi pelaksanaan pengabdian
masyarakat, dari
mengakomodasi informasi,
permasalahan, solusi
alternatif, pemantauan dan
laporan kegiatan serta
komunikasi dengan pihak
lain. Juga sekaligus
bertindak sebagai salah satu
pemateri atau penyuluh.
2. Sulfianti, S.SIT., SKM., Kesehatan Membantu ketua dalam
M. Keb Reproduksi persiapan dan pelaksanaan
kegiatan, bertindak sebagai
salah satu penyuluh atau
pemateri, pengambilan data,
dokumentasi, penyiapan
manuskrip kegiatan, dan
menyusun laporan
pengabdian kepada
masyarakat.
3. Indryani, S.ST., M. Kes Kesehatan Membantu ketua dalam
0925039102 Reproduksi persiapan dan pelaksanaan
kegiatan, bertindak sebagai
salah satu penyuluh atau
pemateri, pengambilan data,
dokumentasi, penyiapan
manuskrip kegiatan, dan
menyusun laporan
pengabdian kepada
masyarakat.

BAB V
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Rencana Anggaran Biaya

1. Honor
Waktu Honor PerBulan
Honor Honor/jam Minggu
(jam/minggu) (Rp)
Ketua
19.000 4 jam/ minggu 4 Minggu 304.000
Tim
Pelaksana
Anggota I
Tim 19.000 4 jam/minggu 4 Minggu 304.000
Pelaksana

Anggota II 19.000 4 jam/minggu 4 Minggu 304.000

Tim
Pelaksana
Pembantu 7.000 4 jam/minggu 4 Minggu 112.000
Lapangan
(Kepala
Desa)
Pembantu 5.000 4 jam/minggu 2 Minggu 52.000
Lapangan
(Kader)
SUB TOTAL 1.076.000
(Rp)

2. Peralatan Penunjang
Harga
Material Justifikasi Kuantitas Harga
Peralatan
Pemakaian Satuan
Penunjang
(Rp)
(Rp)
Kertas, Materai,
Bahan Disesuaikan 400.000 300.000
catrige, dll
Spanduk,
Sarana Informasi 1 Unit 100.000 100.000
Banner
Sewa LCD Untuk Presentase
1 Unit 100.000 100.000
Proyrektor dalam penyuluhan
Kamera Untuk merekam 1 Unit
250.000 150.000
Dokumentasi suara dan gambar
pada fakta
lapangan
Print, Foto
Perbanyak Disesuaikan 150.000 150.000
Copy,
Jilid
Keperluan
ATK Menulis Data Disesuaikan 100.000 100.000

SUB TOTAL (Rp) 900.000

3. Bahan Habis Pakai

 Justifikasi Harga Harga Total
Material Kuantitas
Pemakaian Satuan (Rp)
(Rp)
Transfortasi ke
BBM Lokasi 11 Liter x 2 7.000 154.000
Pengabdian
 Konsumsi Dosen
Konsumsi Pengabdi 3 orang x 2 20.000 120.000

Komsumsi Peserta Penyuluhan 20 orang 3.000 60.000

Mitra
SUB TOTAL 334.000
(Rp)

4. Alat dan Bahan Kegiatan

Harga Harga
Alat dan Justifikasi Kuantita Satuan Total (Rp)
Bahan s (Rp)
Sewa Alat/Wadah memasak 1 85.000 85.000
Slow MPASI
Cooker
Sewa Alat/Wadah memasak 1 20.000 20.000
Panci MPASI
Kompor Untuk Memasak 1 30.000 30.000
Sewa Alat/ Wadah 3 Unit 20.000 50.000
wadah/ penyimpanan MPASI
tempat
peraga
MPASI
Maseko Perasa Alami MPASI 1 Botol 45.000 45.000
Keju Lemak Tambahan 1 Bungkus 65.000 65.000
Merk MPASI
Elle/
Belcube
Bawang Bahan Kaldu MPASI 2 Buah 7.500 15.000
Bombay
Wortel Bahan Kaldu MPASI 3 Buah 5.000 15.000
Daun Bahan Kaldu MPASI 2 Batang 1.000 2.000
Sop
Beras Sumber Karbohidrat ½ Liter 15.000 15.000
MPASI
Ayam Sumber Protein 1 Ekor 90.000 90.000
Kampung Hewani
Kacang Protein Nabati 1 Bungkus 25.000 25.000
Merah
 Sayuran 3 Lembar 3.000 3.000
Hijau Kelor
SUB TOTAL 460.000
(Rp)

4. Lain-lain
Harga Harga
Kegiatan Justifikasi Kuantitas Satuan Total (Rp)
(Rp)
Publikasi Jurnal Nasional/ 1 300.000 300.000
Internasional

TOTAL/ ANGGARAN YANG DIPERLUKAN =

Rp. 3.070.000

5.2 Justifikasi Anggaran Kegiatan

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
1 Honor 1.076.000
2 Peralatan penunjang ditulis sesuai kebutuhan 900.000
3 Bahan habis pakai ditulis sesuai dengan kebutuhan 334.000
Kegiatan meliputi bahan dan alat berdasarkan
4 460.000
kegiatan yg akan dilakukan
4 Lain-lain administrasi, publikasi, seminar, laporan. 300.000
Jumlah 3.070.000

