Form Persetujuan

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

FORM PERSETUJUAN PRAKTIK LAPANGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS DUTA BANGSA SURAKARTA
SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ………………………………………….

Alamat : …………………………………………. ……………………………

…………………………………………. ……………………………

Nomor Telepone : ………………………………………….

Adalah benar orang tua/wali mahasiswa:


Nama : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….

Program Studi : ………………………………………….

Kelas : ………………………………………….

Semester : ………………………………………….

Alamat : …………………………………………. ……………………………

…………………………………………. ……………………………

Nomor Telepone : ………………………………………….

Dengan ini saya selaku orangtua/wali mahasiswa tersebut diatas menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU *)
apabila putra/putri Saya mengikuti PKL (Praktik Kerja Lapangan) di Wilayah masing-masing sesuai dengan
jadwal Universitas Duta Bangsa Surakarta.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di
kemudian hari terjadi hal-hal yang berkaitan dengan persetujuan tersebut maka Saya siap di konfirmasi dan
dimintai keterangan.

……………… , …………………………
Pembuat Pernyataan

Materai 10000

(…………………………………………)

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai