LAPORAN KASUS

STASE KMB DALAM

“ KOLIK ABDOMEN DAN MELENA “

OLEH :
EUNIKE CHRYSTINA ERYANTI
071201060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S (L/P)
Tempat& Tgl lahir : Kab. Semarang, 7 Maret 1960
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
TB/BB : 158 cm/48 kg
Golongan darah :-
Diagnosa medis : colik abdomen dan melena
Alamat : Kalilateng RT 04 RW 03 Mluweh, Ungaran
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 36 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Kalilateng RT 04 RW 03 Mluweh, Ungaran

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan diare, nyeri perut, BAB hitam
2. Riwayat kesehatan saat ini
- Alasan masuk rumah sakit
Nyeri perut, diare, BAB hitam 3 hari
- Faktor pencetus
 Terdapat radang pada membran pada lapisan dinding perut
- Timbulnya keluhan
Hilang timbul
- Faktor yang memperberat
Nyeri bertambah saat perut ditekan, saat pasien banyak bergerak
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya
Pasien langsung datang ke RS
3. Riwayat kesehatan masa lalu
- Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus
- Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya
- Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat karena diabetes melitus
- Pernah operasi
Pasien mengatakan tidak pernah operasi
- Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
- Faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
Kurang menjaga kebersihan makanan, tidak mencuci tangan sebelum makan
- Kebiasaan hidup tidak sehat
Pasien mengatakan kebiasaan hidup yang tidak sehat selama ini adalah jarang
makan buahdan sayuran, kurang gerak dan olahraga
4. Riwayat kesehatan keluarga
- Kebiasaan hidup tidak sehat
Pasien mengatakan kebiasaan hidup yang tidak sehat selama ini adalah jarang
makan buahdan sayuran, kurang gerak dan olahraga
- Penyakit menular
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dikeluarganya
- Penyakit menurun
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun dikeluarganya
- Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien perempuan
: dalam satu rumah

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan jika memiliki masalah kesehatan maka pasien akan ke klinik
terdekat/membeli obat di apotik. Pasien melakukan pemeriksaan gula darah rutin
2. Pola bernafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pernafasan seperti
kesulitan bernafas
Selama sakit : Pasien mengatakan sedikit sesak karena perutnya membesar dan nyeri
3. Kebutuhan cairan & elektrolit
Sebelum sakit :Pasien minum air putih kurang lebih 1500 cc/hari
Selama sakit : Pasien minum air putih kurang lebih 1000 cc/hari dan kadang pasien
harus berpuasa sebelum menjalani pemeriksaan diagnostik lainnya
4. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari dengan waktu pagi siang dan sore.
Pasien menghabiskan satu porsi dengan nasi kurang lebih 3 centong nasi, dan lauk.
 Selama sakit : Pasien sedikit kehilangan selera makan karena menahan nyeri di
bagian perut. Pasien makan 3 kali sehari dengan waktu teratur setiap hari, dan
kadang pasien harus berpuasa karena kondisinya dan sebelum dilakukan
pemeriksaan diagnostik.
5. Pola eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK jernih, 2-3 kali sehari. BAB lunak,
kecoklatan, 1 kali sehari
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1x 2- 3 hari. Hasil observasi menunjukan
BAB bewarna hitam, mengalalami kesuliatan saat BAB konstitansi lembek, BAK
±500 selama 8 jam, Urine berwarna kuning.
6. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien kurang memiliki aktivitas/kegiatan. Pasien juga sudah tidak
pernah melakukan olahraga
Selama sakit : Pasien kesulitan melakukan kegiatan, kesulitan berdiri karena
perutnya membesar
7. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur malam kurang lebih 7-8 jam. Tidak ada gangguan tidur
Selama sakit : Pasien tidur malam kurang dari 8 jam. Pasien sering terbangun karena
nyeri perut muncul
8. Pola konsep diri
Citra tubuh :Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai
Peran : Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan aktivitas seperti
biasanya semenjak sakit
Ideal diri : Pasien berharap bisa sembuh dan penyakitnya dan dapat
melakukan kegiatan
Harga diri : Pasien mengatakan sedikit malu karena perutnya membesar
Aktualisasi diri :Pasien mengatakan selama sakit memiliki keterbatasan
untukmelakukan sesuatu yang diinginkan
9. Pola koping
Selama sakit pasien mendapatkan dukungan dari keluarga terutama anak-anaknya
sehingga pasien tidak kehilangan motivasi
 10. Pola seksual-reproduksi
Pasien memiliki 3 orang anak
11. Pola peran-berhubungan
Peran pasien sebagai ibu rumah tangga dapat terpenuhi, namun saat sakit pasien
kesulitan menjalankan peran. Hubungan terdekat pasien yaitu dengan keluarga,
hubungan pasien dengan kerabat dan orang sekitar baik
12. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, pasien menjalankan kebiasaanya beribadah secara rutin.
Pasien dan keluarga yakin bahwa penyakit yang diderita adalah cobaan dari Allah
yang harus tetap dijalani.
13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan tidak merasa nyaman karena keluhan nyeri perut
P : Respon iritasi, nyeri muncul saat
Q : Tajam
R : Bagian lumbar kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
14. Kebutuhan belajar
Pasien mengatakan kebutuhan untuk mencari ilmu/informasi baru diperlukan selama
hidup
15. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri secara mandiri
menuju kamar mandi
Selama sakit : Pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri karena
kesulitan berdiri, sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu keluarga

