Permohonan Ganti Nama ANAK

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Denpasar, Maret 2021

Kepada
Yth. Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Denpasar
di
DENPASAR
Perihal : Permohonan Ganti Nama

Yang bertanda tangan dibawah ini : -----------------------------------------------------------


I NYOMAN MAHA WIANTARA, laki-laki, umur 36 tahun, agama Hindu,
pekerjaan karyawan swasta,
Dan
NI KETUT RAI AYU ARSANTHI, perempuan , umur 34 tahun, agama Hindu,
pekerjaan PNS, sama-sama beralamat di Jalan Sanitasi
II no 8 Sidakarya Denpasar selanjutnya disebut sebagai
: -----------------PARA PEMOHON ------------------------

Dengan ini mengajukan permohonan tentang hal-hal sebagai berikut :-------------------


- Bahwa Para Pemohon telah melangsungkan perkawinan sah secara agama
Hindu di Denpasar, pada tanggal 30 Januari 2009 sesuai Kutipan Akta
Perkawinan yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kota Denpasar Nomor : 381/K.P/2009, tertanggal 6 April 2009 ( foto
copy
terlampir ) ;-------------------------------------------------------------------------------
- Bahwa dari perkawinan Para Pemohon tersebut telah lahir tiga orang anak,
yang mana anak pertama pemohon bernama NI PUTU CHYNTIA PUTRI
MAHASANTHI, perempuan, lahir di Denpasar pada tanggal 22 April 2009,
sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran tertanggal 1 Juli 2009, Nomor :
1324/Um DB /2009 ( foto copy terlampir ) ;-----------------------------------------
- Bahwa oleh karena Para Pemohon ingin menyamakan nama belakang anak
pertama pemohon dengan anak kedua pemohon. selanjutnya Para Pemohon
sepakat untuk mengganti nama anak tersebut yang semula bernama : NI
PUTU CHYNTIA PUTRI MAHASANTHI diganti menjadi NI PUTU
CHYNTIA PUTRI MAHASANTI
- Bahwa oleh karena dalam Akta Kelahiran masih tercantum nama anak Para
Pemohon yang lama dan untuk sahnya secara hukum ganti nama anak Para
Pemohon tersebut diperlukan adanya penetapan dari Pengadilan Negeri
Denpasar ; --------------------------------------------------------------------------------

Bahwa berdasarkan uraian-uraian tersebut diatas, selanjutnya permohonan ini


Para Pemohon ajukan kepada Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Denpasar agar
dalam tenggang waktu yang tidak terlalu lama dapat menentukan hari sidang untuk
permohonan ini, dan setelah pemeriksaan dianggap cukup, Para Pemohon mohon
agar Hakim menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk
seluruh ;-------------------------
2. Memberi ijin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para
Pemohon yang semula bernama NI PUTU CHYNTIA PUTRI
MAHASANTHI diganti menjadi NI PUTU CHYNTIA PUTRI
MAHASANTI ;-------------------------
3. Memerintahkan / memberi ijin Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kota Denpasar untuk mencatatkan perubahan nama tersebut kedalam
register yang diperuntukan untuk itu serta kedalam Kutipan Akta Kelahiran
yang bersangkutan tentang penggantian nama NI PUTU CHYNTIA PUTRI
MAHASANTHI diganti menjadi NI PUTU CHYNTIA PUTRI
MAHASANTI ; ---------------------
4. Membebankan semua biaya perkara yang timbul akibat permohonan ini
kepada Para Pemohon ;-----------------------------------------------------------------

Demikianlah permohonan ini Para Pemohon ajukan dan atas kebijaksanaan


Bapak, Para Pemohon ucapkan terima kasih ;------------------------------------------------

Hormat Para Pemohon,

I NYOMAN MAHA WIANTARA

NI KETUT RAI AYU ARSANTHI

Anda mungkin juga menyukai