5.2 Jadwal Kegiatan

No Kegiatan Minggu ke- Minggu Minggu ke- Minggu
. 1 ke-2 3 ke-4
1                                
2                                
3       q                        
4                                
5                                
6                                
 DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul
Ketua Pengusul
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ismawati, S.ST., M. Kes
2 Jenis Kelamin P
3 Jabatan Fungsional Asisten Ahli
4 NIDN 0903059201
5 Tempat dan Tanggal Lahir Unra, 03 Mei 1992
6 E-mail [email protected]
7 Alamat Kantor Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 75
8 Nomor Telepon/HP WWatampone
082150841403
9 Mata Kuliah yang Diampu Kesehatan Reproduksi

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2
Nama PT Universitas Mega Rezky Universitas Muslim
Indonesia
Bidan Ilmu D4 Bidan Pendidik Kesehatan Reproduksi
Tahun Masuk-Lulus 2013-2014 2016-2018
Judul Faktor-faktor yang Upaya Pencegahan
Skripsi/Tessis/Disertas
Mempengaruhi Kejadian HIV/AIDS Dengan
i
Retensio Plasenta di Konsep Community
RSUP. Dr. Wahidin Strength (CSS) di
Sudiro Husodo Makassar Wilayah Kerja
Puskesmas Baula
Kecamatan Baula
Kabupaten Kolaka
Nama Suriyati, S.ST.,SKM., M. Dr. Khidri Alwi
Pembimbing/Promotor
Kes SKM., M. Kes., M.Ag
Arwiah, S.ST., M. Kes Dr.Muhammad
Ikhtiar., SKM., M.
Kes

C. Penghargaan Yang Diterima

No Pihak pemberi
Jenis Penghargaan Tahun
. Penghargaan
Sumber Jumlah Juta (RP)
1 (Rp)
D.Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
1. Sumber Jumlah Juta
(Rp)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) internal
ISKB.

Watampone. 2021
Ketua,

TTD
Ismawati, S.ST., M. Kes
NIDN. 09030059201

” Selanjutanya data anggota 1 dan anggota 2 seperti diatas”

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Pengabdian Kepada Masyarakat reguler.

Watampone, ... 20
Anggota

TTD
NamaLengkap
NIDN

Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan Ditransfer Kepada Mitra

 MP-ASI

Peserta (Ibu Balita)

Analisis Kebutuhan

Pemenuhan Gizi MPASI Tepat dan

Optimal Benar

Materi

Topik Materi

1. Status gizi Media Interaktif:

balita dan
dampak serta Power Point
bahaya jika
status gizi LCD
buruk
2. MP-ASI yang
tepat sesuai
umur
3. MP-ASI yang
tepat, benar
dan adekuiat
(Bahan, dan

Lampiran 3 Peta Lokasi Wilayah Mitra

Lampiran 4 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
 YAYASAN SIPATOKKONG
INSTITUT SAINS DANKESEHATAN BONE
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 75 Watampone Telp. 0481-2911834 www.iskb.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Saya yang Menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama : Ismawati, S.ST., M. Kes

NIDN : 0903059201
Program Studi : D3 Kebidanan
Fakultas : -

Dengan ini menyatakan bahwa usulan Pengabdian Kepada Masyarakat saya

dengan judul: Pemberdayaan Ibu Balita Terhadap Pemberian MP-ASI dalam
Pemenuhan Gizi Balita yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 bersifat
original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya kegiatan yang sudah diterima ke kas ISKB.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
sebenar-benarnya.

Watampone, 2021
Mengetahui/Menyetujui, Yang Menyatakan,
Rektor

TTD ASLI TTD ASLI

Dr. Hasnidar, S.ST., M. Kes Ismawati, S.ST., M. Kes

NIDN. NIDN. 0903059201
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA ANTARA MITRA DAN

PELAKSAN PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT (PkM)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Bidang Kerja sama : ___________________________________
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama
Nama : ___________________________________
NIDN : ___________________________________
Instansi : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua

Dengan ini kedua belah pihak telah menyatakan kesediaan untuk bekerjasama dalam
pelaksanaan kegiatan program kemitraan masyarakat (PkM) di ………… Melalui kerjasama ini
sesuai dengan kemampuan dan kewenangan masing-masing, pihak pertama akan menyediakan
kesempatan bagi tim pelaksana dari Institut Sains dan Kesehatan Bone untuk melaksanakan
kegiatan program kemitraan masyarakat (PkM) dan pihak kedua akan memberikan masukan
keilmuan dan manajemen sesuai kepakarannya, yang diperlukan oleh pihak pertama dalam upaya
meningkatkan kualitas lembaganya. Bersama ini pula dinyatakan dengan sebenarnya bahwa
diantara kedua belah pihak tidak mempunyai ikatan kekeluargaan dalam bentuk apapun. Surat
Pernyataan kerjasama ini dibuat tanpa ada unsur paksaan serta dengan dipenuhi kesadaran dan
tanggung jawab saling membantu dalam upaya meningkatkan perkembangan lembaga
pendidikan Institut Sains dan Kesehatan Bone dalam ilmu pengetahuan dan tekhnologi.

Bone, 20

Yang menyatakan,
Pihak Pertama Pihak Kedua
Meterai Rp 10.000,-

Tanda tangan dan Cap

(Nama Pemimpin Mitra) ( Nama Ketua PkM )