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tinggi badan :158 cm
Berat badan :48 kg
2. TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36°C
RR : 21 x/menit
3. Kulit dan kuku
Kulit pasien bersih, turgor baik, kulit tidak ada lesi/edema, kuku bersih tidak
panjang, CRT< 2 detik, kuku tidak sianosis
4. Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada edema. Rambut bersih, warna hitam,
distribusi merata
5. Mata
Pasien mengatakan memiliki riwayat rabun dekat, konjungtiva tidak anemis, sklera
jernih
6. Hidung
Bersih, tidak ada lesi, tidak ada edema
7. Telinga
Tidak ada gangguan pendengaran, kanan-kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada
edema, tidak ada kotoran
8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
Bibir tidak pecah, lembab, tidak ada sariawan. Lidah merah muda, tidak ada
sariawan/lesi/edema. Faring tidak ada lesi
9. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema, ekspansi dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1/S2 reguler
c. Abdomen
Inspeksi : Tampak bengkak
Auskultasi : Normal (14x/menit)
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Nyeri tekan di perut kiri (lumbar kiri)
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
Tidak ada hemoroid, tidak ada hernia, tidak ada masalah lain
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : Dapat melawan tahanan penuh pada kanan (skala 5) dan kiri
(skala 5)
b. Ekstremitas bawah : Dapat melawan tahanan penuh pada kanan (skala 5) dan kiri
(skala 5)
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Nilai Metode
Hasil Satuan
pemeriksaan normal periksa
Darah Lengkap
Hemoglobin 9,5 11,7-15,5 Flowcytometri g/dL
Lekosit 9,78 3,6-11 Flowcytometri 10ˆ3/uL
Trombosit 343 150-440 Flowcytometri 10ˆ3/uL
Hematokrit 28,3 35-47 Flowcytometri %
Eritrosit 3,14 3,8-5,2 Flowcytometri 10ˆ6/uL
Hitung Jenis
Limfosit 10,9 25-40 Flowcytometri %
Monosit 4,8 2-8 Flowcytometri %
MCV 90,1 80-100 Flowcytometri %
MCH 30,3 26-34 Flowcytometri %
MCHC 81,8 28-78 Flowcytometri
SARS-COV2 ANTIBODY
IgM Non Non Rapid
Antibody Reaktif Reaktif
IgM Non Non Rapid
Antibody Reaktif Reaktif
Eosinofil 2,2 0-3 Flowcytometri %
 Basofil 0,3 0-1 Flowcytometri %

2. Pemeriksaan diagnostik
- Rontgen thorax
- USG Abdomen
- GDS
- BNO

3. Terapi
Nama Obat Dosis Fungsi
Infus RL 20 tpm Menggantikan cairan tubuh
yang hilang
Injeksi omeprazole 2x1 Meringankan gejala sakit maag
dan heartburn yang
dditimbulkan oleh penyakit
asam lambung atau tukak
lambung
Injeksi ketorolac 2x1 Mengatasi nyeri sedang hingga
nyeri berat untuk sementara
Injeksi pycin 3x1 Pycin adalah antibiotic
kombinasi yang diproduksi
oleh bernofam dalam bentuk
sediaan serbuk injeksi. Pycyn
digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri yang rentan
Injeksi novorapid /4 jam Novorapidd mengandung
insulin, digunakan untuk
mengurangi tingkat gula darah
tinggi pada orang dewasa,
remaja dan anak-anak berusia
10 tahun ke atas dengan
diabetes mellitus ( kencing
manis )
Injeksi Asam tranex 3x1 Menghentikan perdarahan
pada beberapa kondisi, seperti
mimisan yang tidak kunjung
berhenti, menorrhagia, cedera,
prosedur cabut gigi, atau
perdarahan pascaoperasi
Injeksi antrain 2x1 Mengandung natrium
metamizole. Untuk
meringankan rasa sakit, seperti
sakit gigi,, sakit kepala, nyeri
sendi, nyeri otot, disminore,
nyeri kolik dan lain-lain
Oral L-bio 1x1 Digunakan untuk melindungi
sistem pencernaan dan
memperbaiki fungsi normal
saluran pencernaan ketika
mengalami kondisi diare,
konstipasi dan penggunaan
antibiotika jangka panjang
pada bayi, anak-anak ataupun
dewasa
Oral zinc 1x1 Digunakan untuk mengobati
berbagai masalah kesehatan
yang berkaitan dengan kondisi
kekurangan zinc ( seng ) di
dalam tubuh
Oral sucralfat syr 3x1 Mengatasi tukak lambung,
ulkus duodenum, atau gastritis
kronis
Oral N-diatab 2 tab/diare Mengatasi gejala diare dan
mengurangi frekuensi buang
air besar
Oral actrapid 7 u, IV Digunakan untuk mengobati
 penyakit kencing manis atau
diabetes mellitus yang
membutuhkan insulin,
pengobatan akut, termasuk
stress hiperglikemik ( kadar
gula darah lebih tinggi dari
normal )

ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan

1 Senin, 26 Juli DS : Kolik Abdomen Nyeri Akut

2021 -Pasien mengatakan nyeri ( D.0077 )
padabagian perut Peningkatan
DO : tekanan
-Pasien tampak gelisah intraluminal
-Pasien tampak meringis Distensi berisi
menahan nyeri gas, cairan dan
-Pasien tampak memegang elektrolit
bagian yang nyeri
P = Respon iritasi, nyeri muncul Gangguan
saat digerakkan vaskuler
Q = Tajam
R = Bagian lumbar kiri
S = Skala 7 Statis vena
T = Hilang timbul
Edema dinding
usus

Peningkatan
distensi dinding
usus

Peningkatan
tekanan intra
abdomen

Nyeri Akut
2 Selasa, 27 Juli DS : Kolik Abdomen Diare
2021 -Pasien mengatakan diare sejak ( D.0020 )
3 hari yang lalu Peningkatan
-Pasien mengatakan nyeri perut tekanan
DO : intraluminal
-Feses berwarna hitam Distensi berisi
-Konsistensi lembek gas, cairan dan
-Pasien tampak pucat elektrolit

Gangguan
vaskuler

Statis vena

Edema dinding
usus

Translokasi
bakteri ke
pembuluh darah

Produksi toksin
bakteri

Feces bercampur
darah

BAB hitam

Diare

3 Rabu, 28 Juli DS : Kolik Abddomen Intoleransi

2021 -Pasien mengatakan nyeri saat Aktivitas
bergerak Peningkatan ( D.0056 )
DO : tekanan intra
-Aktivitas pasien pasien tampak abdomen
dibantu oleh keluarga
-Pasien tampak terbaring lemah Nyeri Akut
di tempat tidur Kesulitan
TD : 110/70 mmHg beraktivitas
 N : 92 x/menit Aktivitas dibantu
S : 36℃ keluarga
Rr : 21 x/menit
Intoleransi
Aktivitas

4 Kamis, 29 Juli DS : Kolik Abddomen Gangguan Pola

2021 -Pasien mengatakan susah tidur Tidur
-Pasien mengatakan sering Peningkatan ( D.0055 )
terbangun karena nyeri perut tekanan intra
muncul abdomen
-Pasien mengatakan tidak puas
tidur Nyeri Akut
DO : Gelisah
-Pasien tampak terjaga menahan
rasa nyeri yang muncul Kurang tidur

Gangguan Pola
Tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. D.0077 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. D.0020 Diare berhubungan dengan kolik abdomen

3. D.0056 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilitas

4. D.0055 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan nyeri/kolik

RENCANA KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1 D.0077 Nyeri Akut L.08066 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri

 Definisi :
Setelah diberikan tindakan Observasi :
Pengalaman keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi lokasi,
sensorik atau
maka kriteria hasil yang karakteristik, durasi,
emosional yang
diharapkan adalah : frekuensi, kualitas,
berkaitan dengan - Keluhan nyeri dari skala 1 intensitas nyeri
kerusakan jaringan meningkat ke skala 4 - Identifikasi skala nyeri
actual atau cukup menurun - Identifikasi factor yang
fungsional, dengan - Meringis dari skala 1 memperberat dan
onset mendadak meningkat ke skala 4 memperingan nyeri
atau lambat dan cukup menurun - Identifikasi pengaruh
berintesitas ringan - Sikap protektif dari skala nyeri pada kualitas hidup
hingga berat yang 1 meningkat ke skala 4 - Monitor keberhasilan
berlangsung kurang cukup menurun terapi komplementer yang
dari 3 bulan - Gelisah dari skala 1 sudah diberikan
meningkat ke skala 4 Terapeutik :
cukup menurun - Berikan teknik
- Kesulitan tidur dari skala nonfarmakologis untuk
1 meningkat ke skala 4 mengurangi rasa nyeri
cukup menurun - Control lingkungan yang
- Frekuensi nadi dari skala memperberat rasa nyeri
2 cukup memburuk ke - Fasilitasi istirahat dan
skala 4 cukup membaik tidur
- Tekanan darah dari skala Edukasi :
2 cukup memburuk ke - Jelaskan penyebab,
skala 4 cukup membaik periode, dan pemicu nyeri
- Nafsu makan dari skala 2 - Jelaskan strategi
cukup memburuk ke skala meredakan nyeri
4 cukup membaik - Anjurkan memonitor
- Pola tidur dari skala 2 nyeri secara mandiri
cukup memburuk ke skala - Anjurkan menggunakan
4 cukup membaik analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2 D.0020 Diare L.04033 Eliminasi Fekal I.03101 Manajemen Diare
Definisi : Setelah diberikan tindakan Observasi :
Pengeluaran feses keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi penyebab
 yang sering, lunak maka kriteria hasil yang diare
dan tidak berbentuk diharapkan adalah : - Monitor warna, volume,
- Kontrol pengeluaran feses frekuensi, dan konsistensi
dari skala 2 cukup tinja
menurun ke skala 4 cukup - Monitor tanda dan gejala
meningkat hipovolemia
- Distensi abdomen dari - Monitor jumlah
skala 1 meningkat ke pengeluaran diare
skala 4 cukup menurun Terapeutik :
- Nyeri abdomen dari skala - Berikan asupan cairan
1 meningkat ke skala 4 oral
cukup menurun - Pasang jalur intravena
- Kram abdomen dari skala - Berikan cairan intravena
1 meningkat ke skala 4 - Ambil sampel darah untuk
cukup menurun pemeriksaan darah
lengkap & elektrolit
- Konsistensi feses dari
- Ambil sampel feses untuk
skala 2 cukup memburuk
kultur
ke skala 4 cukup membaik Edukasi :
- Frekuensi defekasi dari - Anjurkan makanan porsi
skala 2 cukup memburuk kecildan sering secara
ke skala 4 cukup membaik bertahap
- Peristaltic usus dari skala Anjurkan menghindari
2 cukup memburuk ke makanan berbentuk gas,
skala 4 cukup membaik pedas, dan mengandung
laktosa
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas
- Kolaborasi pemberian
obat
antispasmodic/spasmolitik
3 D.0056 Intoleransi L.05046 Tingkat keletihan I.08238 Manajemen Nyeri
Aktivitas Setelah diberikan tindakan Observasi :
Definisi : keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi lokasi,
Ketidakcukupan maka kriteria hasil yang karakteristik, durasi,
energy untuk diharapkan adalah : frekuensi, kualitas,
melakukan aktivitas - Verbalisasi kepulihan intensitas nyeri
sehari-hari energy dari skala 1 - Identifikasi skala nyeri
menurun ke skala 3 - Identifikasi factor yang
sedang memperberat dan
 - Tenaga dari skala 1 memperingan nyeri
menurun ke skala 3 - Identifikasi pengaruh
sedang nyeri pada kualitas hidup
- Kemapuan melakukan - Monitor keberhasilan
aktivitas rutin dari skala 1 terapi komplementer yang
menurun ke skala 3 sudah diberikan
sedang Terapeutik :
- Verbalisasi lelah dari - Berikan teknik
skala 1 meningkat ke nonfarmakologis untuk
skala 4 cukup menurun mengurangi rasa nyeri
- Lesu dari skala 1 - Control lingkungan yang
meningkat ke skala 4 memperberat rasa nyeri
cukup menurun - Fasilitasi istirahat dan
- Selera makan dari skala 2 tidur
cukup membruruk ke Edukasi :
skala 4 cukup membaik - Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik

4 D.0055 Gangguan L.05045 Pola Tidur I.05174 Dukungan Tidur

Pola Tidur Setelah diberikan tindakan Observasi :
Definisi : Gangguan keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi pola aktivitas
kualitas dan maka kriteria hasil yang dan tidur
kuantitas waktu diharapkan adalah : - Identifikasi factor
tidur akibat factor - Keluhan sulit tidur dari pengganggu tidur
Terapeutik :
eksternal skala 1 menurun ke skala
- Modifikasi lingkungan
4 cukup meningkat - Fasilitasi menghilangkan
- Keluhan sering terjaga stress sebelum tidur
dari skala 1 menurun ke - Lakukan prosedur untuk
skala 4 cukup meningkat meningkatkan
- Keluhan tidak puas tidur kenyamanan
dari skala 1 menurun ke Edukasi :
skala 4 cukup meningkat - Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Keluhan pola tidur
- Anjurkan penggunaan
berubah dari skala 1 obat tidur yang tidak
menurun ke skala 4 mengandung supresor
cukup meningkat terhadap tidur REM
- Keluhan istirahat tidak - Ajarkan relaksasi otot
cukup dari skala 1 autogenic
menurun ke skala 4
cukup meningkat
- Kemampuan beraktivitas
dari skala 4 cukup
menurun ke skala 1
meningkat